賴志杰，張 瑞，徐芳芳，黑啟明

(1．南開大學(xué) 周恩來政府管理學(xué)院，天津300071;2．海南醫(yī)學(xué)院 管理學(xué)院，海南 ?？?71101)

醫(yī)療糾紛主要是由醫(yī)療事故引起的，醫(yī)療事故是指醫(yī)療服務(wù)提供者行為或疏忽致使提供的治療效果未能達(dá)到醫(yī)療界可接受的標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者受到損傷或死亡的職業(yè)過失，通常與醫(yī)療失誤有關(guān)。采用訴訟外調(diào)解(alternative dispute resolution，ADR)處理醫(yī)療糾紛得到了各國的普遍認(rèn)可，我國也在積極探索醫(yī)療糾紛的第三方調(diào)解。本文對我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的探索情況進(jìn)行闡述，在介紹海南省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險結(jié)合模式實(shí)踐的基礎(chǔ)上，擬對第三方調(diào)解的進(jìn)一步完善提出若干政策建議，并就構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行初步探討。

一、域外醫(yī)療糾紛訴訟外調(diào)解的開展

糾紛的解決方式有協(xié)商、判決、立法、行政措施、錯誤與缺席判決、冒險或競爭以及自助七種方式，其中協(xié)商或協(xié)議包括實(shí)況調(diào)查、微型審判、簡易陪審團(tuán)審判與監(jiān)察專員制度，判決包括訴訟與仲裁［1］。各國對于醫(yī)療糾紛的處置基本相同，主要包括協(xié)商、調(diào)解與訴訟。但訴訟被普遍認(rèn)為是解決醫(yī)療糾紛效率最低的方式，比如在美國，醫(yī)療責(zé)任訴訟審理周期冗長，通常長達(dá)5年甚至更長時間，而且成本高昂［2］。同時，這類案件原告勝訴率極低，即使勝訴，所得賠償款中的大部分也是流向其代理律師［3］。

所有可以在法庭外解決沖突的方式都可以稱之為訴訟外調(diào)解，依據(jù)效力與可執(zhí)行性從強(qiáng)到弱，主要包括仲裁、調(diào)解與協(xié)商［4］，但在一些國家，如英國，通常僅指調(diào)解。日本醫(yī)師協(xié)會在20世紀(jì)70年代開始探索訴訟外調(diào)解，自2004年制定了《關(guān)于促進(jìn)訴訟外糾紛解決程序的法律》后，醫(yī)療糾紛訴訟外調(diào)解迅速發(fā)展，其中調(diào)解的運(yùn)用最為廣泛［5］。韓國曾主要依靠醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療糾紛，隨著《醫(yī)療法》、《民事調(diào)停法》的頒布，按照“調(diào)解優(yōu)先原則”，調(diào)解也成為了平息醫(yī)療糾紛最主要的方式［6］。美國是訴訟外調(diào)解的創(chuàng)始國，國家醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(NCHCDR)直接推動了醫(yī)療糾紛訴訟外調(diào)解的建立與廣泛運(yùn)用［7］。學(xué)者對美國的研究表明，醫(yī)療糾紛中醫(yī)方的早期道歉與披露可使避免訴訟的成功率達(dá)到50%～67%，同時還可大幅降低每起糾紛的賠償金額;調(diào)解可使避免訴訟成功率增加至75%～90%，平均每起糾紛賠償節(jié)約50 000美元，同時原告與被告的滿意度可達(dá)90%;仲裁雖比調(diào)解的滿意度與效率低，但時間效益與經(jīng)濟(jì)效益仍高于訴訟［8］。概言之，醫(yī)療糾紛訴訟外調(diào)解具有其自身的優(yōu)勢，得到了各國的充分認(rèn)可與大力倡導(dǎo)。

二、我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的實(shí)踐考察

我國傳統(tǒng)的醫(yī)療糾紛訴訟外調(diào)解主要包括醫(yī)患雙方協(xié)商解決與衛(wèi)生行政部門調(diào)解。醫(yī)患雙方協(xié)商解決在實(shí)踐中已被嚴(yán)重扭曲，出現(xiàn)了兩種極端情況，一種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員意識到了其在醫(yī)療服務(wù)提供過程中存在的過失及造成的醫(yī)療事故，但對患方故意隱瞞，僅就賠償問題主動與患者進(jìn)行協(xié)商;另一種是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過失被患方刻意夸大，或純屬醫(yī)療意外，但出于控制、減少名譽(yù)損失的目的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被動地與患者進(jìn)行協(xié)商。同時，由于衛(wèi)生行政部門調(diào)解失去公信力、公安機(jī)關(guān)介入不力、地方政府處置不當(dāng)?shù)仍?，我國的訴訟外調(diào)解機(jī)制是虛置化的［9］。衛(wèi)生行政部門調(diào)解還存在介入不主動，調(diào)解范圍僅限于醫(yī)療事故、程序不嚴(yán)謹(jǐn)、權(quán)威性不足等問題［10］。在此背景下，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解成為理論界與實(shí)務(wù)界關(guān)注的焦點(diǎn)議題，國家相關(guān)部委也在積極推動這種探索與實(shí)踐。

(一)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的概念

醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解是指由獨(dú)立于醫(yī)患雙方且擁有專業(yè)鑒定能力與調(diào)解能力的組織或個人，在遵守國家法律與社會道德、尊重醫(yī)患雙方意愿的前提下，客觀、公正地調(diào)解醫(yī)療糾紛。第三方調(diào)解有兩大優(yōu)勢:一是第三方主持。由醫(yī)方與患方之外的第三方主持調(diào)解，即引入第三方作為中介，避免醫(yī)方與患方的直接接觸，有助于緩和雙方的對立情緒，更易于爭議的解決。二是中立性。由衛(wèi)生行政部門主持的調(diào)解形式上看符合“第三方主持”的特征，但事實(shí)上衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)主管部門，一般也是公立醫(yī)院的行政主管部門，嚴(yán)格意義上而言它們同屬于醫(yī)方陣營，中立性受到患方的極大質(zhì)疑。同時，從《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定來看，衛(wèi)生行政部門調(diào)解的相關(guān)鑒定工作由當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會承擔(dān)，兩者之間的特殊關(guān)系同樣使其鑒定結(jié)論的客觀性受到患方的質(zhì)疑。

(二)我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的實(shí)踐概況

醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解在我國已經(jīng)有較為廣泛的實(shí)踐，當(dāng)前主要有三種模式:一種是人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險結(jié)合模式，北京市、天津市、浙江寧波市均采用這一模式;另一種是人民調(diào)解模式，湖南邵東縣實(shí)行的即是這一模式;第三種是專業(yè)組織調(diào)解模式，山東濟(jì)寧市設(shè)立的醫(yī)患維權(quán)協(xié)會即為當(dāng)?shù)靥幚磲t(yī)療糾紛的專業(yè)組織［11］。事實(shí)上人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險結(jié)合模式在國家相關(guān)部委的推動下已成為我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的主流?！蛾P(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》(司發(fā)通［2010］5號)提出貫徹“調(diào)解優(yōu)先”原則，要求各地建立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會，把人民調(diào)解工作機(jī)制引入醫(yī)療糾紛調(diào)解，同時要求各地積極開展醫(yī)療責(zé)任保險，使醫(yī)療糾紛人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險互為補(bǔ)充、相互促進(jìn)。2011年，《人民調(diào)解法》正式實(shí)施，為醫(yī)療糾紛人民調(diào)解提供了法律依據(jù)。

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會是指依法設(shè)立的調(diào)解醫(yī)療糾紛的群眾性組織，根據(jù)《人民調(diào)解法》的規(guī)定，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解是指醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會通過說服、疏導(dǎo)等方法，促使醫(yī)患雙方在平等協(xié)商基礎(chǔ)上自愿達(dá)成調(diào)解協(xié)議，解決醫(yī)療糾紛的活動。截至2011年底，全國已成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解專門組織1 358家，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)全覆蓋了地市級以上行政區(qū)域，縣級覆蓋面也已達(dá)73．8%;全國已有30個省(區(qū)、市)啟動了醫(yī)療責(zé)任保險工作，覆蓋238個地、市、州和90個省(市)直管區(qū)縣，參加醫(yī)療責(zé)任險的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)10 113家①數(shù)據(jù)來源:呂諾、賈釗:《全國已成立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解專門組織1358家》，新華網(wǎng)，?http://news．xinhuanet．com/society/2012－05/08/c_111910787．htm。。

三、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險結(jié)合模式的實(shí)踐:以海南省為例

海南省的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解是與北京等地相同的人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險結(jié)合的模式，得到了時任中央政治局常委、國務(wù)院副總理的李克強(qiáng)同志的高度肯定。鑒于人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險結(jié)合是我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的主流模式及海南省在這方面取得的成績，本文選取海南省作為典型進(jìn)行深入剖析。

1．實(shí)施機(jī)構(gòu) 海南省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險結(jié)合的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解由海南省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(以下簡稱海南省醫(yī)調(diào)委)負(fù)責(zé)實(shí)施。海南省醫(yī)調(diào)委于2010年9月成立，是經(jīng)海南省司法廳備案，業(yè)務(wù)上接受司法、衛(wèi)生、保監(jiān)等部門指導(dǎo)，獨(dú)立于醫(yī)患雙方的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)，下設(shè)綜合辦公室、糾紛調(diào)解部、專家管理部、風(fēng)險管控中心、賠償處理中心、咨詢中心以及市縣業(yè)務(wù)指導(dǎo)處等部門，同時設(shè)有法學(xué)專家?guī)?、醫(yī)學(xué)專家?guī)炫c保險學(xué)專家?guī)?。海南省醫(yī)調(diào)委于2011年3月8日正式啟動了免費(fèi)調(diào)解工作，工作經(jīng)費(fèi)來自保險公司醫(yī)療責(zé)任險保費(fèi)收入的一部分，從保險經(jīng)紀(jì)公司收取的傭金中提取，同時海南省衛(wèi)生廳在辦公場所租賃方面給予資助②此處暫不專門就此財務(wù)安排的影響(如是否影響其中立性等)進(jìn)行分析。本文側(cè)重介紹海南省醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的運(yùn)行過程及有益經(jīng)驗(yàn)，對不足的分析體現(xiàn)在文章的第三部分，“完善建議”主要是在海南省實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與不足的基礎(chǔ)上提出的。。

2．運(yùn)行過程 海南省醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解運(yùn)行過程如圖1所示。第一步是接案。醫(yī)調(diào)委接到患方或醫(yī)方通知后，派出調(diào)解員、賠處員趕赴現(xiàn)場。如果雙方同意接受醫(yī)調(diào)委的調(diào)解，填寫《調(diào)解申請表》并提交相關(guān)材料。第二步是調(diào)查取證。調(diào)解員3個工作日內(nèi)完成調(diào)查取證。第三步是調(diào)解。向醫(yī)患雙方提出調(diào)解處理意見，主要根據(jù)患方索賠金額和案件初步認(rèn)定，選擇進(jìn)入簡易程序、快賠程序和一般程序。第四步是結(jié)案。如果調(diào)解成功，醫(yī)患雙方簽訂《調(diào)解協(xié)議書》?；挤接匈r償要求的，醫(yī)調(diào)委依據(jù)醫(yī)療責(zé)任保險合同向承保保險公司發(fā)出《支付賠償款通知書》，賠償款由保險公司支付。調(diào)解協(xié)議達(dá)成之后，雙方就協(xié)議的履行或內(nèi)容發(fā)生爭議的，一方可向法院提起訴訟;雙方認(rèn)為有必要，也可自協(xié)議生效之日起30日內(nèi)共同向法院申請司法確認(rèn)。如果調(diào)解失敗，患方可選擇申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解或向法院提請訴訟。

圖1 海南省醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的運(yùn)行過程示意圖

上述簡易程序適用于事實(shí)清楚、法律責(zé)任明確，屬于醫(yī)療責(zé)任保險責(zé)任事故，患者在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療索賠金額在10 000元(含)以下或在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療索賠金額在5 000元(含)以下或在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療索賠金額在2 000元(含)以下的案件。該程序中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)醫(yī)調(diào)委授權(quán)后可直接向患者支付賠償款，事后再由醫(yī)調(diào)委理賠處理中心通知保險公司支付款項給醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？熨r程序適用對事故責(zé)任清晰，屬于醫(yī)療責(zé)任保險責(zé)任事故，患者索賠金額在20 000元(含)以下的案件。該程序中，調(diào)解員和賠處員在授權(quán)權(quán)限內(nèi)可自主主導(dǎo)醫(yī)患雙方進(jìn)行調(diào)解，達(dá)成和解賠償協(xié)議后由理賠處理中心通知保險公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者患者支付賠償款。一般程序適用于對患方索賠金額在20 000元以上的案件，以及對糾紛成因、責(zé)任分擔(dān)、損失認(rèn)定存在爭議的案件。該程序中，醫(yī)調(diào)委將組織醫(yī)療糾紛事故鑒定會，從三個專家?guī)熘须S機(jī)抽取專家對醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行定性、定責(zé)與定損，調(diào)解員以鑒定結(jié)果為依據(jù)進(jìn)一步開展調(diào)解工作。

3．運(yùn)行效果

(1)醫(yī)患雙方滿意度較高，較好地維護(hù)了醫(yī)療秩序。在海南省各級政府及司法、衛(wèi)生與保監(jiān)等部門大力推動下，第三方調(diào)解已成為醫(yī)療糾紛調(diào)解主渠道，完成了全省90%以上的調(diào)解工作。2011年海南省醫(yī)調(diào)委共受理醫(yī)療糾紛237例，調(diào)解成功167例，平均結(jié)案時間只有10天，調(diào)解案件中患方滿意度較高，患方因醫(yī)療糾紛上訪的人數(shù)明顯減少③數(shù)據(jù)來源:崔力文、劉澤林:《海南90%以上醫(yī)療事故糾紛通過第三方調(diào)解》，中國新聞網(wǎng)，http://finance．chinanews．com/jk/2012/02－19/3680020．shtml。。醫(yī)鬧由于有社會閑散人員的介入，患方一般會提出苛刻的賠償要求，甚至采取極端的破壞行為，對醫(yī)療秩序造成嚴(yán)重破壞。針對醫(yī)鬧事件顯著上升的情況，海南省醫(yī)調(diào)委成立了重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急中心，積極與綜治、公安、司法及衛(wèi)生等部門聯(lián)系，主動介入影響面廣、對醫(yī)療秩序沖擊大的醫(yī)鬧的調(diào)解。同時，海南省醫(yī)調(diào)委還對經(jīng)辦的醫(yī)鬧案件進(jìn)行整理歸類，召集相關(guān)部門進(jìn)行業(yè)務(wù)研討，多層面綜合分析案件的前因后果，總結(jié)化解糾紛的有效途徑與方法。

(2)大力推行醫(yī)療責(zé)任保險，實(shí)現(xiàn)了調(diào)解與賠償對接。醫(yī)療事故一旦發(fā)生，通常將對患者的健康產(chǎn)生無法挽回的損害甚至是付出生命代價，患方一般都會在經(jīng)濟(jì)上提出補(bǔ)償要求。因此，醫(yī)療糾紛尤其是醫(yī)療事故糾紛的妥善處置，需要調(diào)賠對接。如圖1所示，海南省醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解成功率較高的一個重要原因是保險公司的參與，通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療責(zé)任保險，較好地落實(shí)了賠償資金問題。海南省衛(wèi)生廳委托保險經(jīng)紀(jì)公司負(fù)責(zé)醫(yī)療責(zé)任保險合同擬定、招標(biāo)采購與組織參保。理賠處理中心是醫(yī)調(diào)委與承保保險公司銜接的紐帶，具體承擔(dān)糾紛調(diào)解與保險賠償?shù)膮f(xié)調(diào)工作。保險公司根據(jù)醫(yī)調(diào)委的責(zé)任鑒定情況及調(diào)處意見，代醫(yī)方直接向患方支付賠償款，或?qū)⑨t(yī)方先行墊付的賠償款返還，解決醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議執(zhí)行難的問題。海南省對醫(yī)療責(zé)任保險的推行力度較大，衛(wèi)生廳已將醫(yī)療責(zé)任保險開展情況列入醫(yī)院評審工作與“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，實(shí)行一票否決，并將醫(yī)療責(zé)任保險的開展計劃列入了《海南省區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃(2011—2020)》。

(3)開展醫(yī)療風(fēng)險防范教育，實(shí)現(xiàn)了調(diào)解與預(yù)防對接。海南省醫(yī)調(diào)委在做好醫(yī)療糾紛調(diào)解的同時，積極探索實(shí)施醫(yī)療糾紛事前防范教育。一是培育醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險意識。組織專業(yè)人員編寫相關(guān)學(xué)習(xí)資料，安排工作人員有計劃有步驟地進(jìn)駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行宣講，向醫(yī)務(wù)工作人員普及醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療糾紛等基本知識。二是開展以調(diào)促防工作(見圖1)。對已經(jīng)成功調(diào)解的醫(yī)療糾紛案件定期不定期地進(jìn)行統(tǒng)計與分析，對醫(yī)療糾紛高發(fā)的個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出預(yù)警，以督促其重視醫(yī)療治療，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;對導(dǎo)致醫(yī)療事故的共性因素及時向所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)通告，以減少或避免同類事故的發(fā)生。這兩項工作，正確地處理了醫(yī)療糾紛事前預(yù)防與事后調(diào)解的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了調(diào)防對接，以調(diào)促防。

(4)設(shè)立法律援助工作站，實(shí)現(xiàn)了調(diào)解與援助對接。建立醫(yī)療糾紛調(diào)解的法律援助機(jī)制，對患方中的弱勢群體依法維權(quán)、爭取公平公正處理結(jié)果有重要作用。海南省醫(yī)調(diào)委積極與海南省司法廳溝通，設(shè)立了海南省司法援助中心省醫(yī)調(diào)委工作站，主要負(fù)責(zé)提供醫(yī)患糾紛方面的法律咨詢;貫徹落實(shí)“調(diào)解優(yōu)先、先調(diào)后訴”的工作原則，對因醫(yī)療事故造成損害的患方請求賠償?shù)姆稍马椛暾堖M(jìn)行初審;開展相關(guān)的法律援助工作。如圖1所示，如果患方不同意接受醫(yī)調(diào)委的調(diào)解或調(diào)解失敗，可以向工作站申請法律援助，通過提起司法訴訟的方式解決糾紛;達(dá)成的調(diào)解協(xié)議如若醫(yī)方不予履行，患方也可以直接向工作站進(jìn)行相關(guān)咨詢，在證據(jù)確鑿的情況下通過法律手段維護(hù)自身權(quán)益。法援工作站的設(shè)立使醫(yī)療糾紛調(diào)援優(yōu)勢互補(bǔ)，能夠更好地為患方中的弱勢個人提供法律援助，既完善了醫(yī)調(diào)委的服務(wù)體系，又體現(xiàn)了政府的人文關(guān)懷。

四、我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的完善建議

不論是人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險結(jié)合模式還是人民調(diào)解模式、專業(yè)組織調(diào)解模式，都必須保障其第三方主持與中立性的本質(zhì)。圍繞這一中心點(diǎn)，在借鑒海南省實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與不足的基礎(chǔ)上，本文認(rèn)為我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解可以從以下幾個方面加以完善:

(一)減少行政干預(yù)調(diào)解過程，保障第三方調(diào)解的獨(dú)立開展

地方政府的行政干預(yù)成為醫(yī)療糾紛(尤其是醫(yī)鬧)第三方調(diào)解獨(dú)立開展的重要障礙。實(shí)踐中，面對醫(yī)鬧、群體事件，不少地方政府承擔(dān)較大的“維穩(wěn)”壓力，往往直接介入，通過行政手段向醫(yī)療機(jī)構(gòu)施壓，干預(yù)第三方調(diào)解，甚至直接單方面應(yīng)諾患方的不合理訴求，令調(diào)解工作陷入被動局面。地方政府的此種行為往往造成此類醫(yī)療糾紛不能按正常程序調(diào)解，患方獲得的賠償款往往也高于合理標(biāo)準(zhǔn)，給第三方調(diào)解工作增加難度。更為嚴(yán)重的是，這種不講原則的妥協(xié)將使“大鬧大賠”的現(xiàn)象反彈，嚴(yán)重影響第三方調(diào)解的進(jìn)一步推行。在醫(yī)療糾紛的調(diào)解方面，地方各級政府應(yīng)該堅持有所為有所不為的原則。醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制的建立、健康運(yùn)行離不開各級地方政府的支持，在醫(yī)鬧、群體事件的化解方面更是需要當(dāng)?shù)卣拇罅f(xié)助，但在正常實(shí)施醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的過程中，地方政府應(yīng)該減少行政干預(yù)，保障第三方調(diào)解的獨(dú)立性。

(二)加大政府財政扶持力度，保障第三方調(diào)解的工作經(jīng)費(fèi)

主持醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的機(jī)構(gòu)應(yīng)該有完全獨(dú)立于醫(yī)方與患方的工作經(jīng)費(fèi)來源，否則將影響其在糾紛調(diào)解過程中的公正立場。如海南省醫(yī)調(diào)委從保險經(jīng)紀(jì)公司的傭金收入中提取工作經(jīng)費(fèi)的做法無法保證經(jīng)費(fèi)數(shù)量的穩(wěn)定性，更為重要的是經(jīng)紀(jì)公司代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，這樣的財務(wù)安排難免影響醫(yī)調(diào)委的中立性。因此，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的公平公正運(yùn)行，需要保障第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的工作經(jīng)費(fèi)，地方政府應(yīng)加大扶持力度，按《人民調(diào)解法》與《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)人民調(diào)解工作經(jīng)費(fèi)保障的意見》(財行［2007］179號)、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》(司發(fā)通［2010］5號)的規(guī)定將醫(yī)調(diào)委的工作經(jīng)費(fèi)列入地方財政預(yù)算。

(三)加強(qiáng)人才隊伍綜合建設(shè)，保障第三方調(diào)解的專業(yè)水準(zhǔn)

醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解工作對調(diào)解員個人綜合素質(zhì)要求較高，需具備基本的法學(xué)、醫(yī)學(xué)與保險學(xué)知識，同時還需掌握一定的溝通、臨場應(yīng)變與協(xié)調(diào)能力。在某些情況下調(diào)解員必須隨叫隨到，第一時間奔赴現(xiàn)場接案與調(diào)查取證，目前較低的待遇往往導(dǎo)致人員流動頻繁，人才流失嚴(yán)重。因此，既要做好醫(yī)療糾紛調(diào)解員的選聘與業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，也要對調(diào)解員的收入給予必要的保障，建設(shè)一支綜合素質(zhì)高、工作熱情足、調(diào)解能力強(qiáng)、穩(wěn)定的調(diào)解員隊伍。同時，復(fù)雜醫(yī)療糾紛的定性、定責(zé)與定損，需要法律專家、醫(yī)療專家與保險專家參與，鑒定結(jié)論對醫(yī)療糾紛的調(diào)解起著決定性作用，還應(yīng)有專家的遴選與考核工作。專家鑒定雖然具有一定的公益性，但給予基本的物質(zhì)報酬與一定的精神獎勵仍是必要的。這些工作的開展，有利于穩(wěn)定調(diào)解人才隊伍，提高業(yè)務(wù)能力，保障第三方調(diào)解的專業(yè)水準(zhǔn)。

(四)探索建立調(diào)解監(jiān)督機(jī)制，保障第三方調(diào)解的公平公正

有別于其他訴訟外調(diào)解，第三方調(diào)解較多地采取“背靠背”的調(diào)解方式以避免醫(yī)患雙方的直接接觸導(dǎo)致情緒對立而不利于調(diào)解工作的展開。即第三方將醫(yī)患雙方直接分開調(diào)解，達(dá)成一致意見后再簽署《調(diào)解協(xié)議書》。這種方式脫離公眾監(jiān)督，可能促使“以勸壓調(diào)、以誘壓調(diào)”情況的發(fā)生，或者為息事寧人而賠償［12］。因此，醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解同樣需要建立監(jiān)督機(jī)制，以實(shí)現(xiàn)更大程度上的公平公正。醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的過程中，在征得醫(yī)患雙方同意的情況下，可以邀請群眾代表、媒體代表旁聽，社會影響的案件甚至可以邀請人大代表、政協(xié)委員旁聽。旁聽一方面起到監(jiān)督的作用，可以增加調(diào)解活動的透明度，追求更高的公平性;另一方面起到宣傳的作用，使公眾可以見證調(diào)解的過程，提高第三方調(diào)解的公信力。

(五)立法推行醫(yī)療責(zé)任保險，通過市場分解醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療責(zé)任保險，承保保險公司按合同約定對參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員引起的患者損害進(jìn)行賠償，可以很好地解決醫(yī)療糾紛調(diào)解中的賠償款支付問題。但不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療責(zé)任保險的認(rèn)識不夠，參保積極性不高，一種原因是部分地區(qū)開展了統(tǒng)保工作，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保所需繳納的保費(fèi)可能超過其自行購買的保費(fèi);另一種原因是有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)期繳納的保費(fèi)高于醫(yī)療糾紛實(shí)際支付的賠償款，存在僥幸心理而不愿再續(xù)保。醫(yī)療事故頻發(fā)，加之《侵權(quán)責(zé)任法》無過錯賠償以及損失公平分擔(dān)原則的實(shí)行，醫(yī)療責(zé)任保險賠付率居高不下，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上升也是重要原因。醫(yī)療責(zé)任保險如果僅定位為普通商業(yè)保險產(chǎn)品，遵循自愿投保原則，必然面臨逆向選擇的困擾。鑒于醫(yī)療責(zé)任保險的巨大的社會效益，我國可以適時通過立法強(qiáng)制要求醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員參保。保險公司與中介公司也可以本著“保本微利”的原則，適當(dāng)控制保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與傭金標(biāo)準(zhǔn)?？傊鶕?jù)保險的基本原理，醫(yī)療責(zé)任保險的覆蓋面越廣，醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)效果越好，同時保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)越低。

另外，第三方除了致力于醫(yī)療糾紛的事后調(diào)解、事前預(yù)防，還可積極探索修復(fù)因醫(yī)療糾紛而緊張或破裂的醫(yī)患關(guān)系。有美國學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，比起經(jīng)濟(jì)賠償，患方更看重醫(yī)方的道歉和解釋，即他們更需要獲得感情上的撫慰［13］。這給我國第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)有益啟示，即第三方可以適時適當(dāng)?shù)靥峁┦闺p方面對面會談的機(jī)會，讓情感上受到傷害的患方有機(jī)會宣泄他們的情緒，獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的道歉以及關(guān)于醫(yī)療事故、醫(yī)療意外的解釋，嘗試修復(fù)醫(yī)患關(guān)系，而不僅僅是讓患方獲得經(jīng)濟(jì)賠償。

五、小結(jié)與簡思

建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)制是社會治理的大膽創(chuàng)新。但醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛頻發(fā)是醫(yī)療服務(wù)不能滿足廣大群眾醫(yī)療服務(wù)需求的一種體現(xiàn)，因此，各級政府還應(yīng)繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入，解決醫(yī)療資源城鄉(xiāng)配置失衡，改善醫(yī)療服務(wù)供給不足，減緩城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時，各級政府必須保證各種醫(yī)療糾紛調(diào)解渠道的暢通，衛(wèi)生行政部門必須加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全工作的監(jiān)管，嚴(yán)肅處理醫(yī)療不良事件的當(dāng)事人與責(zé)任人。

醫(yī)療糾紛的解決、和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建是復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要醫(yī)患雙方的參與。作為醫(yī)療糾紛的一方，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員自身的努力仍然非常重要。一是強(qiáng)化醫(yī)療風(fēng)險意識，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量控制，強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，醫(yī)務(wù)工作人員對待患者及生命必須給予足夠的尊重與敬畏，保持高度的責(zé)任心。二是加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。隨著醫(yī)患關(guān)系逐漸轉(zhuǎn)入共同參與模式，醫(yī)患之間的良好互動與合作既有利于減少信息不對稱，又有利于保障一定的治療效果，有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療事故，應(yīng)重視早期處理，主動調(diào)查事故成因，盡早爭取患方的諒解，避免事件惡化升級;對于醫(yī)療意外應(yīng)給予患方人道主義關(guān)懷與必要的基本幫助。不管是醫(yī)療事故還是醫(yī)療意外，醫(yī)方的賠償責(zé)任可以通過購買醫(yī)療責(zé)任保險加以分解與轉(zhuǎn)移。作為醫(yī)療糾紛的另一方，患者及其家屬對醫(yī)療行為的復(fù)雜性與不確定性應(yīng)有基本認(rèn)識，對醫(yī)務(wù)人員的工作應(yīng)給予基本的信任。對于醫(yī)療事故，患方應(yīng)該通過正常的途徑尋求合理的解決，充分認(rèn)識過激行為對醫(yī)療秩序的破壞作用及對醫(yī)務(wù)人員心理造成的負(fù)面影響。如果醫(yī)務(wù)人員普遍采取防御性醫(yī)療，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以及患者的福祉造成的損失將是無法估量的。對于可能出現(xiàn)的醫(yī)療意外風(fēng)險，患方可通過購買醫(yī)療意外保險加以轉(zhuǎn)移與分解。

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