劉正霞

2011年衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函[2011]54號）（本文中簡稱為“《指標》”），《指標》包括住院死亡、重返、醫(yī)院感染、手術并發(fā)癥、患者安全、醫(yī)療機構合理用藥、醫(yī)院運行管理7大類指標。這些指標中，大約有一半的數(shù)據(jù)可以從醫(yī)院的“住院病案首頁”中獲得。為了提高病案首頁填寫的質(zhì)量和醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準確性，我院改進了病案首頁填寫質(zhì)量控制管理模式，由原來病案首頁完成后的檢查——發(fā)現(xiàn)缺陷——修改，從而保證質(zhì)量的終末管理原則，改進為對病案首頁形成各環(huán)節(jié)、各層面的全過程“零缺陷”質(zhì)量管理原則，保證病案首頁填寫準確性。本文主要從以下幾個方面進行論述：

1 病案首頁填寫出現(xiàn)缺陷問題產(chǎn)生的不良影響

1.1 病案首頁填寫出現(xiàn)缺陷影響病案首頁錄入工作的及時性。病案首頁是醫(yī)療統(tǒng)計工作所必需的最原始的資料，通過對病案首頁的書寫質(zhì)量可了解臨床科室的醫(yī)療管理水平和質(zhì)量，并對其進行評估與指導。電子病案首頁先由臨床醫(yī)師提交病案室，再由病案室對病案首頁信息進行核對確認。當病案首頁信息填寫錯誤時，病案室信息錄入組將錯誤反饋至病案室終末質(zhì)控組，質(zhì)控組通知臨床醫(yī)師修改，臨床醫(yī)師重新進入電子病歷系統(tǒng)進行修改確認，這樣修改再提交的病案首頁當日系統(tǒng)提示不能錄入，待次日才能進行錄入。這樣的修改過程大大影響了病案首頁信息的及時錄入，特別是臨床醫(yī)師不能及時完成修改的情況下，嚴重影響了病案首頁錄入的及時性。

1.2 病案首頁信息錯填或漏填影響病歷復印工作效率和服務質(zhì)量。首先，病案室復印組發(fā)現(xiàn)病案首頁有缺陷時，需要花時間通知臨床醫(yī)師進行修改，同時患者也必須耐心等待臨床醫(yī)師修改完善病案首頁后才能復印病案。等待時間過長，降低了復印工作的效率。其次，有缺陷病案首頁一旦被患者復印，會影響患者醫(yī)療費用報銷、理賠、司法鑒定等，為醫(yī)患糾紛埋下隱患，給醫(yī)院造成不良影響。

1.3 病案首頁信息錯填或漏填影響首頁信息的開發(fā)利用及研究

1.3.1 病案首頁中患者客觀信息項目填寫不真實，如，患者來源、職業(yè)、年齡、身份證號、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話等，會導致患者基本結構主要體現(xiàn)不準確，不利于醫(yī)院或一個區(qū)域患者群的基本結構的研究及與患者聯(lián)系和隨訪工作順利完成。

1.3.2 病案首頁中手術各項填寫不準確或漏填，如，手術名稱、手術級別、切口愈合等級、術者姓名等，會導致疾病診療信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)的不準確，不利于醫(yī)院甲級手術率、切口類別、愈合情況等數(shù)據(jù)的統(tǒng)計，不能真實反映出醫(yī)院掌握現(xiàn)代技術的能力及手術分級管理執(zhí)行情況。

1.3.3 病案首頁中醫(yī)療診斷信息填寫不準確，如，治愈好轉(zhuǎn)率、術前術后診斷符合率、出院患者平均住院日、病床使用率、三級醫(yī)師比例等，會導致醫(yī)療診斷信息指標統(tǒng)計出現(xiàn)差錯，這些指標直接反映了醫(yī)院醫(yī)療服務、醫(yī)療診治、醫(yī)療效率等質(zhì)量，不利于醫(yī)療質(zhì)量指標和效率的研究。

2 存在問題原因分析

2.1 臨床醫(yī)師對衛(wèi)生部首頁填寫規(guī)范及主要診斷和主要手術選擇原則模糊不清。有的臨床醫(yī)師不積極參加病案首頁填寫的培訓，沒有認真學習病案首頁填寫說明，判斷標準模糊不清。如，醫(yī)療付費方式、第N次住院、入院病情、離院方式等。有的臨床醫(yī)師對病案首頁各項相關醫(yī)學理論知識掌握不牢，如，疾病診斷名稱、手術級別、切口愈合等級、損傷、中毒的外部原因等。有的醫(yī)師沒有掌握選擇對健康危害最嚴重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷作為患者的主要診斷總則和選擇在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多，醫(yī)療風險、難度高于本次醫(yī)療事件中的其他手術或操作，通常將主要疾病診斷相關的手術操作作為患者主要手術操作的規(guī)則，因此出現(xiàn)了主要診斷和主要手術選擇不準確。

2.2 臨床醫(yī)師對病案首頁填寫責任心不夠。有的醫(yī)師認為病案首頁不屬于診療記錄的內(nèi)容，加上住院患者多且工作量大，只重視病案首頁提交即時性，沒有注重病案首頁的質(zhì)量。有的醫(yī)師提交前沒有認真核對病案首頁所填寫的各項內(nèi)容是否準確。由于目前患者住院還沒有完全實行實名制，有的患者不能提供身份證件，所以，患者姓名、年齡、工作單位、現(xiàn)住址、身份證號等客觀信息填寫完全是記錄患方口述內(nèi)容，方言、多音字、同音字等因素都會導致患者客觀信息記錄錯誤。

2.3 臨床科室對運行病歷書寫質(zhì)量重視不夠，管理不嚴。臨床科室主任、護士長及質(zhì)控醫(yī)師對病案質(zhì)控工作重視不夠，監(jiān)管制度落實不到位，沒有對病案首頁形成過程實施監(jiān)管，同時對病案室終末質(zhì)控組依賴心理強，認為病案室終末質(zhì)控組在終末質(zhì)控時，發(fā)現(xiàn)病案問題會及時通知臨床醫(yī)師完善。

3 改進措施

3.1 改進培訓方式。我院是教學醫(yī)院，針對醫(yī)院每年研究生、實習生、進修生非常多的特點，改進了定期全院培訓的單一傳統(tǒng)方式，增加了“新上崗醫(yī)師及研究生、實習生、進修生在病案室輪轉(zhuǎn)一個月學習”的培訓措施，目的是學習有關病歷書寫的法律法規(guī)、管理制度，提高病歷書寫水平，為進入臨床工作打好堅實的基礎。學習共分為四個階段，劃定每周為一個階段。其中第二階段學習病歷書寫和病案首頁填寫規(guī)范及有關病歷管理的法律法規(guī)。第四階段，要求臨床醫(yī)師參與各科出院歸檔病歷書寫質(zhì)檢工作，按照《病歷書寫基本規(guī)范》對病歷書寫進行質(zhì)量監(jiān)控，根據(jù)病歷評定標準進行評定打分。通過這項改進措施敦促臨床醫(yī)師學會應用掌握《病歷書寫基本規(guī)范》和《病案首頁填寫規(guī)范》，培養(yǎng)臨床醫(yī)師參與病案質(zhì)量管理的積極性、主動性和創(chuàng)造性，明確每個醫(yī)務人員對病案質(zhì)量所負的責任和義務。

3.2 保證病案首頁信息的正確性，實行住院患者基本信息登記管理。病案首頁包括客觀基本信息和主觀診療信息，為確保病案首頁客觀信息各項填寫的準確性，針對患者口述易產(chǎn)生方言、多音字、同音字的不同導致信息記錄錯誤，醫(yī)院采取了患者住院時由第一接診病區(qū)的醫(yī)務人員，負責監(jiān)督患者或患者授權代理人認真準確填寫一份“住院患者基本信息登記表”并確認簽字，臨床醫(yī)師在書寫病案首頁時，其內(nèi)容必須與此表內(nèi)容保持完全一致，此表同病案資料一并送交病案室歸檔保存。實踐證明，醫(yī)師根據(jù)“住院患者基本信息登記表”來填寫病案首頁，有效地控制了病案首頁中患者客觀信息各項填寫錯誤的出現(xiàn)，大大提高了病案首頁填寫的正確率。

3.3 臨床科室運行病案質(zhì)量自控與醫(yī)政辦、職能部門歸檔病案質(zhì)量監(jiān)管相結合

3.3.1 臨床科室對運行病案進行質(zhì)量自控。每個病區(qū)指定主治醫(yī)師為病案質(zhì)控醫(yī)師，由質(zhì)控醫(yī)師輪流進行病案質(zhì)量控制，出院病案由科主任、護士長協(xié)同進行監(jiān)控。對存在問題的病案和病案首頁及時通知醫(yī)師完善。要求歸檔提交病案室管理系統(tǒng)的病案首頁各項填寫保證完全正確。各病區(qū)質(zhì)控醫(yī)師需認真填寫《臨床科室病案首頁書寫質(zhì)量自查本》和《臨床科室病案書寫質(zhì)量自查本》，并每半月將自查情況匯總一次，通過內(nèi)網(wǎng)上傳醫(yī)政辦和病案室。由醫(yī)政辦將病案自查結果和醫(yī)院職能部門的日常業(yè)務評估成績相結合，作為科室工作評定指標。

3.3.2 醫(yī)政辦、職能部門對歸檔病案進行質(zhì)量監(jiān)管。醫(yī)院職能部門組織抽調(diào)主治醫(yī)生以上醫(yī)務人員組成病案質(zhì)量檢查組對歸檔病案進行質(zhì)量抽查。每份病案（包括病案首頁）每項錯誤扣罰10元，沒有錯誤的病案每份獎勵50元。檢查的結果和存在的問題以簡報和院周會的形式反饋，監(jiān)控的結果與醫(yī)師年終考核和職稱評定相結合。

3.4 病案首頁質(zhì)量控制是現(xiàn)階段病案室工作重中之重

3.4.1 通過病案質(zhì)控人員、病案編碼人員、病案首頁錄入人員三個工作環(huán)節(jié)進行把控。首先，病案室質(zhì)控人員通過查閱病案醫(yī)療記錄，認真核對病案首頁基本信息填寫，將病案填寫存在問題記錄并立即通知醫(yī)師進行完善，完成病案首頁質(zhì)控第一層的把關。其次，病案室編碼員通過以下三種方式對病案首頁中診療信息進行編目錄入，（1）重點查閱入院記錄、出院記錄、手術記錄、檢查報告單、病理報告單，核對病案首頁醫(yī)療信息，對疾病診斷和手術操作名稱進行正確編碼。（2）對疑難疾病與手術，通過與主管醫(yī)師、科主任溝通或查閱有關醫(yī)學相關專業(yè)資料等方式，確定正確編碼。（3）對編碼員自己不能確定的編碼，通過大家分析、討論方式，確定正確編碼，完成病案首頁質(zhì)控第二層的把關。最后，錄入時通過病案疾病分類詞庫系統(tǒng)對編碼校驗核對，完成最后把關工作。

3.4.2 努力提高病案首頁編碼的正確性。病案首頁濃縮了患者最重要的診療信息，而主要診斷則是診療信息中最重要的部分之一。為正確規(guī)范填寫病案首頁的主要診斷，病案室提高編碼員病案首頁編碼正確性分為四步：第一步：核對編碼員疾病分類編碼。每月定期抽取每位編碼員一定數(shù)量的病案，對照編碼員在病案系統(tǒng)中編碼和病案進行核對。第二步：分析編碼員存在問題。把核對編碼中發(fā)現(xiàn)的問題，進行分析、總結、整改、記錄。將記錄內(nèi)容形成病案室疾病分類學習內(nèi)容，與相關醫(yī)學基礎知識學習相結合，進行內(nèi)部業(yè)務培訓。第三步：指導編碼員進行編碼。對編碼中出現(xiàn)的問題舉一反三，對每位編碼員進行教育，避免其他編碼員再犯同樣的錯誤。第四步：制定評價編碼員正確率圖表。為進一步提高編碼準確率，病案室將編碼員編碼的病案數(shù)量和編碼員編碼存在問題用柱形圖表示，對編碼員的準確率進行追蹤評價。

按照國際疾病分類技能認證要求，疾病分類的編碼正確率≥95%；手術操作編碼正確率≥95。通過這種方法，編碼員的準確率都已達標，為醫(yī)院醫(yī)療基本信息能順利上傳國家衛(wèi)生部醫(yī)管司，通過“三甲動態(tài)評審”奠定了基礎。

4 改進效果

醫(yī)院通過環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結合管理模式的運用，對醫(yī)師正確填寫病案首頁，提高醫(yī)院統(tǒng)計指標準確率產(chǎn)生了積極的影響和作用。2013年，我院順利通過了衛(wèi)生部的“三級甲等醫(yī)院”動態(tài)考核。因此，必須切實做好醫(yī)師培訓工作，重視臨床環(huán)節(jié)質(zhì)控，加大終末質(zhì)控，讓醫(yī)院病案首頁管理工作適應醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展的需要。

（作者單位：鄭州大學第二附屬醫(yī)院病案室 來稿日期：2014-04-16）