許原

? 無創(chuàng)心臟電生理 ?

食管心臟電生理檢測竇房結(jié)功能（二）

許原

2012年Fedorov等的研究表明，在狗和人心竇房結(jié)有四個(gè)優(yōu)先傳出途徑。竇房結(jié)沖動(dòng)從竇房結(jié)中發(fā)出后，從這些途徑傳導(dǎo)結(jié)周相關(guān)部位，然后通過右心房，經(jīng)Backmann氏束、冠狀竇肌肉或前上/后下房中隔內(nèi)聯(lián)接傳導(dǎo)左心房。

竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間試驗(yàn)（Sinus Atrial Conduction Time，SACT）是基于竇房結(jié)在受到提前出現(xiàn)的心房激動(dòng)的影響可引起竇性節(jié)律重整的特性而設(shè)計(jì)。因此，了解竇房結(jié)對(duì)房早的反應(yīng)就顯得尤為重要。

1 竇房結(jié)對(duì)房性早搏的反應(yīng)區(qū)

在整個(gè)心臟舒張期中，給予從長到短不同聯(lián)律間期的房性早搏刺激（S2），該刺激逆?zhèn)鞔蛉敫]房結(jié)后，可引起竇房結(jié)自動(dòng)除極，即竇性節(jié)律重整。因早搏聯(lián)律間期不同，傳入竇房結(jié)的程度不同，竇房結(jié)重新開始4相自動(dòng)除極的時(shí)間也不一致，因此可出現(xiàn)4個(gè)不同的竇性回歸周期，又稱竇房結(jié)對(duì)房性早搏的4個(gè)反應(yīng)區(qū)（圖1）。

1.1 竇房結(jié)周干擾區(qū)（Ⅰ區(qū)） Ⅰ區(qū)是指S2刺激發(fā)出后，在其逆?zhèn)髦粮]房結(jié)的過程中與竇房結(jié)正常發(fā)出的沖動(dòng)在竇房結(jié)周圍產(chǎn)生干擾，該刺激不能使已發(fā)出沖動(dòng)的竇房結(jié)再次除極，竇房結(jié)的自律性沒有受到S2刺激的影響，依然按照原有節(jié)律發(fā)放沖動(dòng)。Ⅰ區(qū)的心電圖特點(diǎn)：①S2刺激后的代償間期完全；②用公式表示：A1～A3=2（A1～A1）。公式中的A1代表S2刺激前的竇性P波，A1～A1代表S2刺激前竇性周期的長度，A3代表S2刺激后的竇性P波，A1～A3表示S2刺激脈沖前1個(gè)竇性P波至S2刺激后的第1個(gè)竇性P波之間的距離（圖2）。

圖1 竇房結(jié)對(duì)房性早搏的4個(gè)反應(yīng)區(qū)Ⅰ區(qū)：竇房結(jié)周干擾區(qū)；Ⅱ區(qū)：竇房結(jié)內(nèi)干擾區(qū)；Ⅲ區(qū)：竇房結(jié)有效不應(yīng)期；Ⅳ區(qū)：竇性折返區(qū)

圖2 竇房結(jié)周干擾區(qū)A圖為S2刺激前的竇性心律心電圖，PP間期800 ms；B、C圖分別發(fā)生放聯(lián)律間期為650和500 ms的早搏刺激，刺激后的代償間歇950和1100 ms，計(jì)算兩次A1～A3的時(shí)限均為1600 ms，等于竇性心律PP間期800 ms的2倍，提示2次S2刺激僅引起竇房結(jié)周圍的干擾，并未真正侵入竇房結(jié)

1.2 竇房結(jié)內(nèi)干擾區(qū)（Ⅱ區(qū)） 在該區(qū)內(nèi)S2刺激發(fā)出的時(shí)間明顯提前于竇房結(jié)自身激動(dòng)，此時(shí)竇房結(jié)已脫離前一次激動(dòng)的有效不應(yīng)期，而且尚未發(fā)放下一次沖動(dòng)，此時(shí)的S2刺激引起的沖動(dòng)傳入竇房結(jié)，使竇房結(jié)提前除極，干擾了竇房結(jié)的自律周期，竇房結(jié)以S2刺激為新的起點(diǎn)重建竇性周期（圖3）。由于重建的竇性周期時(shí)限基本相等，故心房回歸周期（A2～A3間期）不受S2刺激聯(lián)律間期的影響而保持恒定。Ⅱ區(qū)的心電圖特點(diǎn)：①S2刺激后的代償間歇不完全；②S2刺激到A3之間的距離恒定，用公式表示：A1～A3＜2（A1～A1）。心電圖最常見的房早后不完全代償間期實(shí)質(zhì)是房早落入竇房結(jié)內(nèi)干擾區(qū)所致。

圖3 竇房結(jié)內(nèi)干擾區(qū)A圖為S2刺激前的竇性心律心電圖，PP間期800 ms；D、E圖為分別發(fā)放聯(lián)律間期為450和400 ms的早搏刺激，刺激后的代償間歇均為1040 ms，計(jì)算兩次A1～A3的時(shí)限分別為1490和1440 ms，均小于竇性心律PP間期800 ms的2倍，為不完全代償間歇，提示這兩次S2刺激侵入竇房結(jié)，并引起竇房結(jié)內(nèi)干擾

1.3 竇房結(jié)有效不應(yīng)期（Ⅲ區(qū)） 當(dāng)進(jìn)一步縮短S2刺激的聯(lián)律間期，早搏刺激落入前1個(gè)竇性激動(dòng)的有效不應(yīng)期（Ⅲ區(qū)）時(shí)，出現(xiàn)功能性的房竇傳入阻滯，早搏刺激未能侵入竇房結(jié)，竇房結(jié)仍然按照原有節(jié)律發(fā)放沖動(dòng)。Ⅲ區(qū)的心電圖特點(diǎn)：①S2刺激形成插入性房早。②公式表示：A1～A3 = A1～A1（圖4）。竇房結(jié)不應(yīng)期的臨床發(fā)生率約為19%～46%。因此，凡體表心電圖出現(xiàn)插入性（間位性）房早時(shí)，可根據(jù)房早的聯(lián)律間期進(jìn)而判斷竇房結(jié)不應(yīng)期的時(shí)限（圖5）。

1.4 竇房折返區(qū)（Ⅳ區(qū)） 如進(jìn)一步縮短S2刺激的聯(lián)律間期，竇房結(jié)周組織的不同部位分別處于有效不應(yīng)期或相對(duì)不應(yīng)期時(shí)，其不應(yīng)性和傳導(dǎo)性發(fā)生改變，此時(shí)S2刺激進(jìn)入竇房結(jié)周圍組織時(shí)，該沖動(dòng)在處于相對(duì)不應(yīng)期的部分發(fā)生緩慢傳導(dǎo)，“等待”其他部分脫離不應(yīng)期，該過程可使沖動(dòng)在竇房結(jié)周圍形成折返，即竇房折返區(qū)，如果折返激動(dòng)連續(xù)不斷，則形成竇房折返性心動(dòng)過速。用公式表示：A1～A3 ＜A1～A1（圖6）。約有11%的受檢者存在該區(qū)。

圖4 竇房結(jié)有效不應(yīng)期A圖為S2刺激前的竇性心律心電圖，PP間期800 ms；F、G圖S2的聯(lián)律間期縮短為320和280 ms，計(jì)算2次A1～A3的時(shí)限分別為960和970 ms，與竇性心律PP間期基本一致（除外激動(dòng)傳入時(shí)間后），該早搏刺激形成插入性房早，提示這2次S2刺激發(fā)放說竇房結(jié)經(jīng)進(jìn)入有效不應(yīng)期，該刺激未能干擾竇房結(jié)自律性

圖5 經(jīng)間位性房早測算竇房結(jié)有效不應(yīng)期本圖為動(dòng)態(tài)心電圖同步記錄，圖中竇性心律時(shí)的PP間期880 ms，箭頭指示為間位性房早，測量房早至竇性P波的起點(diǎn)460 ms，提示該患者在心率69 次/min時(shí)，竇房結(jié)不應(yīng)期≤460 ms，該圖提示，竇性心律時(shí)，可通過自發(fā)性房早了解、估算竇房結(jié)不應(yīng)期

圖6 竇房結(jié)折返區(qū)A圖為S2刺激前的竇性心律心電圖，PP間期800 ms；H、I圖S2的聯(lián)律間期縮短為260和250 ms，計(jì)算兩次A1～A3的時(shí)限均為780 ms，短于基本竇性心律PP間期，該刺激在竇房結(jié)周形成單次折返

2 測定方法

竇房傳導(dǎo)時(shí)間直接測定法是應(yīng)用微電極在細(xì)胞內(nèi)完成，顯然這種方法目前在人體無法實(shí)現(xiàn)。目前臨床應(yīng)用的竇房傳導(dǎo)時(shí)間測定的方法，不論是有創(chuàng)性還是無創(chuàng)性均為間接測定法，即起搏心房后沖動(dòng)逆?zhèn)髦粮]房結(jié)引起竇性節(jié)律重整，之后根據(jù)代償間期與竇律的時(shí)間差值間接估算竇房傳導(dǎo)時(shí)間。

2.1 房性早搏刺激法（SACTp法/SACT ST法） 該方法是Strauss在1973年提出，應(yīng)用人工早搏刺激（S2）暫時(shí)既控制竇房結(jié)的起搏點(diǎn)，又不抑制竇房結(jié)自律性，當(dāng)刺激停止后，竇房結(jié)立即發(fā)生竇性節(jié)律重整，從S2刺激引起心房除極，該沖動(dòng)傳導(dǎo)到竇房結(jié)及竇房結(jié)發(fā)生節(jié)律重整后，竇性沖動(dòng)傳出至心房的時(shí)間稱為總竇房傳導(dǎo)時(shí)間。經(jīng)食管心房調(diào)搏的刺激模式選用RS2刺激，隨刺激步長逐漸縮短，S2之后的代償間期從完全代償（Ⅰ區(qū)）到不完全代償（Ⅱ區(qū)）。進(jìn)入Ⅱ區(qū)后方可測量竇房傳導(dǎo)時(shí)間，測量方法：①測量A2～A3間期：A2為S2脈沖刺激引起的P波，A3為刺激后第1個(gè)竇性P波，測量時(shí)從S2刺激的起點(diǎn)到第1個(gè)竇性P波的起點(diǎn)之間的距離相當(dāng)于A2～A3間期。A2～A3間期代表S2刺激后的竇性回歸周期，其中包括房早的沖動(dòng)至竇房結(jié)的傳入時(shí)間和竇房結(jié)的沖動(dòng)到達(dá)心房的傳出時(shí)間兩部分（總竇房傳導(dǎo)時(shí)間）。為了減少竇性心率變化對(duì)測定結(jié)果的影響，計(jì)算SACT時(shí)應(yīng)連續(xù)測量5個(gè)以上的A2～A3間期，取其均值；②測量A1～A1間期：公式中的A1代表刺激前的竇性P波，A1～A1等于竇性周期。如果計(jì)算總竇房傳導(dǎo)時(shí)間，計(jì)算公式為SACTp =（A2～A3）-（A1～A1）。如按照竇房結(jié)的傳入時(shí)間與傳出時(shí)間相等的假設(shè)，計(jì)算結(jié)果的平均值為總竇房傳導(dǎo)時(shí)間除以2（圖7），計(jì)算公式：SACTp= [（A2 ～ A3）-（A1～ A1）] / 2。正常值＜150ms。

2.2 連續(xù)刺激法（SACTc法/SACT N法） 該方法于1978年Narular首先提出。本法選用S1S1刺激模式，以高于患者自身心率10 ppm的頻率連續(xù)起搏，每陣發(fā)放8～10個(gè)刺激脈沖，這種短暫的連續(xù)刺激相當(dāng)于將單次的早搏連成一串，即可達(dá)到穩(wěn)定控制竇房結(jié)的起搏點(diǎn)，又不抑制竇房結(jié)自律性的目的，刺激停止后，竇房結(jié)立即恢復(fù)自主節(jié)律并發(fā)生節(jié)律重整，因此，從停止刺激到第1個(gè)恢復(fù)竇性心律的間期等于總竇房傳導(dǎo)時(shí)間。檢測時(shí)連續(xù)發(fā)放S1S1刺激，每陣刺激停止后需記錄8～10個(gè)竇性周期，使竇房結(jié)恢復(fù)到刺激前的穩(wěn)定狀態(tài)，如此重復(fù)3次，取3次測定的平均值。計(jì)算公式與SACTp法一致，只是應(yīng)用該刺激法時(shí)，公式中的A1～A1為連續(xù)刺激之前竇性心律時(shí)的PP間期，而A2為最后1個(gè)S1脈沖刺激引起的P波，A2～A3表示最后一個(gè)S1脈沖后的P波到第1個(gè)恢復(fù)的竇性P波之間的距離（圖8），SACTc法的正常值＜120 ms。為了避免竇性心律不齊對(duì)檢測竇房傳導(dǎo)時(shí)間的影響，Breithardf提出應(yīng)用A3～A4間期測量值代替A1～A1間期值計(jì)算竇房傳導(dǎo)時(shí)間。

3 竇房傳導(dǎo)時(shí)間正常值

不同作者、不同方法測定的竇房傳導(dǎo)時(shí)間值差異較大，臨床研究表明，應(yīng)用SACTp法與SACTc法檢測結(jié)果有較高的相關(guān)性。竇房傳導(dǎo)時(shí)間正常值：SACTp＜150 ms，SACTc＜120 ms。

4 影響測定竇房傳導(dǎo)時(shí)間的因素

圖7 房性早搏刺激法（SACTp法）竇性心律（A1～A1：920 ms）時(shí)，給予聯(lián)律間期320 ms的RS2刺激，A2～A3時(shí)限1110 ms，計(jì)算總竇房傳導(dǎo)時(shí)間290 ms，假設(shè)傳入時(shí)間等于傳出時(shí)間，SACTp=145 ms

圖8 連續(xù)刺激法（SACTc法）竇性心律，心率920 ms（65bpm），給予8個(gè)頻率為75ppm的S1S1刺激，刺激停止后，測量A2～A3時(shí)限1260 ms，計(jì)算總竇房傳導(dǎo)時(shí)間340 ms，假設(shè)傳入時(shí)間等于傳出時(shí)間，SACTc值170 ms

食管調(diào)搏測定竇房傳導(dǎo)時(shí)間的方法為間接測定法，其受多種因素的影響，這些因素可影響SACT值在臨床的使用價(jià)值。影響因素包括：

4.1 超速刺激的影響 采用Narular提出的SACTc法時(shí)，如果刺激頻率過快，可因超速刺激本身可改變竇房結(jié)自律性，直接影響測試結(jié)果。

4.2 房內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間對(duì)SACT值的影響 正常情況下，房內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間小于60 ms。如果因心房病變引起刺激脈沖至心房或房內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間延長，均可影響SACT值。

4.3 房內(nèi)正向與逆向傳導(dǎo)時(shí)間不一致對(duì)SACT值的影響 正常房內(nèi)的正向與逆向的傳導(dǎo)時(shí)間不同，經(jīng)食管調(diào)搏測定竇房傳導(dǎo)時(shí)間的方法本身就存在心房傳入竇房結(jié)與竇房結(jié)傳出到心房的兩個(gè)時(shí)間段，因此，單獨(dú)計(jì)算竇房傳導(dǎo)時(shí)間（竇房結(jié)激動(dòng)傳出到心房的時(shí)間）顯然是不準(zhǔn)確的。因此，計(jì)算竇房傳導(dǎo)總時(shí)間（包括：傳入和傳出時(shí)間）要相對(duì)合理，即SACT =（A2～A3）-（A1～A1）。

4.4 刺激電極與竇房結(jié)之間距離的影響 刺激電極與竇房結(jié)之間的距離也影響SACT的檢測值，該距離越長，所得結(jié)果的偏差就越大。

5 評(píng)價(jià)

竇房傳導(dǎo)時(shí)間明顯受自主神經(jīng)的影響，白天活動(dòng)時(shí)縮短，夜間休息后延長。所以，一般認(rèn)為正常人在清醒狀態(tài)下≯150ms。近年有人在阻斷自主神經(jīng)后，用Strauss（SACTp）法測量病竇伴暈厥及無暈厥患者的竇房傳導(dǎo)時(shí)間及竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間，發(fā)現(xiàn)病竇患者在阻斷自主神經(jīng)后竇房傳導(dǎo)時(shí)間和竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間均有較大的變異，而校正竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間和繼發(fā)性停搏的變化不大，該研究同時(shí)也得出經(jīng)食管心房起搏是檢測暈厥患者有用的方法。

6 應(yīng)用進(jìn)展

長期以來，對(duì)竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間的研究一直持續(xù)不前，沒有更多的突破?？上驳氖牵?013年Karol等應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖測量竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間的方法對(duì)預(yù)后價(jià)值的前瞻性研究開拓了竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間測量方法的新領(lǐng)域（圖9），該研究入選218例不明原因暈厥患者，將SACT＞150 ms設(shè)為異常，隨訪48±11個(gè)月，22例確診為竇房結(jié)疾病，其中18例SACT＞150 ms，16例符合心臟起搏器植入術(shù)適應(yīng)證。該結(jié)果表明，應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖測算SACT的方法對(duì)不明原因暈厥患者預(yù)測竇房結(jié)疾病和永久起搏適應(yīng)證的是一種有用的方法。

2014年，Elzbieta等應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖和早搏刺激（Strauss法）的方法對(duì)61例患者測量了竇房傳導(dǎo)時(shí)間，結(jié)果顯示應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖和早搏刺激的方法測量竇房傳導(dǎo)時(shí)間兩者之間有良好的相關(guān)性（R=0.79；P＜0.001）。提示：采用單一的動(dòng)態(tài)心電圖的方法也可以進(jìn)行竇房傳導(dǎo)時(shí)間的測量且結(jié)果可靠。

在此應(yīng)該提及的是，雖然近期的2個(gè)研究打破了以往對(duì)的房間傳導(dǎo)時(shí)間研究的沉寂，均得出了用動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)竇房結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間檢測的陽性結(jié)果，但是由于樣本量較小，今后還需有更大樣本量的研究支持。

圖9 動(dòng)態(tài)心電圖測量SACT本圖為我院住院女性患者，60歲，短陣房速。動(dòng)態(tài)心電圖示房性早搏。根據(jù)SACTp法定義早搏前的竇性P波為A1，房早（P’波）為A2，房早后第1個(gè)出現(xiàn)的竇性P波為A3，測量A1-A1時(shí)限800ms，A2-A3時(shí)限1070ms。根據(jù)SACTp法公式：[（A2-A3）-（A1-A1）]/2，該患者SACT=135ms（正常范圍）。該圖提示，竇性心律時(shí)可通過自發(fā)性房早計(jì)算竇房傳導(dǎo)時(shí)間，進(jìn)而了解患者竇房結(jié)的傳導(dǎo)功能

R540.46

A

2095-4220（2014）04-0229-04

2014-10-02）

（本文編輯：李俊峽）

100044 北京,北京大學(xué)人民醫(yī)院