霞米西努爾.坎加洪

【中圖分類號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0181-01產(chǎn)后出血是指產(chǎn)婦在胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml。產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦分娩期的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。輕者可能引起貧血或繼發(fā)產(chǎn)后感染，重則導(dǎo)致產(chǎn)后出血性休克甚至危及產(chǎn)婦生命，即使獲得救治后也有可能帶來一些后遺癥，如繼發(fā)性垂體前葉功能減退，所以產(chǎn)后大出血的治療必須引起高度重視。做好產(chǎn)后出血的防治工作對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率具有重要意義。本人對(duì)我院2010年1月至2013年12月住院分娩足月產(chǎn)婦1958病例分析，探討臨床上產(chǎn)后出血的防治措施?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組資料1958例，年齡18-42歲，產(chǎn)后出血32例，初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦3例。占分娩總數(shù)的1.63%。出血時(shí)間：產(chǎn)后2h內(nèi)30例，占93.75%，2h后2例，占6.25%。產(chǎn)后出血32例中剖宮產(chǎn)術(shù)8例，陰道助產(chǎn)18例，自然陰道分娩6例。

1.2 產(chǎn)后出血量計(jì)算方法：胎兒娩出后，在產(chǎn)婦臀部放置消毒盤收集產(chǎn)道出血并計(jì)量。在分娩過程中用紗布浸血計(jì)算法估計(jì)出血量，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量為吸凈羊水后更換負(fù)壓瓶計(jì)量?？偝鲅繛楫a(chǎn)后2h內(nèi)的出血量。

2 結(jié)果

產(chǎn)后出血量：產(chǎn)后2h內(nèi)的出血量大于500ml。出血原因：子宮收縮乏力20例（占62.5%），軟產(chǎn)道損傷6例（占18.75%），其中宮頸裂傷1例，陰道壁損傷3例，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口撕裂2例，胎盤因素6例（占18.75%），其中前置胎盤2例，胎盤粘連4例。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血的預(yù)防：產(chǎn)后出血要做到產(chǎn)前預(yù)防，并做好孕前及孕期保健。對(duì)合并凝血功能障礙、重癥肝炎等不宜繼續(xù)妊娠的婦女，應(yīng)盡早終止妊娠，并積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥。對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦，如多孕、多產(chǎn)、多次宮腔手術(shù)者，羊水過多、妊娠期高血壓疾病、子宮發(fā)育不良、有子宮肌瘤剔除史者、妊娠合并糖尿病、血液病等提前收入院。對(duì)胎盤早剝、死胎、宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)者應(yīng)及時(shí)處理。同時(shí)正確處理好三個(gè)產(chǎn)程。第一產(chǎn)程，密切觀察產(chǎn)婦情況，保證產(chǎn)婦休息防止產(chǎn)程延長(zhǎng)。重視第二產(chǎn)程處理，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，掌握會(huì)陰切開的適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)，防止軟產(chǎn)道損傷。產(chǎn)后出血和產(chǎn)科急癥，多發(fā)生在第三產(chǎn)程及產(chǎn)后2h內(nèi)。故產(chǎn)婦分娩后，應(yīng)留在產(chǎn)房，觀察2h，方可轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)觀察。產(chǎn)后出血的預(yù)防應(yīng)從既往病史、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)程觀察和處理中著手，加強(qiáng)對(duì)育齡婦女的宣教，強(qiáng)調(diào)育齡婦女必須落實(shí)避孕措施，減少意外妊娠而造成的不必要的流產(chǎn)、引產(chǎn)。加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，預(yù)防和治療感染，糾正貧血，治療孕婦急、慢性疾病，積極防治妊高征及其他各種妊娠并存疾病，認(rèn)真尋找可能引起產(chǎn)后出血的各種高危因素，做到有備無患。

3.2 分娩方式的選擇：陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)可增加產(chǎn)后失血量。本組資料中剖宮產(chǎn)及手術(shù)助產(chǎn)與自然分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率具有顯著差異，陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)都損傷了軟產(chǎn)道，及延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了產(chǎn)后出血量。本組產(chǎn)后出血32例中因子宮收縮乏力，軟產(chǎn)道損傷致產(chǎn)后出血26例占出血總數(shù)的81.25%。子宮收縮乏力的20例中，剖宮產(chǎn)術(shù)引起的產(chǎn)后出血8例，占40%。軟產(chǎn)道損傷的6例中，陰道助產(chǎn)（胎吸、產(chǎn)鉗），引起產(chǎn)后出血5例。故應(yīng)重視剖宮產(chǎn)術(shù)和陰道助產(chǎn)的問題，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，盡量自然分娩。其次要提高手術(shù)質(zhì)量，減少術(shù)中出血。預(yù)防胎盤粘連，早期發(fā)現(xiàn)。多次人工流產(chǎn)手術(shù)、經(jīng)產(chǎn)婦、孕期出血和使用保胎劑，是引起胎盤粘連的危險(xiǎn)因素。對(duì)有上述因素的產(chǎn)婦，應(yīng)密切觀察第三產(chǎn)程，及早發(fā)現(xiàn)和診斷胎盤粘連，及時(shí)處理，可有效避免出血過多。對(duì)出血量多急可疑為子宮切口裂開者可開腹探查。若患者無子女或仍有生育要求，術(shù)中見組織壞死不大，炎性反應(yīng)不重可行清創(chuàng)縫合或結(jié)扎子宮動(dòng)脈。有條件的可行髂內(nèi)動(dòng)脈造影栓塞進(jìn)而保留子宮，否則需切除子宮。術(shù)后給予足夠量的廣譜抗生素預(yù)防感染并糾正貧血。

3.3 宮縮乏力：宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的最主要原因，本組顯示產(chǎn)后出血的各種原因中宮縮乏力占首位，占55.93%。可能與孕婦精神過度緊張，恐懼分娩，臨產(chǎn)后休息不好，進(jìn)食少，過早自行用腹壓致使身體過度疲倦，產(chǎn)程延長(zhǎng)或臨產(chǎn)時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑過多或剖宮產(chǎn)麻醉過深以及妊高征患者過度應(yīng)用解痙、鎮(zhèn)靜劑使子宮收縮受到抑制或由于合并子宮肌瘤、疤痕子宮、子宮過度膨脹如巨大兒、雙胎、羊 水過多等導(dǎo)致子宮肌纖維過度伸展，子宮肌纖維收縮乏力等因素有關(guān)，這些因素的單一或綜合影響致使產(chǎn)后出血率明顯升高。本組資料表明76.27%的產(chǎn)婦有妊娠并發(fā)癥。所以產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)于易導(dǎo)致宮縮乏力的各種因素要提高警惕，以便及時(shí)預(yù)防，做好搶救準(zhǔn)備。產(chǎn)程中應(yīng)注意保護(hù)產(chǎn)力，以恢復(fù)子宮收縮及縮復(fù)功能，這是防止產(chǎn)后出血的關(guān)鍵措施。

3.4 產(chǎn)后出血的處理：臨床上對(duì)產(chǎn)后出血的處理方法是早發(fā)現(xiàn)早診斷。以往對(duì)產(chǎn)后出血的診斷是胎兒娩出后24h內(nèi)的失血量，但臨床上往往來不及觀察24h，就需對(duì)產(chǎn)后出血做出診斷，并采取積極有效的處理措施。近年研究結(jié)果表明，產(chǎn)后2h總失血量可較好的反映失血情況，又能較早提供信息。本組病例中發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)的30例，占93.75%。故認(rèn)為產(chǎn)后2h內(nèi)，嚴(yán)密和及時(shí)針對(duì)各種癥狀處理，是避免產(chǎn)后出血的重要環(huán)節(jié)。產(chǎn)后出血的治療包括子宮腔紗布填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除，其中紗布填塞最為古老，對(duì)部分患者有快速止血效果，子宮切除是治療產(chǎn)后出血較有效的方法，但它的最大缺陷就是生育能力的喪失，會(huì)給患者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)；由于妊娠子宮的血流大部分來自于子宮動(dòng)脈，因此也可以通過對(duì)子宮動(dòng)脈上行支的結(jié)扎來達(dá)到止血的目的。 因絕大多數(shù)產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，故產(chǎn)后2h應(yīng)在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察其出血量，有兩種情況容易被忽視，即持續(xù)小量出血的未予重視，待發(fā)現(xiàn)時(shí)已為不可逆休克；亦有出血積于宮腔內(nèi)，外出血不明顯而忽略。因此，產(chǎn)后要注意子宮收縮及陰道流血情況。我院的做法是：產(chǎn)后2h內(nèi)，每隔15～20min按壓宮底一次，并觀察陰道流血情況；產(chǎn)后2～24h每隔2h按壓宮底一次，并觀察陰道流血情況。如發(fā)現(xiàn)宮縮乏力，應(yīng)盡快按壓宮底排出宮內(nèi)積血，及時(shí)使用宮縮劑加強(qiáng)宮縮，并根據(jù)出血量及時(shí)補(bǔ)充血容量，以防延誤治療。注意觀察產(chǎn)婦脈搏、血壓、呼吸及一般情況。準(zhǔn)確記錄出血及尿量，給予保溫、輸氧。并根據(jù)病情合理使用抗生素。