李斌

摘要：

目的：對當前護理文書書寫中潛在的醫(yī)療糾紛問題以及原因進行探討分析。方法：在本院相關臨床科室當中隨機抽取2000份出院病歷，并依據(jù)我國醫(yī)療單位所制定的《病歷書書寫規(guī)范》對所選取的2000份出院病歷的書寫質量進行評價。結果：在所抽查的2000份出院病歷中，有176份病歷具有書寫缺陷，書寫不合格率達到8.80%，其中共有24份醫(yī)囑單存在書寫缺陷，132份體溫單存有書寫缺陷、20份護理記錄單存有書寫缺陷。結論：書寫質量高的護理文書能夠有效降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生幾率。

關鍵詞：護理文書；書寫缺陷；醫(yī)療糾紛

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0168-02

護理文書是指醫(yī)務人員通過將體格檢查、 問診、 診斷、輔助檢查以及護理等檢查、治療手段所獲取到的患者癥狀信息、治療信息進行整理歸納，并記錄于病理書上的一種病癥信息記錄方式，同時護理文書還是護士在工作時患者癥狀信息的客觀記錄以及記錄醫(yī)囑的一種手段，是對醫(yī)療行業(yè)進行質量控制、科研教育以及效益評估的一項關鍵工作，當發(fā)生醫(yī)患糾紛時，護理文書還是判定醫(yī)療事故責任方的重要證據(jù)與依據(jù)^[1]。

1 資料與方法

1.1 資料來源：

在本院2013年5月至2014年1月期間各臨床科室所書寫的護理文書當中隨機選取2000份，并對其書寫質量進行評估。

1.2 評估方法：

依照我國衛(wèi)生部2004年所制定發(fā)布的《醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》當中與護理文書書寫相關要求對對所選取的2000份護理文書書寫質量進行評估，在護理文書書寫質量評估中，以患者體溫單、臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單以及病?；颊咦o理記錄單作為評估重點。

2 結果

2.1 護理文書中所在的書寫問題

2.1.1 體溫單：

在2000份被檢查的護理文書當中，共有132份體溫單出現(xiàn)書寫問題，其問題主要集中于以下幾點：1.時間?；颊叩娜朐簳r間，醫(yī)護人員未使用24小時制進行記錄；2.基本信息。患者的出院、入院以及轉院等記錄漏寫亦或是患者的體量、血壓以及過敏藥物的信息未填寫或是在轉頁記錄時為未將這些信息進行轉抄。此外，醫(yī)護人員在患者入院治療后，未能依照”入院前三天，每天進行2次體溫測量“的要求進行體溫測量，亦或是對于37.5攝氏度或38.5攝氏度以上的患者未進行及時測量，且在對患者進行物理降溫后，未能進行復測。這些問題都是體溫單在檢查中所暴漏出的書寫問題。

2.1.2 長期醫(yī)囑單與臨時醫(yī)囑單：

在本次評價中，長期醫(yī)囑單以及臨時醫(yī)囑單暴露出以下書寫問題，分別是：

（1）臨時醫(yī)囑單以及長期醫(yī)囑單都有較嚴重的姓名漏簽情況，其原因大多為責任醫(yī)師或護理人員在執(zhí)行醫(yī)囑后，未在醫(yī)囑單上及時簽名，而事后因為記憶遺忘的問題，導致相關人員無法證明醫(yī)囑是否已被執(zhí)行，從而導致在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)囑單無法提供有力的證據(jù)支持^[2]；（2） 醫(yī)護人員在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時，由于臨時醫(yī)囑皮試時間和所用藥物的靜脈滴注時間之間存有一定差距，進而導致醫(yī)護人員在簽署臨時醫(yī)囑單時，其記錄時間多為回溯時間，而非實際靜脈滴注時間，導致實際所用時間與臨時醫(yī)囑上的時間存有一定誤差；（3）有時臨時醫(yī)囑單中有兩種皮試醫(yī)囑，且皮試時間均為同一時間，那么醫(yī)護人員在執(zhí)行時往往會同時對患者進行兩種藥物的皮試測驗，若患者對其中任一藥物或全部藥物均有過敏反應，那么醫(yī)護人員將無法準確判斷患者對哪一藥物產生過敏，從而對接下來的治療產生巨大的影響。

2.1.3 醫(yī)務護理記錄單： 護理單常見的缺陷具體有以下幾點：

2.1.3.1 醫(yī)務護理人員的護理記錄不夠及時、全面，同時還存存在嚴重的漏記與補記情況。當患者的病情出現(xiàn)較大變化亦或需要進行特殊的身體檢查、用藥以及治療時，其相關信息未能做到隨做隨記，而是在交接班時采用回溯記憶的方式記錄信息，使得信息每班次才得以記錄一次，導致記錄信息與實際信息之間存有一定偏差；

2.1.3.2 護理記錄的相關信息缺乏完整性與連續(xù)性，對于患者的動態(tài)病情發(fā)展以及治療過程缺乏相應的記錄。護理病歷與其它病歷的性質存有一定差異，其它種類的病歷大多為醫(yī)務人員對患者某一階段病情發(fā)展與治療信息的整理與記錄，而護理單由于醫(yī)務人員需要交接班的原因，所以其護理單的信息更新較快，往往一張護理單在同一天會有多個護理人員填寫，因此其具有較強的動態(tài)性，一旦某一位護理人員未能完整記錄病患信息，從而使得護理單出現(xiàn)斷層、不連貫，那么下面接班的醫(yī)務人員將無法及時、完整的去了解病人的病情發(fā)展狀況，從而為接下來的護理工作造成阻礙。

2.1.3.3 護理單的記錄缺乏客觀性。部分醫(yī)務人員在填寫護理時，其能如實的將護理信息進行記錄，大部分護理單的記錄內容多為患者近期病情變化以及相關治療信息，與醫(yī)生所記錄的病歷內容存在較大的相似度，而對于其護理的過程、行為等信息卻未進行任何記錄，導致護理單所記錄的內容缺乏實際性與客觀性。

2.1.3.4 缺少對患者所用護理措施與方法的記錄。部分醫(yī)務護理人員只對患者當前出現(xiàn)的癥狀以及醫(yī)囑執(zhí)行情況進行簡單的記錄，而對于所采取的護理措施、過程等信息缺乏相應記錄。

2.1.3.5 護理記錄的字跡存在潦草與隨意涂改的情況。部分護士為了提高護理記錄的書寫速度，導致護理單的字跡非常潦草，從而增大了書寫錯誤率，因此這部分護士為了節(jié)省時間而在原內容的基礎上隨意涂改，使得護理單整體缺乏完整性與整潔性。而一些護士為了內容的完整性與整潔性而讓其他護士代為書寫，甚至于代簽姓名。

3 解決措施

對于此類現(xiàn)象，可以通過加強醫(yī)院管理力度，合理安排護理工作等方式提高醫(yī)院整體護理質量。護理質量與醫(yī)院的管理水平有著直接聯(lián)系，甚至在一定程度上與患者的生命安全有著直接聯(lián)系，所以為了保證患者的生命安全以及提高管理質量，需加強對醫(yī)院護理工作的管理，嚴格落實相關管理制度的實施，尤其是與醫(yī)患糾紛存有聯(lián)系的護理文書，更需加強相關管理，以下為護理文書的相關改進意見：

3.1 加強護理人員的法律觀念：

醫(yī)院需以患者為核心，以護理質量為重心，加強醫(yī)務護理人員相關法律法規(guī)的學習，增強其法制觀念與意識，使其認識到護理文書書寫質量的重要性，從而提高護理文書的書寫質量^[3]。

3.2 加強護士個人素質以及責任心的培養(yǎng)：

通過加強醫(yī)護人員個人素質的培養(yǎng)，從而提高其職業(yè)道德水平，使其具有良好的職業(yè)操守以及責任感，責任感以及職業(yè)操守的培養(yǎng)會使護理人員工作更加仔細，同時能夠與病人及時溝通，最終達到提高護理質量的目的。

3.3 建立完善的護理文書檢查制度：

通過建立完善的護理文書檢查制度，以此提高護理人員的責任感以及約束力，對于護理文書書寫出現(xiàn)錯誤的護士，需依據(jù)制度給與其相應的懲罰，如：第一次犯錯的給予口頭警告；第二次出現(xiàn)的給予通報批評；對于屢犯不止的可視情況給予罰款，甚至解聘處理。從而以制度來約束護理人員的工作，從而提高護理文書的書寫質量。

參考文獻

[1] 吉素清，張社教.護理文書書寫中潛在的醫(yī)療糾紛[J]齊魯護理雜志.2011，7（5）：399-400

[2] 段鳳霞，付新紅，馬會芹.論護理文書書寫中潛在的醫(yī)療糾紛[J]哈爾濱醫(yī)藥.2003，23（5）：23

[3] 張容枝.護理文書書寫中常見問題分析[J]臨床肺科雜志.2012，17（1）：190-191