李學(xué)遠(yuǎn)，陳紅兵，蘇清華，王 健，楊少偉，陳雅婷

（東莞市黃江醫(yī)院外二科，廣東 東莞 523750）

成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝疝的有效方法，隨著腹腔鏡技術(shù)的興起和發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)獲得了迅速發(fā)展，由腹腔鏡下腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（intraperit onealonla mesh，IPOM）和腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)（trans abdominal preperitoneal，TAPP）發(fā)展為腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal prosthesis，TEP），TEP 已成為腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)理想方式之一［1］。筆者采用對(duì)比研究方法，探討TEP術(shù)中經(jīng)腹壁外穿刺帶線結(jié)扎固定補(bǔ)片與疝釘槍固定補(bǔ)片的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2010年 4月至2013年6月東莞市黃江醫(yī)院收治的擇期行TEP術(shù)患者56例，年齡27～68歲；腹股溝斜疝 45例（80.4%），腹股溝直疝 8例（14.3%），股疝 3例（5.4%）；復(fù)發(fā)疝 2例（3.6%），初發(fā)疝54例（96.4%）。將56例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B 2組，每組28例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

選擇氣管插管全身麻醉，術(shù)前插導(dǎo)尿管，術(shù)中患者取頭低腳高 l5°～30°健側(cè)傾斜仰臥位，術(shù)者及助手均位于患者健側(cè)（雙側(cè)腹股溝疝患者先完成一側(cè)手術(shù)后再換位到對(duì)側(cè)），臍下緣作 2.5 cm皮膚弧形切口，切開皮膚、皮下組織和腹直肌前鞘，分開腹直肌進(jìn)入腹膜前間隙用手指稍作分離后置人10 mm Trocar，連接氣腹機(jī)，壓力控制在 1.596～1.729 kPa，用10 mm 30°腹腔鏡頭鏡正對(duì)趾骨聯(lián)合直視下鈍性分離腹膜前間隙，而后在臍與趾骨聯(lián)合中點(diǎn)上下1/3處穿刺置人2個(gè)5 mm Trocar，用超聲刀或組織剪銳鈍性結(jié)合法繼續(xù)分離腹膜前間隙，顯露恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶、腹壁下血管、精索及疝囊等主要解剖標(biāo)志。內(nèi)側(cè)達(dá)腹直肌旁，外側(cè)于髂前上棘。游離疝囊，辨認(rèn)疝囊與腹壁下動(dòng)脈及髂恥束關(guān)系，較小疝囊游離后反推回腹腔無需結(jié)扎，較大疝囊自遠(yuǎn)端回拖游離疝囊管并剪斷，近端疝囊管予以結(jié)扎，腹膜游離要求達(dá)盆壁化疝囊，輸精管和精索血管游離長約6 cm，顯露死亡三角（Doom三角），疼痛三角，將10 cm×15 cm聚丙烯補(bǔ)片置入腹膜前間隙，平埔后固定。

A組經(jīng)腹壁外用14號(hào)注射針頭穿刺帶入3條0可吸收縫線，自腹壁外刺入穿過腹壁層和補(bǔ)片進(jìn)入建立腹膜前空間將線尾抽出，然后穿刺針回退到腹壁筋膜和肌層組織稍改變方向再穿入腹壁和補(bǔ)片，將另一端線尾抽出后結(jié)扎固定補(bǔ)片，分別于腹壁外恥骨聯(lián)合上經(jīng)腹直肌旁、腹股溝韌帶中點(diǎn)、髂前上棘等3處穿刺結(jié)扎。B組用一次性疝釘槍（美國強(qiáng)生5 mm腔鏡疝修補(bǔ)專用釘槍）螺旋型釘固定補(bǔ)片，直視下見補(bǔ)片平整無移位蜷曲，用腹腔鏡器械輕壓補(bǔ)片下緣緩慢釋放CO2氣體，使腹膜、補(bǔ)片、腹壁三者自貼合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥（血清腫、切口感染、疼痛、陰囊氣腫、復(fù)發(fā)）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例均在腹腔鏡下成功完成手術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，未發(fā)現(xiàn)有疝氣復(fù)發(fā)病例。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較見表1；2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。表1—2結(jié)果顯示：2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但B組住院費(fèi)用顯著高于A組（P＜0.05）。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 x±s

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

TEP由于不進(jìn)入腹腔，保持了腹膜的完整性，幾乎不發(fā)生腹腔內(nèi)并發(fā)癥，是目前治療腹股溝疝的首選術(shù)式，是腹腔鏡治療腹股溝疝的最好方法［1-2］。腹腔鏡腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)補(bǔ)片覆蓋整個(gè)恥骨肌孔內(nèi)側(cè)，符合壓力學(xué)原理，是真正修補(bǔ)了“疝環(huán)”，而非在疝的通路上進(jìn)行修補(bǔ)［3］，在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中復(fù)發(fā)率最低。但TEP需要游離腹膜前間隙，將補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔先天薄弱區(qū)，該區(qū)域有“疼痛三角”（位于精索血管與髂恥束之間，有生殖股神經(jīng)支或腹外側(cè)皮神經(jīng)）、“死亡三角”（Doom三角，輸精管和精索血管圍成的三角形間隙，內(nèi)有髂外動(dòng)靜脈）、“死亡冠”（腹壁下動(dòng)脈的恥骨支與閉孔動(dòng)脈形成的吻合環(huán)，兩端都與動(dòng)脈相連），在游離腹膜前間隙不慎及補(bǔ)片釘合固定或穿刺帶線固位不當(dāng)時(shí)會(huì)損傷神經(jīng)和血管，引起頑固性疼痛和大出血。如何減少TEP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：1）充分的患側(cè)腹膜前間隙游離，包括恥骨膀胱間隙游離（解剖顯露出前方的腹直肌、下方的恥骨聯(lián)合與恥骨梳韌帶及外側(cè)的髂靜脈）、Bogros外側(cè)間隙游離、Bogros間隙內(nèi)側(cè)游離［4］；2）手術(shù)中充分游離精索血管和輸精管達(dá)6 cm左右，顯露精索成分使精索成分“腹壁化”；3）選取足夠大小補(bǔ)片（通常 10 cm×15 cm），能滿足上方至聯(lián)合肌腱至少2 cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過中線，下方外側(cè)必須做到精索成分的“腹壁化”；4）固定補(bǔ)片防治補(bǔ)片移位卷曲，分別選擇腹直肌遠(yuǎn)端外緣、腹股溝韌帶、髂前上棘內(nèi)安全點(diǎn)穿刺帶線結(jié)扎固定補(bǔ)片；5）在穿刺帶線結(jié)扎固定補(bǔ)片時(shí)，將平鋪好的補(bǔ)片上緣角部、中央依次掀起，直視下腹壁外穿刺點(diǎn)不在 “疼痛三角”、Doom三角、“死亡冠”3個(gè)區(qū)域，同時(shí)結(jié)扎線不要結(jié)扎過緊。

疝氣補(bǔ)片的出現(xiàn)為疝氣手術(shù)奠定了基礎(chǔ)，成為疝氣治療的劃時(shí)代創(chuàng)新，目前補(bǔ)片材料有普通聚丙烯補(bǔ)片、ProGrip帶微勾補(bǔ)片、Bard 3Dmax補(bǔ)片，后2種補(bǔ)片均無需固定不發(fā)生皺折移位，但同樣大小10 cm×15 cm普通聚丙烯補(bǔ)片價(jià)格約3 000元，后2種約7 000元以上，價(jià)格昂貴補(bǔ)片不適合基層醫(yī)院開展TEP，而普通聚丙烯補(bǔ)片有移位和卷曲，需要固定，如果使用疝氣釘螺旋型釘固定補(bǔ)片費(fèi)用達(dá)5 000余元，同樣昂貴。因此，筆者采用對(duì)比研究方法，探討TEP術(shù)中經(jīng)腹壁外穿刺帶線結(jié)扎固定補(bǔ)片與疝釘槍固定補(bǔ)片的效果，結(jié)果顯示2種固定補(bǔ)片方法的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但疝釘槍固定補(bǔ)片住院費(fèi)用顯著高于經(jīng)腹壁外穿刺帶線結(jié)扎固定補(bǔ)片（P＜0.05）；表明采用普通注射器針頭經(jīng)腹壁外穿刺帶線結(jié)扎固定補(bǔ)片是一種可行、安全、有效的方法，不僅能有效防止補(bǔ)片移位和卷曲，避免疝復(fù)發(fā)，而且治療費(fèi)用低廉，值得在基層醫(yī)院推廣使用。

［1］ 蔡小勇，盧榜裕.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的歷史、現(xiàn)狀及展望［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2（2）：122-124.

［2］ 肖春林，王茂林，嚴(yán)輝弟，等.完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 38 例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：832-834.

［3］ 江浩，丁銳，姚琪遠(yuǎn)，等.腹股溝區(qū)腹膜前解剖和疝修補(bǔ)術(shù)［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2008,26（2）：209-212.

［4］ 李健文，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15（8）：568-571.