陳立 麥慶春 余偉吉

摘要：

目的：對比觀察股四頭肌鍛煉改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選擇90例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，采用隨機數(shù)字方法分為3組，每組各30例。治療組1：股四頭肌鍛煉+中醫(yī)推拿手法+中藥袋熱敷；治療組2：中醫(yī)推拿手法+中藥袋熱敷；對照組：口服塞來昔布膠囊 200mg 每天一次，治療兩周。3組均治療2周，隨訪6個月。分別于治療前、治療結(jié)束、治療6個月后對患者分別行WOMAC問卷調(diào)查表評分、影像學檢查及膝關(guān)節(jié)股四頭肌力測定進行療效評估。結(jié)果：3組臨床痊愈率及有效率比較：在總體臨床療效上，治療組1、治療組2療效均優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC評分結(jié)果比較： 3組治療前后自身組內(nèi)比較均有明顯差異（P<0.05），治療組1、治療組2在疼痛、關(guān)節(jié)功能方面改善均優(yōu)于對照組（P<0.05）；3組痊愈病例復發(fā)率比較： 3組痊愈病例經(jīng)半年隨訪后比較，治療組1的復發(fā)率明顯低于治療組2、對照組（P<0.05），而治療組2與對照組相當（P>0.05），治療組1在防止病情復發(fā)上有明顯優(yōu)勢。結(jié)論：股四頭肌鍛煉改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取得明顯效果，且遠期療效持久，減少患者的復發(fā)率。

關(guān)鍵詞：股四頭肌鍛煉；手法推拿；中藥袋熱敷；膝骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；臨床療效

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0125-02

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變?yōu)橹饕±硖卣鞯穆赃M行性骨關(guān)節(jié)疾病，是中老年人最為常見的關(guān)節(jié)疾病，也是骨性關(guān)節(jié)炎常見類型之一，被世界衛(wèi)生組織定義為“第一致殘疾病”，因其極大地影響老年人的生活質(zhì)量，嚴重者致殘致障，也被稱為“不死的癌癥”。骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病與性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、職業(yè)等因素相關(guān)，其中年齡危險度最高，其發(fā)病率隨年齡增高而增高，40歲以下人群的發(fā)病率約為5%，60歲～75歲人群的發(fā)病率高于50%，75歲以上人群發(fā)病率高達80%，近年來發(fā)病年齡有提前的趨勢。我科從2012年7月—2013年12月對比觀察股四頭肌鍛煉改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準： 參照1995年美國風濕學會（ACR）推薦的膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標準^[1]：①近1個月大多數(shù)時間有膝痛；②有骨摩擦音或關(guān)節(jié)活動響聲；③晨僵≤30分鐘；④年齡≥38歲；⑤有膝關(guān)節(jié)骨性膨大。最少存在①+②+③+④或①+②+⑤或①+④+⑤者可診斷膝關(guān)節(jié)OA。臨床加影像學標準：①近1個月大多數(shù)時間有膝痛；②X線關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成；③OA性滑液（透明、粘性、WBC<2000/ml）；④晨僵≤30分鐘；⑤年齡≥40歲；⑥關(guān)節(jié)活動時有骨摩擦音。最少存在：①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥者，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。

根據(jù)Kellgren和Lawrence放射學診斷標準進行分期：0級：正常；Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級：有明顯骨贅，骨關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變；Ⅳ級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

1.2 納入標準： ①年齡在40-70歲之間；②符合西醫(yī)診斷標準；③符合放射學分級標準：Ⅰ級或Ⅱ級或Ⅲ級；④30天以上未接受非甾體類抗炎藥物、COX-2特異性抑制劑及激素治療者。

1.3 排除標準： ①不符合診斷標準和納入標準者；②年齡在40歲以下，70以上者；③過敏體質(zhì)者；④不能配合按規(guī)定用藥，無法判定療效和安全性者；⑤伴有風濕性關(guān)節(jié)炎、痛風、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病者；⑥伴有創(chuàng)傷性、絨毛結(jié)節(jié)色素沉著性等以膝關(guān)節(jié)滑膜為主要病變者；⑦妊娠或哺乳期；⑧合并心腦血管、肝腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及精神病患者；⑨依從性差，未能完成規(guī)定治療療程者。

1.4 一般資料： 病例來自于2012年7月—2013年12月我院骨科住院或門診的KOA患者90例，根據(jù)隨機數(shù)字表分為治療組1、治療組2、對照組。治療組1：30例，男10例，女20例，年齡41～68歲，平均58.68歲，病程7個月～20年，平均6.04年；治療組2：30例，男8例，女22例，年齡43～67歲，平均56.38歲，病程5個月～17年，平均5.64年；對照組：30例，男9例，女21例，年齡40～65歲，平均55.80歲，病程3個月～18年，平均5.40年。3組資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 治療方法：治療組1：股四頭肌鍛煉+中醫(yī)推拿手法+中藥袋熱敷；治療組2：中醫(yī)推拿手法+中藥袋熱敷；對照組：口服塞來昔布膠囊 200mg 每天一次，治療兩周。

具體操作方法如下：（1）中藥袋熱敷：方藥：威靈仙30g、桑寄生30g、獨活30g、桂枝30g、制草烏20g、制川烏20g、花椒20g、姜黃30g、當歸30g、赤芍30g、紅花30g、透骨草30g。應用方法：將上述藥物裝入紗布袋，扎緊袋口，隔水蒸熱30分鐘，熱敷于膝部，直到藥袋冷卻。每次治療30min，每日2次，連續(xù)治療2周。

（2）手法推拿：①滾揉松筋：在腘窩內(nèi)、大小腿之間、膝關(guān)節(jié)上下左右滾揉約5分鐘；②點揉穴位及痛處：患者仰臥位，術(shù)者站在其患側(cè)，用拇指分別持續(xù)點揉血海、陰陵泉、內(nèi)外膝眼、梁丘、陽陵泉，以產(chǎn)生酸脹感為度，約3分鐘；③環(huán)揉膝關(guān)節(jié)：囑患者屈曲膝關(guān)節(jié)約成60°，術(shù)者雙手十字交叉，雙掌分別置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，在用力按壓的同時，環(huán)旋揉動膝關(guān)節(jié)約2分鐘，力度以患者覺舒適為宜；④屈曲膝關(guān)節(jié)：一手扶于患者大腿下段后側(cè)，另一手扶患者的足跟部，屈曲患者的膝關(guān)節(jié)，速度不宜過快，以患者能夠耐受為度，約2分鐘。3天1次，治療兩周。

（3）股四頭肌鍛煉：囑患者坐于床邊，用左（右）手按住髕骨上緣股四頭肌處，緩慢抬起左（右）小腿，當膝關(guān)節(jié)完全伸直時，固定于伸直位10秒，再緩慢放下小腿，反復操作，約10分鐘一次。每日2次，連續(xù)治療2周。

3組均治療2周，隨訪6個月。分別于治療前、治療結(jié)束、治療6個月后對患者分別行WOMAC問卷調(diào)查表評分、影像學檢查及膝關(guān)節(jié)股四頭肌力測定進行療效評估。

2.2觀察指標：采用WOMAC（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index）問卷調(diào)查表評分，觀察患者在日常生活功能方面的改善情況進行膝關(guān)節(jié)功能評定。內(nèi)容共有3部分24項，滿分為96分：包括疼痛（20分）、關(guān)節(jié)僵硬（8分）、關(guān)節(jié)功能（68分）等。

2.3 療效判定標準：采用尼莫地平法^[2]及國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》^[3]，計算改善率[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分x100%]作為判定依據(jù)。按臨床基本治愈、顯效、有效、無效四級評定。臨床痊愈：膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛完全消失，膝關(guān)節(jié)功能完全恢復正常，改善率≥80%；顯效：疼痛明顯改善，腫脹基本消失，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，重體力勞動及上下樓梯時仍感輕微疼痛，50%≤改善率<80%；好轉(zhuǎn)：癥狀及體征較治療前有輕度改善，25%≤改善率<50%：無效：癥狀及體征無改善，改善率<25%。

2.4 統(tǒng)計學方法：所有臨床資料數(shù)據(jù)由SPSS16.0建立編輯與統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（X±s）表示，先進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，滿足正態(tài)性及方差齊性時，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，不滿足正態(tài)性或方差齊性時，則采用非參數(shù)檢驗；組內(nèi)療程間比較采用方差分析；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有顯著性意義。

3 結(jié)果

3.1 三組患者臨床療效比較 見表1

4 討論

本病當屬之于傳統(tǒng)醫(yī)學“痹證”范疇。與痹證中的“鶴膝風”、“歷節(jié)病”、“骨痹”、“筋痹”相類似。其病因病機為本虛標實，肝腎不足，氣血虧虛是本病發(fā)生的根本原因。^[4]加上外傷，長期勞損及風寒侵襲，凝滯血脈，痰濕蘊阻關(guān)節(jié)所致?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”；《景岳全書》云：“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”，均提到肝腎不足及感受寒濕為其主要病因。前人經(jīng)過長期探索認為OA與“虛”、“邪”、“瘀”密切相關(guān)。治療本病，關(guān)鍵在于散寒除濕、補益肝腎。治療應以溫經(jīng)通絡(luò)，活血止痛，祛風除濕為主，有利于盡快改善患者疼痛癥狀。

近20年來，生物力學研究的進展，骨性關(guān)節(jié)炎的概念也重新定義：骨性關(guān)節(jié)炎是機械力學和生物學事件的共同作用下所導致的關(guān)節(jié)軟骨細胞、細胞外基質(zhì)及軟骨下骨的降解和合成作用之間不平衡的結(jié)果。這一概念表明，膝骨性關(guān)節(jié)炎的許多問題與力學密切相關(guān)，說明膝關(guān)節(jié)的平衡與膝骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)系密切。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人的癥狀常反復發(fā)作?，F(xiàn)代力學的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)對膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的外源性平衡研究未得到足夠的重視是引起復發(fā)的重要原因，股四頭肌在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面具有重要作用。骨性關(guān)節(jié)炎患者肌力減弱，負重時關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，加強股四頭肌肌力是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要措施。^[5]膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者中關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮非常常見，尤以股四頭肌無力為甚，一般認為患者為了減輕關(guān)節(jié)疼痛而不使用疼痛的肢體所導致的廢用性肌萎縮。當關(guān)節(jié)周圍肌肉進行收縮活動時，關(guān)節(jié)疼痛的刺激經(jīng)周圍神經(jīng)傳導到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，反射性地限制了患者關(guān)節(jié)周圍肌肉最大限度的自主性收縮。股四頭肌在維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面具有重要作用。保護關(guān)節(jié)軟骨免受應力不均的機制主要來自于維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和保證肌肉收縮。^[6]通過鍛煉增加關(guān)節(jié)周圍軟組織的力量，恢復下肢的力學平衡，改善膝關(guān)節(jié)的異常應力，增強膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的外源性平衡。

傳統(tǒng)中醫(yī)推拿手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎歷來是中醫(yī)的特色，結(jié)合現(xiàn)代的膝關(guān)節(jié)生物力學研究，現(xiàn)日趨于成熟與完善，是同行業(yè)證明行之有效的治療方法，現(xiàn)代醫(yī)學認為，推拿可以升高局部組織溫度，改善局部血液循環(huán)，增加肌肉神經(jīng)的營養(yǎng)供給，促進組織的新陳代謝及修復，緩解肌肉痙攣，促進無菌性炎癥和水腫的吸收。其機理主要是改善和重建膝關(guān)節(jié)的內(nèi)在力學平衡，恢復膝關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)，從而達到治療的目的。經(jīng)過長期的臨床觀察，膝關(guān)節(jié)推拿手法治療后，病人的癥狀可以明顯緩解，但不能維持，常反復發(fā)作。

中藥袋熱敷治療是一種綜合藥力和熱力作用的非藥物療法。中藥袋熱敷法方中威靈仙30g、桑寄生30g、獨活30g、桂枝30g、制草烏20g、制川烏20g、花椒20g、姜黃30g、當歸30g、赤芍30g、紅花30g、透骨草30g，溫經(jīng)通絡(luò)、活血散瘀、散寒止痛。同時，藥袋外敷產(chǎn)生的熱效應可使局部毛細血管擴張，加速血液循環(huán)，增加局部血流灌注，溫通靜脈瘀滯，改善微循環(huán)，加速新陳代謝，清除瘀積的酸性分泌物，增加局部組織氧離子和營養(yǎng)成分的供給，恢復正常的關(guān)節(jié)液，提高免疫力；還可以促使炎癥和瘀血吸收消散腫脹消退，阻止或減緩骨贅生成，增加局部組織的滲透性，使藥物有效成份能夠滲透到關(guān)節(jié)組織內(nèi)，達到疏通經(jīng)脈，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的作用。^[7]

通過本研究發(fā)現(xiàn)，股四頭肌鍛煉改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性治療膝骨性關(guān)節(jié)炎取得明顯效果，且遠期療效持久，減少患者的復發(fā)率。股四頭肌鍛煉、中藥袋外敷治療能夠緩解和改善局部肌肉的勞損狀態(tài)，松解局部組織的粘連，解除肌肉痙攣，恢復周圍肌肉的生理功能，從而維持膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力，維持了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。推拿手法、中藥袋熱敷治療的靜力平衡恢復和股四頭肌鍛煉的動力平衡恢復共同作用，能夠解決膝關(guān)節(jié)生物力學的平衡，是未來治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的一大方向。其機理及治療方案合理優(yōu)化選用有待更進一步研究，以提高KOA的臨床治愈率，并達到縮短療程、提高療效的目的。

參考文獻

[1] 孫瑛.實用關(guān)節(jié)炎診斷治療學.第l版.北京大學醫(yī)學出版社，2002：319—335.

[2] 施桂英.關(guān)節(jié)炎概要[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000.227—348.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].南京：南京大學出版社，1994：197～198.

[4] 陳志群.針藥并用治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎50例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報，2012，16（12）：72-73

[5] 周殿閣，谷國良，閔志松，等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的肌力分析[J].中華骨科雜志，2001，21（3）：189.

[6] 王正祥.局部封閉聯(lián)合股四頭肌鍛煉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎.中國中醫(yī)藥咨訊.2010，2（lO）：200-201

[7] 吳軍君，金遠林，王海燕. 中醫(yī)外治法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J].光明中醫(yī)，2007，22（8）：56—58.