翁撓南 吳文彬 陳文杰 李紹熹 葉金練

摘要： 目的：探討腰池置管持續(xù)引流治療出血性卒中的效果。方法：將50例出血性卒中患者隨機(jī)分成2組，對(duì)照組給予常規(guī)外科治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行腰池置管術(shù)，對(duì)比分析兩組療效。結(jié)果：對(duì)照組治療有效率68%，繼發(fā)腦積水9例（36%），治療組治療有效率96%，繼發(fā)腦積水2例（8%），兩組有效率和并發(fā)癥率均有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論：腰池置管持續(xù)引流治療出血性卒中安全可行、療效可靠、并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

關(guān)鍵詞：出血性卒中； 腰池置管持續(xù)引流

【中圖分類號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0089-01出血性卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，腰池置管持續(xù)引流（lumbar continuous drainage of fluid，LCDF）是出血性卒中治療中項(xiàng)較為成熟的臨床技術(shù)我科自2010年6月---2013年6月收治出血性卒中患者50例，其中25例在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行腰池置管術(shù)，取得了較好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 本組患者50例，均滿足適應(yīng)癥：出血性卒中，腦室系統(tǒng)與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔相通，頭顱CT上可見(jiàn)基底池為腰大池持續(xù)引流的前提。隨機(jī)分為2組，對(duì)照組25例，男15例，女10例，年齡40—60歲，腦室血腫8例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者7例，開(kāi)顱術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血者6例，開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染2例，開(kāi)顱術(shù)后后切口腦脊液漏1例，開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)增高1例；治療組25例，男17例，女8例，年齡42—58歲，腦室血腫7例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血者9例，開(kāi)顱術(shù)后蛛網(wǎng)膜下腔出血者4例，開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染3例，開(kāi)顱術(shù)后后切口腦脊液漏1例，開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)增高1例。2組病例中性別、年齡、意識(shí)狀態(tài)及手術(shù)例數(shù)無(wú)顯著性差異。

1.2 治療方法： 對(duì)照組給予常規(guī)外科治療，包括降顱壓、止血、腰穿術(shù)、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗癲癇及支持對(duì)癥等治療；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上行腰池置管術(shù)。

（附：圖1：腰池引流管，引流管縫合固定在季肋區(qū)皮膚。圖2：腰池引流管外接一次性顱腦外引流器。圖3：腦室血腫，腰池引流術(shù)前。圖4：腰池引流術(shù)后10天腦室血腫消失。）

1.3 療效觀察： 治療過(guò)程中觀察a、一般臨床癥狀包括生命體征、神志、瞳孔大小等；b、GCS評(píng)分；c、GOS分級(jí)；d、語(yǔ)言功能與運(yùn)動(dòng)分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析： 分別給予成組配對(duì)t檢查和計(jì)數(shù)資料的x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)照組17例療效滿意，有效率68%，繼發(fā)腦積水9例（36%），顱內(nèi)感染治愈時(shí)間平均16天，切口腦脊液漏患者切口愈合時(shí)間為23天，開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)增高1例患者因顱內(nèi)壓控制不理想繼發(fā)腦干損傷最終死亡；治療組24例療效滿意，有效率96%，繼發(fā)腦積水2例（8%），顱內(nèi)感染治愈時(shí)間平均10天，切口腦脊液漏患者切口愈合時(shí)間為10天，無(wú)死亡病例。兩組療效比較，無(wú)論是有效率還是并發(fā)癥率均有顯著性差異（P<0.05）。

3 討論

治療蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室血腫等血性腦脊液患者，血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)可阻塞腦脊液循環(huán)通路，血液堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒絨毛孔，影響腦脊液吸收；血性腦脊液刺激腦膜可引起腦膜炎性反應(yīng)及腦水腫，后期可發(fā)生粘連，甚至可形成腦積水；蛛網(wǎng)膜下腔出血直接刺激，或血細(xì)胞破壞后引起5-羥色胺及內(nèi)皮素等促血管痙攣物質(zhì)釋放，局部腦血管可發(fā)生痙攣甚至可繼發(fā)腦梗死[2]；采用LCDF治療后能更快的清除顱內(nèi)有害物質(zhì)，有效地預(yù)防和減少梗阻性、交通性腦積水發(fā)生的機(jī)會(huì)，大大減少患者遠(yuǎn)期需行V-P分流的機(jī)會(huì)，減少患者手術(shù)的痛苦。

治療出血性卒中術(shù)后顱內(nèi)感染，單用抗生素治療效果欠佳，聯(lián)合使用抗生素易致二重感染，多次反復(fù)腰穿釋放腦脊液操作繁瑣，且給患者帶來(lái)較大痛苦，采用LCDF治療后在同樣使用抗生素的前提下能及時(shí)排除顱內(nèi)的細(xì)菌、毒素及壞死組織等，能在短時(shí)間內(nèi)迅速減輕腦膜刺激癥狀，顯著降低腦脊液中的細(xì)菌濃度，減輕感染，而且還可減少因感染引起的蛛網(wǎng)膜粘連，減少腦膜刺激和癲癇發(fā)作，鞘內(nèi)注射抗生素方便，同時(shí)可以監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓有效控制顱內(nèi)壓，還能隨時(shí)行腦脊液生化常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，針對(duì)性的選用抗生素，避免長(zhǎng)期、盲目使用抗生素而帶來(lái)的副作用。

LCDF并發(fā)癥：①?gòu)埩π詺怙B：主要是由于腦脊液引流速度過(guò)快、流量過(guò)多所致，治療組使用的一次性顱腦外引流器可調(diào)節(jié)腦脊液壓力、可控流速，防止過(guò)度引流。②顱內(nèi)感染：由于置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或者操作不正當(dāng)引起的逆行性感染，本組使用山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的一次性顱腦外引流器，封閉、防逆流的管道設(shè)計(jì)，最大限度的防止感染。③引流管不通暢：主要原因有引流管打折、位置不當(dāng)、導(dǎo)管堵塞等，本組使用山東大正醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的一次性穿刺包，引流管超大管徑，引流通暢，有效降低阻塞率。④神經(jīng)根刺激癥狀：可能與腰大池引流管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。⑤穿刺處腦脊液漏或滲液：由于帶管時(shí)間長(zhǎng)引流管摩擦所致。由于預(yù)防腰大池持續(xù)引流的并發(fā)癥，所以我們?cè)趯?shí)際操作中還應(yīng)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：①嚴(yán)格無(wú)菌操作。②注意病人體位和引流瓶的高度。通過(guò)調(diào)節(jié)引流管或引流瓶位置的高低控制流速和流量。③控制引流量，防止引流速度過(guò)快導(dǎo)致張力性氣顱的發(fā)生。④每天送檢腦脊腋生化及常規(guī)，以調(diào)整治療方案。

總之，腰大池置管引流技術(shù)在出血性卒中疾病治療過(guò)程中，是一種安全、療效可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的治療措施，特別在基層醫(yī)院更加實(shí)用，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Fishman AJ，Hoffman RA，Roland JT Jr.Cerbrospinal fluid drainage in the management of CSF leak follwing acoustic neuroma surgery.Laryngoscope，1996，106（8）：1002-1004.

[2] 劉承基.腦血管外科學(xué).南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000，9-19.

[3] 德張文，章翔，易聲禹，等.重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓、腦灌注壓變化及意義.中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（3）：189.

[4] 盧天喜，陳永群，方機(jī)，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血致呼吸驟停的治療. 中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2002，28（4）：283.

[5] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1988，151-152.