陸 卉蔡 英張雅靜紀(jì) 勇△

紅細胞參數(shù)和血漿蛋白對腦梗死早期進展及預(yù)后的影響

陸 卉1蔡 英2張雅靜1紀(jì) 勇1△

目的 探討腦梗死患者紅細胞分布寬度及血漿白蛋白水平對腦梗死進展、預(yù)后及再發(fā)的影響。方法分析105例腦梗死患者臨床資料，將病情在早期呈逐漸進展或階梯式加重的患者歸為進展型卒中組，其余歸為完全型卒中組；根據(jù)腦梗死發(fā)生3個月、18個月后mRS評分情況分為短期和遠期預(yù)后良好組及預(yù)后不良組；以18個月內(nèi)是否再發(fā)腦梗死分再發(fā)組和未再發(fā)組。比較不同分組情況下患者的紅細胞參數(shù)和血漿蛋白水平。結(jié)果進展型卒中組較完全型卒中組平均紅細胞體積（fL：85.92±4.50 vs 83.79±4.64，t=2.164，P＜0.05）、紅細胞分布寬度（fL：13.50±2.45 vs 11.90±2.90，t=2.694，P＜0.01）和球蛋白（g/L：27.46±4.33 vs 24.79±4.03，t=3.029，P＜0.01）高，白蛋白低（g/L：39.00±3.86 vs 42.89±4.45，t=4.242，P＜0.01），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；高紅細胞分布寬度、低白蛋白水平是進展型卒中的危險因素；短期預(yù)后不良組紅細胞分布寬度高于預(yù)后良好組（fL：13.90±2.45 vs 12.00±2.12，t=2.905，P＜0.01）；紅細胞分布寬度與腦梗死3個月、18個月后mRS評分正相關(guān)(P＜0.01)。結(jié)論高紅細胞分布寬度和低白蛋白的腦梗死患者進展型卒中發(fā)生率增加，紅細胞分布寬度對預(yù)測腦梗死預(yù)后具有一定的參考價值。

腦梗死；血蛋白質(zhì)類；血清白蛋白；紅細胞分布寬度；mRS評分

紅細胞分布寬度（RDW）及血漿白蛋白水平作為國際上評價紅細胞大小變異度及營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，近年來被廣泛運用于心肌梗死、終末期腎功能不全患者的潛在炎癥狀態(tài)評估及預(yù)后情況預(yù)測，但在腦梗死領(lǐng)域的研究甚少。本研究回顧性分析105例腦梗死患者入院時的RDW及血漿白蛋白資料，探討它們對腦梗死患者病情早期進展，短期、遠期預(yù)后及再發(fā)腦梗死的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年10月—2012年3月我院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)收住院的105例首次患腦梗死患者，其中男58例，女47例，年齡59～80歲，平均（73.18±4.54）歲。診斷參考全國第四屆腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)急性梗死灶，且符合大腦中動脈粥樣硬化性梗死特點。所有患者均在發(fā)病24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在各種血液系統(tǒng)疾病、貧血、2周內(nèi)有輸血史、近1個月內(nèi)有嚴重感染、慢性活動性出血史、嚴重營養(yǎng)不良、嚴重肝功能異常及腎功能不全、全身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、接受過放化療或器官移植、甲狀腺功能異常、不愿合作患者。

1.2 方法 收集入選患者的一般臨床資料，如年齡、性別、現(xiàn)病史、既往史（合并冠心病、心房纖顫、高血壓病、2型糖尿病、高同型半胱氨酸血癥）、個人史（吸煙、飲酒）等。患者在入院次日清晨空腹抽取肘正中靜脈血7.0 mL。采用瑞士ROCHE公司的全自動化MODULAR分析儀測定血漿總蛋白（TP）、白蛋白(Alb)、球蛋白（Glb）水平，計算白球比（A/G）；采用血細胞分析儀測定紅細胞（RBC）計數(shù)、血紅蛋白（Hb）、紅細胞比容（Hct）、平均紅細胞體積（MCV）、RDW。詳細記錄患者發(fā)病數(shù)小時至3 d內(nèi)病情發(fā)展情況，參照美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分進行量化?；颊叱鲈汉蟛捎迷僮≡赫{(diào)查、門診隨訪、電話隨訪3種方式進行追蹤研究，根據(jù)改良Rankin量表（mRS）評估患者腦梗死3個月后（短期）和18個月后（遠期）的預(yù)后情況并記錄患者再發(fā)腦梗死情況。

1.3 分組 進展型卒中組和完全型卒中組：將病情在發(fā)病數(shù)小時至3 d內(nèi)呈逐漸進展或階梯式加重（NIHSS評分增加≥2分），CT/MRI顯示梗死灶明顯擴大，同時排除因腦出血、其他血管發(fā)生新的梗死及因心功能不全等導(dǎo)致病情進展的患者歸為進展型卒中組，共31例。其余發(fā)病數(shù)小時內(nèi)病情即達高峰的患者歸為完全型卒中組，共74例。短期預(yù)后良好組和預(yù)后不良組：將腦梗死3個月后mRS評分≤2分的患者歸為短期預(yù)后良好組（23例），＞2分的患者歸為短期預(yù)后不良組（27例），其余患者隨訪失敗。遠期預(yù)后良好組和預(yù)后不良組：腦梗死18個月后mRS評分≤2分歸為遠期預(yù)后良好組（18例），＞2分歸為遠期預(yù)后不良組（8例），其余患者隨訪失敗。18個月內(nèi)腦梗死再發(fā)組和未再發(fā)組：18個月內(nèi)再發(fā)腦梗死為再發(fā)組（7例），未再發(fā)組（19例），其余患者失訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量做正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間比較采用成組設(shè)計資料的t檢驗，采用多因素Logistic回歸分析進展型卒中的影響因素，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)。統(tǒng)計推斷的檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 進展型卒中組和完全型卒中組的紅細胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 進展型卒中組的MCV、RDW、Glb高于完全型卒中組，Alb低于完全型卒中組（均P＜0.05）；而2組間RBC計數(shù)、Hb、Hct、TP、A/G差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。以是否為進展型卒中為因變量（是=1，否=0），以MCV、RDW、Glb、Alb水平為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示高RDW與低Alb水平是進展型卒中的危險因素，見表2。

Tab.1 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between progressive stroke group and complete stroke group表1 進展型卒中組和完全型卒中組的紅細胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

Tab.1 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between progressive stroke group and complete stroke group表1 進展型卒中組和完全型卒中組的紅細胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別進展型卒中組完全型卒中組t n 31 74 RBC計數(shù)(×1012/L) 4.00±2.52 4.04±1.92 0.088 Hb(g/L) 135.11±16.08 136.58±18.38 0.387 Hct(％) 39.66±3.89 40.50±4.29 0.94組別進展型卒中組完全型卒中組t n 31 74 MCV(fL) 85.92±4.50 83.79±4.64 2.164＊RDW(fL) 13.50±2.45 11.90±2.90 2.694＊＊TP(g/L) 68.38±9.33 66.87±6.03 0.987組別進展型卒中組完全型卒中組t Glb(g/L) 27.46±4.33 24.79±4.03 3.029＊＊n 31 74 Alb(g/L) 39.00±3.86 42.89±4.45 4.242＊＊A/G 1.42±1.22 1.73±1.29 1.140

Tab.2 The multivariate Logistic regression analysis of influence factors in progressive stroke表2 影響進展型卒中的多因素Logistic回歸分析

2.2 各分組的紅細胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 短期預(yù)后不良組的RDW高于短期預(yù)后良好組（P＜0.01），其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。遠期預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的紅細胞參數(shù)、血漿蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。18個月內(nèi)腦梗死再發(fā)組和未再發(fā)組的紅細胞參數(shù)、血漿蛋白水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

2.3 腦梗死3個月后、18個月后mRS評分與首次發(fā)病時RDW的相關(guān)性 腦梗死患者3個月后mRS評分(3.12±0.45)、18個月后mRS評分（2.75±0.30）與首次發(fā)病時的RDW(fL:12.70±2.68)呈正相關(guān)（r分別為0.566、0.526，均P＜0.01）。

Tab.3 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between short-term favorable prognosis group and short-term unfavorable prognosis group表3 短期預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的紅細胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

Tab.3 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between short-term favorable prognosis group and short-term unfavorable prognosis group表3 短期預(yù)后良好組和預(yù)后不良組的紅細胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

＊＊P＜0.01

n組別短期預(yù)后良好組短期預(yù)后不良組t 23 27 RBC計數(shù)(×1012/L) 4.09±0.57 4.05±0.70 0.451 Hb(g/L) 136.07±12.05 135.19±12.34 0.751 Hct(％) 40.70±4.44 39.57±4.38 1.033組別短期預(yù)后良好組短期預(yù)后不良組t n 23 27 MCV(fL) 84.66±5.47 84.79±4.23 1.309 RDW(fL) 12.00±2.12 13.90±2.45 2.905＊＊TP(g/L) 67.45±5.32 68.59±6.75 0.042組別短期預(yù)后良好組短期預(yù)后不良組t A/G 1.60±0.36 1.53±0.35 0.443 n 23 27 Alb(g/L) 41.04±5.36 40.38±3.67 0.966 Glb(g/L) 25.56±4.68 26.35±4.46 0.154

Tab.4 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between long-term favorable prognosis group and long-term unfavorable prognosis group表4 遠期預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的紅細胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

Tab.4 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between long-term favorable prognosis group and long-term unfavorable prognosis group表4 遠期預(yù)后良好組與預(yù)后不良組的紅細胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

均P＞0.05

組別遠期預(yù)后良好組遠期預(yù)后不良組t n 18 8 RBC計數(shù)(×1012/L) 4.08±0.34 4.04±0.33 0.443 Hb (g/L) 135.67±11.34 135.02±12.45 0.724 Hct (％) 40.56±3.57 39.20±5.46 1.021組別遠期預(yù)后良好組遠期預(yù)后不良組t n 18 8 MCV(fL) 84.73±4.67 85.80±2.45 1.215 RDW(fL) 12.55±3.54 14.01±2.24 0.472 TP(g/L) 67.88±5.69 68.77±2.52 0.040組別遠期預(yù)后良好組遠期預(yù)后不良組t A/G 1.56±0.77 1.52±0.40 0.432 n 18 8 Alb(g/L) 41.00±4.60 40.18±5.46 0.102 Glb(g/L) 26.25±3.34 26.42±6.46 0.143

3 討論

RDW可反映RBC體積大小的離散程度，升高表示其差異性增大，而降低的臨床意義不大。RDW最初用于貧血的診斷和鑒別診斷。近年來研究表明，RDW在外周動脈疾病[1]、終末期腎功能不全[2]，尤其是急性心功能不全[3]和慢性心功能不全[4]的發(fā)生發(fā)展、并發(fā)癥及判斷預(yù)后方面具有一定的臨床價值，可作為此類疾病風(fēng)險評估中的一個獨立、高效的預(yù)測指標(biāo)。血漿Alb是目前國際上評價營養(yǎng)狀況和檢測營養(yǎng)支持效果的重要指標(biāo)之一，Alb升高主要見于血液濃縮致其相對性的增高，Alb降低可能與肝功能異常、消化道及腎臟疾病等有關(guān)。研究表明低Alb患者發(fā)生心腦血管病事件的概率增加[5]。

通常認為進展型卒中是由于粥樣斑塊破裂后，排入血流的壞死物質(zhì)、脂質(zhì)等形成栓子引起動脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致供血急劇減少，患者出現(xiàn)臨床癥狀，隨后在血管內(nèi)皮損傷處或血液“湍流”處血小板激活、黏附和聚集，促進形成血栓，使病情在數(shù)小時至3 d內(nèi)進一步加重。近年來多認為，進展型卒中的發(fā)生、發(fā)展是多種因素及多種病理機制共同作用的結(jié)果[6]。有學(xué)者對100余例首次發(fā)病的急性前循環(huán)腦梗死患者研究顯示，頸動脈斑塊不穩(wěn)定及高敏C反應(yīng)蛋白（CRP）水平的升高與進展性腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)[7]。本研究顯示高RDW、低Alb的急性腦梗死患者易發(fā)生進展型卒中，與同類研究結(jié)果相似。王鵬等[8]報道了RDW增高老年腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊破裂的風(fēng)險增加。Vieira等[9]指出RDW與CRP之間有很強的等級相關(guān)性。且早有研究表明Alb下降，Glb升高、A/G下降也是機體內(nèi)炎癥狀態(tài)的標(biāo)志物[10]。故筆者推測高RDW、低Alb是通過影響斑塊穩(wěn)定性及增強炎癥反應(yīng)來間接影響進展型卒中發(fā)生的。

本研究發(fā)現(xiàn)RDW對預(yù)測腦梗死患者預(yù)后具有一定的參考價值，尤其是短期預(yù)后。在遠期預(yù)后方面雖然將mRS評分以2分為界進行分組后，預(yù)后不同的2組RDW差異不顯著，但相關(guān)分析仍顯示腦梗死3個月、18個月后mRS評分與RDW呈正相關(guān)。這與國外相關(guān)的研究結(jié)論[11]一致。RDW對腦梗死預(yù)后的影響機制可能包括以下幾個方面：（1）炎癥機制?；颊逺DW升高可能提示腦梗死患者發(fā)病時已經(jīng)存在較為嚴重的炎癥狀態(tài)，大中血管、微血管可能都受累，一些促血栓形成的細胞因子增高。（2）氧化應(yīng)激機制。有研究報道唐氏綜合征、肺功能不全以及接受血液透析治療的患者體內(nèi)常存在強烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)，同時可見RDW升高，這可能與氧化應(yīng)激縮短紅細胞壽命，使得外周血紅細胞體積變異性增大有關(guān)[12]。營養(yǎng)普查數(shù)據(jù)也顯示血清抗氧化物質(zhì)，如類胡蘿卜素、硒、維生素E處于較低水平時往往伴隨RDW的增高，人工提高這些抗氧化物質(zhì)濃度后RDW下降，但是目前研究發(fā)現(xiàn)患者病死率并沒有隨RDW的下降而顯著下降[13]，這其中的復(fù)雜機制還需進一步研究。（3）神經(jīng)內(nèi)分泌機制。RDW升高可能反映了體內(nèi)交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)的強激活狀態(tài)。Fukuta等[14]研究表明去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ可直接增強腦鈉肽分泌，不利于機體自穩(wěn)平衡，并可通過促紅細胞生成素間接刺激生成紅細胞。（4）營養(yǎng)不良和紅細胞代謝紊亂機制。有研究表明腦梗死患者急性期葉酸、維生素B6、維生素B12降低[15]，而這既是導(dǎo)致RDW增高的一種重要機制，又不利于卒中的二級預(yù)防，使預(yù)后不佳。（5）多器官作用。腦梗死后，人體骨髓造血功能和腎臟促紅細胞生成素合成發(fā)生改變，導(dǎo)致紅細胞體積差異性增大。（6）RDW水平升高的患者可能合并慢性心力衰竭、慢性腎功能不全或貧血，不利于功能恢復(fù)。

Tab.5 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between relapsed cerebral infarction group and not relapsed group in 18 months表5 18個月內(nèi)腦梗死再發(fā)組和未再發(fā)組的紅細胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

Tab.5 Comparative analysis of red cell and plasma protein parameters between relapsed cerebral infarction group and not relapsed group in 18 months表5 18個月內(nèi)腦梗死再發(fā)組和未再發(fā)組的紅細胞參數(shù)、血漿蛋白水平比較 （±s）

均P＞0.05

組別再發(fā)組未再發(fā)組t n 71 9 RBC計數(shù)(×1012/L) 4.07±0.64 4.05±0.55 0.462 Hb (g/L) 135.35±12.46 135.68±11.46 0.741 Hct (％) 39.77±3.67 40.26±3.56 1.045組別再發(fā)組未再發(fā)組t n71 9 MCV(fL) 85.49±5.66 85.00±6.45 1.312 RDW(fL) 14.34±3.45 13.48±3.13 0.481 TP(g/L) 68.47±4.58 68.12±5.89 0.045組別再發(fā)組未再發(fā)組t n71 9 Alb(g/L) 40.45±4.57 40.68±5.36 0.896 Glb(g/L) 26.58±4.65 25.58±5.47 0.161 A/G 1.59±0.34 1.53±0.58 0.455

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(2014-02-10收稿 2014-05-01修回）

（本文編輯 閆娟）

Effects of Red Cell and Plasma Protein Parameters on Early Progression and Prognosis of Cerebral Infarction

LU Hui1,CAI Ying2,ZHANG Yajing1,JI Yong1△
1 Neurology Department of Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300060,China；2 Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin Neurosurgical Institute
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E-mail:jiyongusa@yahoo.com

ObjectiveTo study the effect of red cell and plasma protein parameters on progression,prognosis and recurrence of cerebral infarction.MethodsClinical data from 105 patients with cerebral infarction were analyzed.The patients were divided into four paired groups:progressive stroke group and complete stroke group,short-term favorable prognosis group and short-term unfavorable prognosis group,long-term favorable prognosis group and long-term unfavorable prognosis group,relapsed cerebral infarction group and not relapsed group by different criterion.The red cell and plasma protein parameters were compared between groups.ResultsThere were significantly higher mean corpuscular volume（fL：85.92± 4.50 vs 83.79±4.64，t=2.164，P＜0.05）,red cell distribution width（fL：13.50±2.45 vs 11.90±2.90，t=2.694，P＜0.01）,globulin（g/L：27.46±4.33 vs 24.79±4.03，t=3.029，P＜0.01）and lower albumin（g/L：39.00±3.86 vs 42.89±4.45，t=4.242，P＜0.01）in progressive stroke group than those of complete stroke group.The elevated red cell distribution width,reduced albumin were the risk factors of progressive stroke.In the short-term unfavorable prognosis group,red cell distribution width was significantly higher than that in short-term favorable prognosis group（fL：13.90±2.45 vs 12.00±2.12，t=2.905，P＜0.01）. The red cell distribution width was positively correlated with mRS scores assessed 3 months and 18 months after cerebral infarction(P＜0.01).ConclusionProgressive stroke rate increases in cerebral infarction patients with elevated red cell distribution and reduced albumin;Red cell distribution width has a certain reference value for forecasting the prognosis of cerebral infarction.

brain infarction；blood proteins；serum albumin；red cell distribution width;mRS score

R743.32

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.11.018

天津市應(yīng)用基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計劃項目（13JCYBJC23200）

1天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(郵編300060)；2天津市環(huán)湖醫(yī)院、天津市神經(jīng)外科研究所

△通訊作者 E-mail：jiyongusa@yahoo.com