劉潔杏 陳艷桃 丘雪梅

摘要：

目的：探討椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)（microendoscopic disecectomy，MED）中應(yīng)用等離子髓核消融術(shù)的護(hù)理方法。方法：分析我院40例采用MED下應(yīng)用等離子髓核消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者資料。結(jié)果：末次隨訪按改良Macnab分級(jí)評(píng)定療效優(yōu)良率達(dá)97.5%。結(jié)論：積極的圍術(shù)期護(hù)理有利于患者的康復(fù)。

關(guān)鍵詞：椎間盤鏡； 等離子刀；腰椎間盤突出癥

【中圖分類號(hào)】

R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0204-02

腰椎間盤突出癥為臨床常見病，約有1/5 的腰腿痛患者有腰椎間盤突出癥，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力及生活質(zhì)量。近年來，脊柱外科手術(shù)領(lǐng)域越來越趨向于簡單化、微創(chuàng)化。等離子髓核消融術(shù)是與MED同時(shí)新生的另一種微創(chuàng)技術(shù)。我院2012年2月至2013年10月采用MED結(jié)合等離子髓核消融術(shù)治療單節(jié)段單純腰椎間盤突出癥患者共40例，并給予精心護(hù)理，取得滿意療效。其護(hù)理如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料： 男25例，女15例，年齡17-63歲，平均44.4歲，其中L3/4節(jié)段3例，L4/5節(jié)段14例，L5/S1節(jié)段23例。所有病例均經(jīng)MRI確診，經(jīng)保守治療3個(gè)月以上癥狀無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后又反復(fù)發(fā)作，逐漸加重。

1.2 手術(shù)方法： 俯臥位，背部正中線旁開1.5cm 處相應(yīng)間隙插入定位導(dǎo)針，C 臂X 光機(jī)定位無誤后切開皮膚約1.6cm ，用4 個(gè)擴(kuò)張器序貫地?cái)U(kuò)張組織并建立工作通道，放置內(nèi)窺鏡，在鏡下完成椎板開窗、黃韌帶切除、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突切除、神經(jīng)根管擴(kuò)大及突出的椎間盤髓核摘除。鏡下髓核摘除后用等離子刀頭射頻消融殘余髓核及纖維環(huán)緊縮成型。

1.3 療效評(píng)定方法： 按改良Macnab分級(jí)^[1]評(píng)定療效。優(yōu)：無痛，無活動(dòng)受限；良：偶爾有腰和腿痛，不影響工作和生活；中：功能有所改善，但有間歇性疼痛，不得不改變工作和生活；差：疼痛和功能無任何改善。

2護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訓(xùn)練護(hù)理：術(shù)前2d開始（1）訓(xùn)練俯臥位：取俯臥位，腹部墊枕抬高腰部，懸空胸部。3次/ d， 1h/次，循序漸進(jìn)， 直至能堅(jiān)持2 h 以上，利于適應(yīng)術(shù)中體位。（2）訓(xùn)練床上排大、小便，直到能夠在床上順利排尿、排便為止，避免術(shù)后因排便體位改變引起尿潴留和便秘。（3）佩戴腰圍及下床法：在床上側(cè)身戴好腰圍→側(cè)臥→雙腳放于床沿下垂→ 雙手用力撐起上身→坐起→站起→行走，或者家人托扶肩部協(xié)助坐起。避免直接用腰力起床，為術(shù)后下床活動(dòng)做好準(zhǔn)備。

2.1.2 術(shù)前評(píng)估護(hù)理評(píng)估雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)、肌力和直腿抬高度數(shù)等情況及其他癥狀，做好記錄，為術(shù)后評(píng)估提供依據(jù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理： 去枕平臥6h，腰部傷口墊棉墊，以防腰部懸空并達(dá)到壓迫止血的作用，并在膝下墊軟枕使腰部肌肉減輕緊張， 以緩解病人的傷口疼痛。6 h后每2小時(shí)護(hù)士協(xié)助病人采用軸線翻身法翻。

2.2.2 病情觀察與護(hù)理： （1）術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。（2） 密切觀察雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)、直腿抬高度數(shù)情況，并與術(shù)前做比較， 如有下肢麻木、疼痛及肛門周圍感覺減退， 立即報(bào)告醫(yī)生處理。 （3）觀察傷口滲血、滲液情況，腰部疼痛的程度及有無深壓痛，警惕傷口及椎間隙感染。如患者傷口有大量清亮樣液體滲出或有頭暈、惡心、嘔吐及頭痛， 應(yīng)警惕腦脊液漏。

2.2.3 康復(fù)鍛煉護(hù)理： 功能鍛煉可增加腰背肌力，對(duì)脊柱內(nèi)外平衡起到較好的保護(hù)作用^[2]。（1）術(shù)后6h，指導(dǎo)患者作股四頭肌收縮鍛煉和主動(dòng)背伸和跖屈活動(dòng)踝關(guān)節(jié)。（2）術(shù)后第1天進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，早期的直腿抬高鍛煉，促進(jìn)神經(jīng)根上下移位和局部血液循環(huán)，減輕水腫和炎癥反應(yīng)，避免神經(jīng)根粘連。（3）術(shù)后第2天，按術(shù)前訓(xùn)練的下床法佩戴腰圍下床活動(dòng)。（4）術(shù)后第3天，采用①飛燕式進(jìn)行腰背肌鍛煉：腹部著床，頭、頸、胸及雙上肢同時(shí)抬起，兩下肢后伸，身體呈弓形，如飛燕點(diǎn)水姿勢(shì)。②站立位鍛煉法^[3]， 雙手叉腰， 做腰肌背伸或直腿抬高鍛煉。

2.2.4 出院指導(dǎo)護(hù)理：術(shù)后一個(gè)月內(nèi)以臥硬板床休息為主， 避免睡軟床。6周內(nèi)要佩戴腰圍行走。三個(gè)月內(nèi)避免腰部負(fù)重及過度彎腰， 避免提或挑重物， 日常生活中避免久蹲、久坐、久站，拾物時(shí)要先屈膝下蹲。堅(jiān)持每天腰背肌鍛煉， 以保持脊柱的穩(wěn)定。定期復(fù)查。

3 結(jié)果

本組病例無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后6個(gè)月末次隨訪按改良Macnab分級(jí)評(píng)定療效結(jié)果：優(yōu)30，良9，可1，差0例，優(yōu)良率97.5%。

4 討論

等離子髓核消融術(shù)是利用低溫（40°）等離子射頻能量下氣化技術(shù)，移除部分髓核組織而完成椎間盤髓核組織重塑，并配合利用加溫（70°）熱皺縮技術(shù)使髓核內(nèi)的纖維汽化、收縮和固化，使椎間盤體積縮小，壓力降低，從而緩解對(duì)神經(jīng)根及椎間盤周圍痛覺感受器的刺激^[4]。而且等離子刀的皺縮功能產(chǎn)生的熱量具有止血功能，提高了手術(shù)療效。傳統(tǒng)的MED 術(shù)摘除髓核后，會(huì)殘留少量的髓核及纖維組織，且相應(yīng)手術(shù)部位表面較為粗糙，容易引起硬脊膜粘連較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接影響到手術(shù)效果等。離子刀的刀頭小巧，能深入MED 器械不易操作的部位，利用其融切、氣化功能，能有效地清除殘余髓核組織、毛糙的纖維環(huán)后縱韌帶及椎管內(nèi)其他組織，為硬膜囊建立一個(gè)光滑的空間，從而有效的減少了術(shù)后硬膜囊及神經(jīng)根粘連，提高了手術(shù)療效。配合術(shù)前訓(xùn)練護(hù)理，術(shù)后的體位護(hù)理、病情觀察及早期功能鍛煉，可預(yù)防神經(jīng)根粘連、肌肉萎縮， 促進(jìn)血液循環(huán)， 避免發(fā)生并發(fā)癥， 促進(jìn)病情早日康復(fù)，達(dá)到最佳療效。

參考文獻(xiàn)

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