楊明德 黃忠朝

【中圖分類(lèi)號(hào)】R529 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0173-01 我院自2012年1月至12月共完成腹腔鏡下膽囊切除術(shù)260例，術(shù)中有32例出現(xiàn)心律失常，經(jīng)過(guò)積極處理，病人均轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)報(bào)告如下.

1 一般資料

本文包括32例腹腔鏡手術(shù)期間出現(xiàn)心律失常病例，男21例，女11例，年齡25～78歲，平均45歲；體重42～98Kg，平均64 Kg；本組32例心律失常病人術(shù)前檢查有6例合并心電圖異常，包括心肌缺血、左室肥大、ST段改變、心動(dòng)過(guò)緩及右束支傳導(dǎo)阻滯。無(wú)高血壓、冠心病等心肺疾患病例，腎功能、血電解質(zhì)均正常。術(shù)前藥常規(guī)苯巴比妥鈉0.1和阿托品0.5mg，術(shù)前30min肌注。監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、PETCO2、SpO2。改組所有病人均采取全麻符合硬膜外阻滯，全麻誘導(dǎo)用芬太尼2～4μg/kg，異丙酚2～2.5mg/kg，維庫(kù)溴銨0.07～0.1mg/kg，氣管插管后施行機(jī)械控制呼吸；麻醉維持用0.8%～1.5%異氟醚吸入。選取T8～9為穿刺點(diǎn)，旁正中穿刺法，硬膜外腔置管3～5cm，2%利多卡因?qū)嶒?yàn)量4 ml，5分鐘后無(wú)全脊麻征象分次注入2%利多卡因8～12 ml。

2 結(jié)果

該組所有病人手術(shù)經(jīng)過(guò)均順利，無(wú)麻醉及圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥。麻醉后血壓和心率有所下降和減慢，麻黃素或多巴胺升壓有效，很快恢復(fù)至正常范圍，本組32例在腹腔注CO2氣時(shí)出現(xiàn)的心律失常其中心動(dòng)過(guò)緩21例，占65.6%；室性早搏4例；房室分離2列；結(jié)性心律1例。其余11例心率降至40～50bpm，除靜脈注射阿托品0.5～1.0mg外，有2例靜脈注射異丙腎上腺素，同時(shí)解除氣腹后恢復(fù)正常。心率減慢同時(shí)低血壓者，給予麻黃堿10～15mg靜脈注射治療。6例室性早搏給予利多卡因50mg靜脈注射后消失。經(jīng)上述處理后，當(dāng)再次腹腔注CO2氣時(shí)未再出現(xiàn)心律失常。

3 討論

3.1 本組患者當(dāng)腹腔內(nèi)快速注入CO2氣體時(shí)均出現(xiàn)以心動(dòng)過(guò)緩為主的心律失常，提示此類(lèi)心律失常與CO2氣腹有關(guān)。分析其發(fā)生機(jī)制有：①腹腔快速充氣形成腹膜膨脹刺激，腹膜牽張感受器興奮迷走神經(jīng)而引起心律失常，主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩，結(jié)性心律，早搏，房室分離，甚至心臟停搏[1]。本組心動(dòng)過(guò)緩者占心律失常總數(shù)的65.6%；②腹腔內(nèi)壓增加，導(dǎo)致內(nèi)臟血管受壓、下腔靜脈回流受阻，回心血量下降；腹腔內(nèi)持續(xù)高壓促使膈肌上升、胸內(nèi)壓增高，使回心血量進(jìn)一步下降。上述綜合因素導(dǎo)致心排量下降，從而出現(xiàn)心律失常；③全身麻醉藥對(duì)心血管的抑制作用，促使血壓降低和心率減慢；芬太尼對(duì)延髓迷走神經(jīng)核的興奮促使心率減慢[2]。椎管內(nèi)麻醉的交感神經(jīng)阻滯，引起血管擴(kuò)張，血壓下降；以上這些麻醉因素是CO2氣腹導(dǎo)致心律失常的基礎(chǔ)，腹腔充入CO2氣是心律失常的誘發(fā)因素。

3.2 我們認(rèn)為在該類(lèi)手術(shù)中應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)，①術(shù)前藥應(yīng)常規(guī)使用抗膽堿藥，以防在高迷走神經(jīng)張力情況下因麻醉、氣腹、手術(shù)牽拉等刺激誘發(fā)的膽心綜合癥。②人工氣腹增加心臟負(fù)荷，降低心排血量，在麻醉藥的選擇上應(yīng)以對(duì)循環(huán)影響輕及短效藥物為妥[3]，同時(shí)要避免全麻過(guò)深。一旦出現(xiàn)血壓過(guò)低，心率慢于60bpm者應(yīng)使用升壓藥糾正，并同時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生適當(dāng)減慢進(jìn)氣速度或暫停進(jìn)氣，必要時(shí)解除氣腹，待病情平穩(wěn)后再予充氣；③腹腔注入CO2時(shí)宜強(qiáng)調(diào)速度緩慢，使機(jī)體對(duì)腹內(nèi)壓的增高有一個(gè)適應(yīng)代償時(shí)間；氣腹壓應(yīng)維持在9.8～13.5mmHg；氣流量在1.5～2.0L/min為宜，避免氣腹壓過(guò)高，一般不超過(guò)2kPa[4]。筆者認(rèn)為，腹腔鏡下膽囊手術(shù)CO2氣腹引起心律失常的原因，主要與腹內(nèi)壓增高、回心血量減少和迷走神經(jīng)興奮有關(guān)，而麻醉因素可能是觸發(fā)因素。因此需強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密觀察和及時(shí)治療，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟并發(fā)癥，以提高手術(shù)安全性。

參考文獻(xiàn)

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[3] 劉俊杰，趙俊，主編. 現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社 1999，799.

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