吳梅秀，楊生蘭，張慧萍

（新余市婦幼保健院產(chǎn)房，江西 新余 338025）

傳統(tǒng)接生常在胎兒的胎頭仰伸著冠、會(huì)陰緊張時(shí)開(kāi)始用一手保護(hù)會(huì)陰或托住肛門，會(huì)陰過(guò)早受干撓和壓迫，不能充分有效地?cái)U(kuò)張，使會(huì)陰彈性度降低，還可能會(huì)增加會(huì)陰水腫或缺血，導(dǎo)致會(huì)陰彈性下降，從而增加會(huì)陰切開(kāi)率。分娩是自然生理過(guò)程，新的國(guó)際助產(chǎn)理念倡導(dǎo)無(wú)創(chuàng)自然分娩［1］，普及助產(chǎn)服務(wù)是國(guó)際產(chǎn)科發(fā)展的新趨勢(shì)。2012年以來(lái)，筆者對(duì)無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生法的適應(yīng)證進(jìn)行探索，并用于臨床實(shí)踐，通過(guò)與產(chǎn)婦建立相互信任和密切的配合，當(dāng)胎頭著冠時(shí)有效地指導(dǎo)產(chǎn)婦用力與放松，對(duì)會(huì)陰不干預(yù)，讓會(huì)陰充分均勻地?cái)U(kuò)張，胎頭緩慢下降，使軟產(chǎn)道伸展性增加，更富有彈性，從而減少分娩側(cè)切率和會(huì)陰損傷。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2012年7月至2013年11月在新余市婦幼保健院正常分娩的初產(chǎn)婦500例,年齡17～37歲，孕周37～42周。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)溝通障礙，妊娠足月，孕期無(wú)并發(fā)癥和合并癥（妊娠合并糖尿病、高血壓等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)前會(huì)陰有嚴(yán)重性瘢痕、炎癥或水腫，分娩時(shí)并發(fā)胎盤早剝、胎兒窘迫癥等需要縮短第二產(chǎn)程的病例。且接生為同一組助產(chǎn)士，排除了因技術(shù)水平的不均衡性。將500例初產(chǎn)婦按入院時(shí)間不同分為2組，每組250例。2013年3—11月入院產(chǎn)婦為觀察組，2012年7月至2013年2月入院的產(chǎn)婦為對(duì)照組。2組產(chǎn)婦的年齡、孕周、文化程度、會(huì)陰條件等基本情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 接生方法

觀察組在胎頭著冠前、宮縮持續(xù)期指導(dǎo)產(chǎn)婦向下屏氣用力，間歇期緩慢放松，且反復(fù)多次，以充分?jǐn)U張陰道。在胎頭著冠時(shí)，不干預(yù)會(huì)陰，而是指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力和放松，讓會(huì)陰緩慢均勻地充分?jǐn)U張，胎頭緩慢下降，胎頭露出緊嵌于會(huì)陰口時(shí)，用左手控制胎頭，以枕骨在恥骨弓下娩出為支點(diǎn)，協(xié)助胎頭俯屈緩慢下降，宮縮間歇期囑產(chǎn)婦緩慢用力，宮縮增強(qiáng)時(shí)囑產(chǎn)婦張口哈氣盡量不使用腹壓，通過(guò)左手控制胎頭及加快雙肩娩出速度，讓胎兒滑出產(chǎn)道，達(dá)到減少會(huì)陰的損傷程度，整個(gè)過(guò)程可適當(dāng)?shù)赜檬炗蜐?rùn)滑會(huì)陰，并密切注意會(huì)陰擴(kuò)張過(guò)程的彈性，無(wú)須保護(hù)會(huì)陰。對(duì)照組采用常規(guī)接生手法，即會(huì)陰保護(hù)法。如2組因會(huì)陰水腫或彈性差可能導(dǎo)致嚴(yán)重裂傷者，均在會(huì)陰局部麻醉下行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）產(chǎn)時(shí)會(huì)陰側(cè)切率。2）產(chǎn)后＜48 h會(huì)陰水腫程度及會(huì)陰疼痛程度。3）第二產(chǎn)程及新生兒出生體質(zhì)量。

會(huì)陰水腫標(biāo)準(zhǔn)，0度：無(wú)水腫；輕度：指壓后可出現(xiàn)組織輕度凹陷，平復(fù)較快；中度：指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢；重度：皮膚緊張發(fā)亮或瘀血，甚至可有液體滲出。

產(chǎn)后＜48 h會(huì)陰疼痛程度按WHO四級(jí)疼痛分級(jí)法進(jìn)行。0級(jí)：無(wú)痛；I級(jí)（輕度）：有疼痛但不嚴(yán)重，尚可忍受，睡眠不受影響；Ⅱ級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要使用鎮(zhèn)痛劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰情況

對(duì)照組會(huì)陰側(cè)切率為66.0%，明顯高于觀察組的30.4%（P＜0.05）；對(duì)照組會(huì)陰Ⅰ度裂傷及會(huì)陰完整低于觀察組（P＜0.05）。2組均未出現(xiàn)會(huì)陰Ⅲ度裂傷。見(jiàn)表1。

表1 2組產(chǎn)婦會(huì)陰情況比較

2.2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰水腫及疼痛情況

2組產(chǎn)婦產(chǎn)后＜48 h會(huì)陰水腫分度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），會(huì)陰疼痛級(jí)別分布上觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)后＜48 h會(huì)陰水腫及疼痛情況的比較 例

2.3 2組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程及新生兒體質(zhì)量的比較

對(duì)照組第二產(chǎn)程時(shí)間及新生兒出生體質(zhì)量分別為（32.57±13.625）min 及（3.376±0.328）kg，觀察組分別為（34.26±12.40）min 及 （3.234±0.393）kg，2 組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

盲目應(yīng)用會(huì)陰側(cè)切將給產(chǎn)婦帶來(lái)?yè)p傷，降低目前過(guò)高的會(huì)陰側(cè)切率，是產(chǎn)科中普遍的問(wèn)題，應(yīng)引起高度重視［2］。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)改變了傳統(tǒng)保護(hù)會(huì)陰接生的觀念，明顯降低了會(huì)陰側(cè)切率。但在實(shí)際操作中要注意以下幾點(diǎn)：1）分娩前要充分評(píng)估，排除產(chǎn)婦病理因素或產(chǎn)時(shí)并發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫癥等因素。2）產(chǎn)時(shí)胎頭仰伸并緊嵌于會(huì)陰口時(shí)著重評(píng)估會(huì)陰彈性，判斷會(huì)陰側(cè)切的指征。會(huì)陰彈性分類根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)得出，當(dāng)胎兒胎頭仰伸并緊嵌于會(huì)陰口時(shí)，彈性好者，會(huì)陰內(nèi)側(cè)能容納一示指，向周圍擴(kuò)張時(shí)有伸展性；彈性一般者，會(huì)陰內(nèi)側(cè)僅能容納半示指，向周圍擴(kuò)張時(shí)伸展性較差；彈性差者，會(huì)陰與胎頭緊緊相貼，僅容納一指尖或會(huì)陰出現(xiàn)紅腫、瘀血甚至裂傷。3）胎頭下降過(guò)程中評(píng)估胎頭有無(wú)水腫、產(chǎn)瘤，產(chǎn)瘤形成時(shí)間及大小、直腸壁有無(wú)外翻等，間接評(píng)估出口平面骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道情況。4）取得產(chǎn)婦信任和理解，及時(shí)和產(chǎn)婦進(jìn)行有效的溝通。指導(dǎo)產(chǎn)婦密切配合是預(yù)防會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的關(guān)鍵。

本研究結(jié)果顯示，觀察組會(huì)陰Ⅰ度裂傷148例，會(huì)陰Ⅱ度裂傷12例，會(huì)陰無(wú)任何損傷14例，會(huì)陰側(cè)切76例（30.4%），其中17例因恥骨弓低、直腸壁過(guò)早外翻而行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。對(duì)照組會(huì)陰彈性好者171例（68.4%），其中會(huì)陰Ⅰ度裂傷64例，會(huì)陰Ⅱ度裂傷12例，會(huì)陰無(wú)任何損傷9例，會(huì)陰側(cè)切65例（66.0%）。觀察組會(huì)陰側(cè)切率顯著低于對(duì)照組、會(huì)陰Ⅰ度裂傷及會(huì)陰完整高于對(duì)照組（均P＜0.05）。會(huì)陰側(cè)切術(shù)增加了產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛，同時(shí)也增加會(huì)陰的損傷，給產(chǎn)婦帶來(lái)了更多的產(chǎn)后疼痛及傷口愈合等問(wèn)題。本研究還提示，會(huì)陰損傷與胎兒體質(zhì)量無(wú)直接關(guān)系。

減少會(huì)陰損傷關(guān)鍵在于軟產(chǎn)道充分地?cái)U(kuò)張、助產(chǎn)士與產(chǎn)婦的密切有效的配合以及控制胎兒以最小徑線緩慢地娩出。隨著宮縮及胎頭對(duì)會(huì)陰部的擴(kuò)張，原來(lái)很厚且彈性差的會(huì)陰體會(huì)變得很薄并富有彈性，有利于胎頭順利通過(guò)［3］。當(dāng)會(huì)陰擴(kuò)張過(guò)程中發(fā)現(xiàn)直腸壁外翻時(shí)，應(yīng)考慮是否有恥骨弓過(guò)低，要防止會(huì)陰過(guò)度擴(kuò)張，必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)以減少會(huì)陰嚴(yán)重?fù)p傷。本研究中2組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)會(huì)陰Ⅲ度裂傷病例，提示在正常分娩中，會(huì)陰Ⅲ度裂傷不是常見(jiàn)的現(xiàn)象。說(shuō)明經(jīng)過(guò)充分評(píng)估采用會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)降低了會(huì)陰的損傷程度，也不增加會(huì)陰Ⅲ度裂傷的危險(xiǎn)［4］。

無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生不會(huì)增加會(huì)陰水腫。會(huì)陰水腫原因：1）滯產(chǎn)。2）過(guò)早干預(yù)會(huì)陰或保護(hù)會(huì)陰手法不當(dāng)。3）孕婦低蛋白血癥、貧血等。4）會(huì)陰傷口縫合不當(dāng)。本研究中觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間為（34.26±12.40）min 稍高于對(duì)照組的（32.57±13.625）min；產(chǎn)后＜48 h無(wú)水腫病例稍高于對(duì)照組，輕、中、重度水腫稍低于對(duì)照組，但2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。說(shuō)明會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)雖有可能延長(zhǎng)第二產(chǎn)程時(shí)間，但不會(huì)增加會(huì)陰水腫，傷口愈合好。

無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)可降低產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛程度。分娩雖是一個(gè)正常的生理過(guò)程，但分娩時(shí)子宮收縮疼痛常讓產(chǎn)婦難忍、坐臥不安，會(huì)陰側(cè)切術(shù)引起的疼痛更讓產(chǎn)婦心生恐懼。如何在保證分娩安全的同時(shí)盡量減少會(huì)陰損傷、減輕產(chǎn)婦的痛苦，是每個(gè)助產(chǎn)士肩負(fù)的使命。會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)的原理是胎頭著冠過(guò)程中不干預(yù)會(huì)陰，而是指導(dǎo)產(chǎn)婦均勻用力和放松，讓會(huì)陰緩慢均勻地充分?jǐn)U張，胎頭緩慢下降，通過(guò)左手控制胎頭及加快雙肩娩出速度，讓胎兒滑出產(chǎn)道，達(dá)到減少會(huì)陰的損傷程度，使產(chǎn)婦舒適感提高，滿意率增加。

作為新時(shí)期的助產(chǎn)士，在穩(wěn)固基礎(chǔ)知識(shí)、加強(qiáng)實(shí)踐操作的同時(shí)，要善于更新助產(chǎn)服務(wù)理念，與時(shí)俱進(jìn)。無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生技術(shù)促進(jìn)了無(wú)創(chuàng)分娩，減輕了產(chǎn)婦對(duì)分娩會(huì)陰側(cè)切術(shù)的恐懼和疼痛，讓分娩回歸自然，更具人性化，同時(shí)也減少產(chǎn)婦抗生素的使用和住院時(shí)間，提高了醫(yī)院病床的使用率和社會(huì)聲謄。對(duì)助產(chǎn)士而言，減少因頻繁使用右手用力保護(hù)會(huì)陰，而造成掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等的勞損，減少關(guān)節(jié)滑膜炎、腱鞘囊腫等疾病的發(fā)生率，對(duì)助產(chǎn)士的身體健康也有一定促進(jìn)作用。

［1］ 黃暉暉.水中分娩與傳統(tǒng)分娩產(chǎn)后心理狀況的對(duì)比分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院,201l,11（10）:27-28.

［2］ 張宏玉,李亞潔,謝春麗,等.低危初產(chǎn)婦正常分娩會(huì)陰側(cè)切的病例對(duì)照研究［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（9）：10-12.

［3］ 李靜,馬綺梨,袁慧,等.低危初產(chǎn)婦正常產(chǎn)中實(shí)行限制性會(huì)陰切開(kāi)的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27（34）:32-34.

［4］ 王少芳,黃銀英,章慧燕.會(huì)陰無(wú)保護(hù)接生技術(shù)在低危孕婦正常分娩中的應(yīng)用［J］.解放軍護(hù)理雜志，2013,30（3）:69-71.