孫冰峰，付 強(qiáng)，唐元明，張 莉，唐漭明，茍 峰，柳 林，柳 建，王麗娜，古宗領(lǐng)，劉 敏，葛金鳳

（水城礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州六盤水 553000）

膿毒血癥是危重患者重要的死亡原因之一，若發(fā)生膿毒性休克，病死率可高達(dá)50%以上［1］。據(jù)美國疾控中心統(tǒng)計(jì)資料顯示，每年有75萬人患膿毒血癥，約9%的膿毒血癥患者發(fā)展成重癥膿毒血癥，3%發(fā)展為膿毒性休克，是ICU中主要的死亡原因之一［2-3］，如何提高膿毒癥的整體救治水平已成為目前研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而在膿毒血癥的系統(tǒng)治療方案中，血液凈化一直是爭論的焦點(diǎn)。高容量血液濾過（HVHF）是在持續(xù)性腎臟替代治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種治療模式，它通過增加置換液的輸入量，從而提高對大中分子溶質(zhì)的對流清除，目前廣泛用于多種危重病的治療。筆者對16例嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒性休克患者采用HVHF治療，均取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇2012年5月至2013年12月在水城礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒性休克患者16例，均符合嚴(yán)重膿毒血癥及膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。其中男9例，女7例，年齡 17～69（44.2±9.8）歲。原發(fā)?。褐匕Y顱腦損傷 4 例，消化道穿孔并彌漫性腹膜炎5例，擴(kuò)張性心肌病并腎衰竭1例，重癥肺炎3例，下肢撕脫傷并擠壓傷綜合征1例，慢性腎衰竭急性發(fā)作2例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療獲得患者及家屬的知情同意。

1.2 治療方法

使用Fresenius multifiltrate德國費(fèi)森尤斯公司的多功能床旁血濾機(jī)行HVHF治療。

首先，從患者右或左側(cè)股靜脈置入16Fr雙腔血濾管至一側(cè)骼總靜脈，肝素鹽水（1∶5 000）封管備用。然后，血液凈化管道與濾器相連接后進(jìn)入預(yù)沖程序。將0.9%氯化鈉注射液500 mL沖洗管路，再用肝素6 250 U+0.9%氯化鈉注射液500 mL浸泡管15 min。浸泡后，行HVHF治療。治療模式為CVVH或 CVVHDF，引血速度為 180～280 mL·h-1。 置換液采用華西醫(yī)院腎內(nèi)科配方，A液：0.9%氯化鈉注射液3 000 mL+5%葡萄糖注射液170 mL+25%硫酸鎂注射液3.2 mL+10%葡萄糖酸鈣37 mL+注射用水820 mL，前或后稀釋方式進(jìn)入循環(huán)管路；B液：5%碳酸氫鈉注射液250 mL，外周靜脈進(jìn)入。維持＞50 mL·kg-1·h-1的置換液劑量。無出血傾向者，采用全身肝素化（肝素首次劑量10～30 U·kg-1），每 4 h檢測凝血功能，追加劑量為 5～15 U·kg-1·h-1，確?；罨糠帜笗r(shí)間（APTT）在正常值的1.5～2.5倍。有嚴(yán)重出血傾向者采用無肝素治療。療程為3 d。

HVHF過程中其他治療按臨床常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較治療前，治療 12、24、48 和 72 h 后心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、體溫（T）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）和急性生理與慢性健康狀況（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評分及pH、血鈉、血鉀和血乳酸的變化情況，同時(shí)觀察臨床療效。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

APACHEⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)［5］的標(biāo)準(zhǔn)。

SOFA評分標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)［6］的標(biāo)準(zhǔn)。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：顯效為機(jī)體器官功能障礙指標(biāo)及炎癥指標(biāo)全面改善；有效為機(jī)體器官功能障礙指標(biāo)及炎癥指標(biāo)部分改善；無效為器官功能障礙指標(biāo)沒有改善或死亡［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

16例患者中，顯效10例，有效3例，無效（死亡）3例。13例患者體溫均較前下降；11例患者在治療后8～12 h尿量增加，腎功能恢復(fù)；4例意識障礙的患者在治療過程中或治療后6～12 h逐漸改善，神志清楚，躁動(dòng)、抽搐等癥狀消失；6例行機(jī)械通氣的患者在治療后24～48 h逐漸脫機(jī)，呼吸困難緩解；8例需用升壓藥的患者在治療過程中逐漸減量，其中7例治療后48～72 h停用；1例擴(kuò)張性心臟病并腎衰竭患者，治療后一度出現(xiàn)呼吸困難緩解，肺部啰音消失，浮腫減輕或消退，癥狀緩解，治療144 h后死亡；1例肝硬化失代償期并消化道穿孔患者，治療48 h后死亡；1例腎衰竭患者，完全無尿6 d，治療36 h后死亡。

與治療前比較，13例患者治療24、48和72 h后 HR 值，治療 12、24、48 和 72 h 后 APACHEⅡ、SOFA得分、血鉀、血乳酸值，治療24、72 h后血鈉值均明顯降低（P＜0.05 或 P＜0.01），治療 48、72 h 后 MAP值，治療 12、24、48 和 72 h 后 PaO2/FiO2比值、pH值均明顯升高 （P＜0.05或 P＜0.01）；13例患者治療12、24、48和72 h后T值與治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05）。 見表 1。

表1 13例患者治療前后HR、MAP、T、P aO2/FiO2和APACHEⅡ、SOFA評分及p H、血鈉、血鉀、血乳酸水平的比較x±s

3 討論

膿毒血癥是由微生物及其產(chǎn)物廣泛激活機(jī)體防御機(jī)制引起的綜合反映，其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，與創(chuàng)傷、內(nèi)外毒素的侵入、炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱、免疫應(yīng)答、血管內(nèi)皮細(xì)胞活化及血漿蛋白級聯(lián)系統(tǒng)激活、凝血功能、神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)調(diào)控等有密切的關(guān)系，其中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常，均可以導(dǎo)致并加重膿毒血癥的發(fā)生與發(fā)展。

在膿毒血癥的系統(tǒng)治療方案中，血液凈化一直是爭論的焦點(diǎn)。2008年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)SSC（Surviving Sepsis Compaign）指南中指出，對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析在臨床療效方面無明顯差異［8］。隨著對膿毒癥治療認(rèn)識的深入，2012年SSC指南指出，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒血癥患者應(yīng)使用持續(xù)性腎臟替代治療［7］。高容量血液濾過（HVHF）是在持續(xù)性腎臟替代治療基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種治療模式，它通過增加置換液的輸入量，提高對大中分子溶質(zhì)的對流清除，明顯改善臟器功能，廣泛用于危重癥患者的救治。

HVHF能夠改善膿毒癥或膿毒性休克患者的機(jī)體狀況可能與以下因素有關(guān)：1）有效清除炎癥介質(zhì)及溶質(zhì)。血液凈化濾器半透膜的溶質(zhì)分子質(zhì)量截流點(diǎn)可達(dá)50×103，多數(shù)中小分子物質(zhì)可被濾出（包括：細(xì)胞因子、活化的補(bǔ)體成分和β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素、尿素氮、肌酐及胍類等小分子），降低炎性遞質(zhì)的峰值濃度，促進(jìn)機(jī)體免疫失衡狀況的調(diào)節(jié)。2）清除血液中激活的損傷內(nèi)皮細(xì)胞成分，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，減少毛細(xì)血管滲漏。3）HVHF的連續(xù)治療可以增強(qiáng)心肌能量代謝，改善機(jī)體氧供，穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)。4）HVHF利用超濾的原理使體內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)血管管腔的水分被清除，提高了血漿膠體滲透壓，同時(shí)由于置換液濃度接近生理細(xì)胞外鈉濃度，有利于水分從細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外，從而使肺水腫及外周部位的水得到明顯改善，改善心、肺功能［9-13］。

Chen等［14］研究顯示，HVHF可以明顯改善膿毒性休克豬的血流動(dòng)力學(xué)、氧代謝。對難治性膿毒癥患者短時(shí)6 h的HVHF治療，可以明顯降低去甲腎上腺素使用劑量，提高M(jìn)AP，減低乳酸，改善呼吸參數(shù)［15］。也有研究［16］支持早期啟動(dòng)HVHF 治療，可以清除嚴(yán)重膿毒癥患者炎癥介質(zhì)，提高臟器氧合。本研究結(jié)果顯示，16例患者中，顯效10例，有效3例，無效（死亡）3例；與治療前比較，13例患者治療24、48和 72 h后 HR值，治療 12、24、48和 72 h后 APACHEⅡ、SOFA 得分、血鉀、血乳酸值，治療 24、72 h后血鈉值均明顯降低（P＜0.05 或 P＜0.01），治療48、72 h后MAP值， 治療 12、24、48和 72 h后 PaO2/FiO2比值、pH 值均明顯升高（P＜0.05 或 P＜0.01），證實(shí)HVHF可作為改善臟器功能的有效方式。

綜上所述，早期啟動(dòng)HVHF治療膿毒血癥患者可以穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，是一種快速而有效的治療手段，其轉(zhuǎn)歸取決于原發(fā)病本身的嚴(yán)重程度及啟動(dòng)時(shí)機(jī)。由于樣本數(shù)較少，開展時(shí)間不充分，研究結(jié)果還有待于多中心、大樣本的循證醫(yī)學(xué)資料來進(jìn)一步證實(shí)，以進(jìn)一步全面評估HVHF對膿毒血癥患者的治療意義及價(jià)值。

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