李杰++郝文君

摘要：公正是倫理學(xué)的核心范疇。醫(yī)療公正是公正問題在醫(yī)療領(lǐng)域的體現(xiàn)，其根本目的是保證人的健康權(quán)利實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療公正的核心是醫(yī)療資源的合理分配。國外不同學(xué)派的公正醫(yī)療觀各不相同，功利主義、平等主義、激進(jìn)自由主義、社群主義，分別強(qiáng)調(diào)公共效益的最大化、分配正義、市場分配、共同體價(jià)值。國外醫(yī)療公正理論具有標(biāo)準(zhǔn)多元、學(xué)科交叉、思路統(tǒng)一的特點(diǎn)，在特殊性、可操作性及日常生活進(jìn)路方面的研究欠缺。我們可借鑒國外醫(yī)療公正思想，探索適合我國實(shí)際的醫(yī)療公正理論，推進(jìn)我國的醫(yī)療公正實(shí)踐。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療公正；功利主義；平等主義；激進(jìn)自由主義；社群主義

中圖分類號(hào)：B82-05文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1671-1254(2014)03-0001-09

A Review on the Medical Care Justice Theory Abroad

LI Jie, HAO Wenjun

(1. Ideological and Political Department, Yulin Normal University, Yulin 537000, Guangxi, China；

2. Health and Management Department, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510182, Guangdong, China)

Abstract:Justice is the core category and the major topic in ethics studies, which involves the issues of economy,education,medicine and other fields. Medical justice relates to peoples life and health, and it has certain different characteristics compared with other justice studies, which is particularly important. The kernel of justice of medical care is how to distribute the limited medical resources among the members of society. In this regard, different academic schools abroad hold a variety of different points of view. This essay first gives a survey of the major theories and viewpoints on medical care justice in overseas countries such as utilitarianism, equalitarianism, radical liberalism and communitarianism, and then analyzes their characteristics and problems, thus highlighting the important inspiring significance to the construction of Chinese medical care justice theory.

Keywords:justice of medical care; utilitarianism; equalitarianism; radical liberalism; communitarianism

公正是人類社會(huì)文明的標(biāo)志，它涉及到人們生活的各個(gè)領(lǐng)域，而醫(yī)療領(lǐng)域的公正是社會(huì)公正的核心和最基本的原則［1］。因此，醫(yī)療公正問題引起了國內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注，取得了豐碩的研究成果，尤其是在醫(yī)療公正的理論研究方面，國外碩果累累。分析、研究并借鑒這些成果的積極意義，無疑將會(huì)對(duì)構(gòu)建我國的醫(yī)療公正理論具有重要意義。

一、醫(yī)療公正的內(nèi)涵解析

公正是人類道德追求的永恒主題。人類的倫理思想史，幾乎就是一部公正思想史［2］。公正是倫理學(xué)的核心范疇。之所以如此，是因?yàn)楣灿谌诵灾?，是人性的一種基本追求。人類之所以追求公平正義,既有客觀原因，也有主觀原因。正如休漠所說:“正義只是起源于人的自私和有限的慷慨,以及自然滿足人類需要所準(zhǔn)備的稀少的供應(yīng)?！运绞墙⒄x的原始動(dòng)機(jī)?！保?］休謨認(rèn)為人性的自私和資源的適度匱乏是正義產(chǎn)生的客觀原因。從主觀心理方面來看，正義產(chǎn)生于人類對(duì)自尊的一種心理需要。正如學(xué)者馬德普所說:“自尊心就是主體在自我與他入比較時(shí)對(duì)自身價(jià)值的關(guān)切和肯定。這種關(guān)切推動(dòng)主體在和他人交往中關(guān)注和要求相互之間利益交換和分配數(shù)量與比例的合理性,這種要求就是要求公正地對(duì)待自身?！保?］可見,公平正義關(guān)涉到一個(gè)人的尊嚴(yán)和幸福的實(shí)現(xiàn)，具有深厚的人性內(nèi)涵，是維系一個(gè)社會(huì)存在與發(fā)展的基礎(chǔ)。為了滿足每一個(gè)社會(huì)成員不斷增長的物質(zhì)和文化需要，為了社會(huì)成員有尊嚴(yán)地生存和更好地發(fā)展，為了社會(huì)的安全運(yùn)行和健康發(fā)展，我們必須有一個(gè)共同的準(zhǔn)則，這個(gè)共同的準(zhǔn)則就是社會(huì)公正。社會(huì)公正是人類社會(huì)具有永恒價(jià)值的基本理念和基本行為規(guī)則［5］。社會(huì)公正有許多種類，包括經(jīng)濟(jì)公正、政治公正、司法公正、教育公正、醫(yī)療公正，等等，無論哪一種公正都涉及當(dāng)事人的權(quán)利問題，是人們之間權(quán)利和義務(wù)的合理分配［6］。公正的核心是每個(gè)人在各領(lǐng)域享有平等的權(quán)利，即平等對(duì)待每一個(gè)社會(huì)成員。

昆明理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)第14卷

第3期

李杰，郝文君：國外醫(yī)療公正代表性理論研究述評(píng)

醫(yī)療公正是公正問題在醫(yī)療領(lǐng)域的表現(xiàn)。醫(yī)療公正首先表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性，即醫(yī)生如何平等地對(duì)待每一位患者。這也是當(dāng)前影響醫(yī)患關(guān)系的主要因素之一，許多患者是因?yàn)槭艿讲还膶?duì)待才與醫(yī)生發(fā)生爭執(zhí)和沖突的。其次，醫(yī)療公正表現(xiàn)為醫(yī)療資源分配的公平性問題，主要是指相對(duì)有限的醫(yī)療資源如何在社會(huì)成員間平等地分配，這是醫(yī)療正義的核心問題。醫(yī)療資源的有限性，意味著有些人可以得到它，其疾病就有機(jī)會(huì)得到治療，就有可能使生命得到存續(xù)；而另一些人則不能獲得有限的醫(yī)療資源，其疾病將不能得到治療，并有可能失去自己的生命。所以，醫(yī)療公正的根本性問題是“誰活著”和“誰死去”的問題，它直接涉及到人們的生命和健康，不同于一般的正義問題，顯得尤為重要。醫(yī)療公正具有不同于其他公正領(lǐng)域的特性。美國哈佛大學(xué)諾曼·丹尼爾斯指出:“醫(yī)療保健中的公正理論并不僅僅是哲學(xué)家和政治理論家的精神食糧，它關(guān)涉到我們所有人，健康與每個(gè)人都息息相關(guān)，關(guān)涉到我們?cè)谏鐣?huì)中的一般性機(jī)會(huì)的均等、生命計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)。分配公正關(guān)涉到誰應(yīng)該獲得什么，我們的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)怎樣分配各種醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)直接攸關(guān)我們的福利和生活品質(zhì)。”［7］11因此，從表面上看，醫(yī)療公正是醫(yī)療資源分配的公正，但其體現(xiàn)的實(shí)質(zhì)是人們的生命權(quán)和健康權(quán)的公正。從實(shí)踐上來看，醫(yī)療公正就是保證社會(huì)成員有同等的機(jī)會(huì)享有醫(yī)療保障，在因疾病而遭受痛苦和損失時(shí)能公平地獲得衛(wèi)生服務(wù)和享有經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，不會(huì)因其社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育水平等的不同而被區(qū)別對(duì)待，每一位享有醫(yī)療保障的患者享有同等的就醫(yī)機(jī)會(huì)、得到同等的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；人們享受醫(yī)療保障的范圍和水平不應(yīng)取決于收入的多少，而應(yīng)取決于疾病治療的需要和醫(yī)療保障制度的規(guī)定。醫(yī)療公正的根本目的就是為了保證“每一個(gè)人”的健康權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，保證每一個(gè)人的人格尊嚴(yán)不被侵犯，保證每一個(gè)人“在道德上得到平等的關(guān)心和尊重”這一基本的價(jià)值在醫(yī)療領(lǐng)域得到貫徹和落實(shí)。

二、國外醫(yī)療公正代表性理論研究綜述

國外在醫(yī)療公正的理論研究方面取得了很大的進(jìn)步，幾乎每一種公正理論都包含醫(yī)療公正的內(nèi)容。下面就幾種代表性的醫(yī)療公正理論研究進(jìn)行簡要介紹和歸納。

（一）功利主義醫(yī)療公正理論

功利主義（Utilitarianism）作為一種倫理學(xué)說最早萌芽于17世紀(jì)的培根和霍布斯，18世紀(jì)的休謨、斯密等都對(duì)之有一定的發(fā)展，到18世紀(jì)末19世紀(jì)初，功利主義在杰利米·邊沁和約翰·斯圖亞特·密爾那里得到系統(tǒng)、嚴(yán)格論證，形成一個(gè)完整的學(xué)說。密爾是功利主義倫理學(xué)說的集大成者，他在1861年出版的《功利主義》一書中吸收了邊沁功利主義的合理因素，同時(shí)做了某些修正和發(fā)展。在這部代表作中，密爾正式提出了“功利主義”一詞，使之成為一種以實(shí)際功效或利益作為道德標(biāo)準(zhǔn)的倫理學(xué)說。這一學(xué)說以人們行為的后果來判斷行為的對(duì)與錯(cuò)，只要一個(gè)行為的后果給大多數(shù)人帶來了最大利益，這一行為就是對(duì)的，反之則是錯(cuò)的。功利主義從行為后果是否有助于增進(jìn)幸?；蛟黾涌鞓?、避免不幸或減少痛苦，是否有助于實(shí)現(xiàn)大多數(shù)人的最大幸福，來判定行為的正當(dāng)與否，這一思想非常符合人們的直覺。因此，它在19世紀(jì)成為對(duì)西方政治和經(jīng)濟(jì)思想影響最大的一個(gè)學(xué)說。在論及公正時(shí)，功利主義者認(rèn)為，只要一個(gè)行為給大多數(shù)人帶來了最大利益的后果，這一行為就是公正的。密爾在其《功利主義》一書中認(rèn)為，公正涉及到平等、權(quán)利、義務(wù)、良心等各個(gè)方面，在整個(gè)功用的階層上，它比任何其他道德的地位都高。每個(gè)人只有具有公正的美德，才能使人人都互不傷害，人人之間才能維持安寧，個(gè)人的幸福才能迅速增長，大多數(shù)人的最大幸福才能得以實(shí)現(xiàn)。密爾之后，功利主義不斷得到完善。20世紀(jì)以來的功利主義形成兩種基本形態(tài)：行動(dòng)功利主義和規(guī)則功利主義。前者認(rèn)為：一個(gè)行為是正確的，當(dāng)且僅當(dāng)與任何其他的選擇相比，它所導(dǎo)致的結(jié)果至少與那些選擇所導(dǎo)致的結(jié)果一樣好［8］335；后者認(rèn)為：一個(gè)行動(dòng)是正確的，當(dāng)且僅當(dāng)那個(gè)行動(dòng)是一個(gè)規(guī)則要求我們做的事情，而那個(gè)規(guī)則屬于這樣一套規(guī)則——對(duì)那套規(guī)則的接受和服從會(huì)比接受和服從任何一套其他規(guī)則產(chǎn)生更大的社會(huì)效用［8］339。無論是行動(dòng)功利主義還是規(guī)則功利主義，最終仍然是把功利（效用）作為判斷行為對(duì)錯(cuò)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，這一點(diǎn)與邊沁、密爾并沒有什么不同。

功利主義者主張?jiān)卺t(yī)療領(lǐng)域一般應(yīng)采納符合功利主義的分配原則，這樣才是公正的。他們認(rèn)為醫(yī)療資源是有限的，而人們對(duì)它的需求是無限的，不可能人人都能享有，醫(yī)療資源分配只能以增進(jìn)大多數(shù)人的最大福利為原則。也就是說，為避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，功利主義主張?jiān)谙∪辟Y源的分配中必須考慮到其利用效果。比如，1980年美國馬薩諸塞州總醫(yī)院做出決定：在本醫(yī)院不得進(jìn)行心臟移植手術(shù)。原因是心臟移植耗資巨大，這些資源可以造福于更多的病人。這個(gè)決定就是基于功利主義的考慮而做出的。功利主義公正理論要求醫(yī)療政策的制定要基于成本效益的分析之上，即一個(gè)國家在制定醫(yī)療政策時(shí)，應(yīng)對(duì)可能實(shí)現(xiàn)的方案將會(huì)產(chǎn)生的全部利益和所需的花費(fèi)做出評(píng)估，這些所需的花費(fèi)和可能帶來的利益包括經(jīng)濟(jì)的和非經(jīng)濟(jì)的因素，在此基礎(chǔ)上，通過對(duì)擬訂方案的成本效益分析確定最終方案［9］。按照成本效益分析方案來制定醫(yī)療政策，就要確定其范圍。這就要求政府做出選擇：給予何種醫(yī)療需要的病人優(yōu)先權(quán)，某種醫(yī)療資源用在哪一領(lǐng)域更好。比如，稀缺資源的分配就要從這種醫(yī)療資源的利用效果出發(fā)，來確定誰該得到這一資源。在一些特定的情境中，這種醫(yī)療資源分配方式能起到重要作用。像在救助自然災(zāi)害中的受傷者時(shí)，當(dāng)現(xiàn)有的醫(yī)療資源不能夠滿足救治所有的傷員時(shí)，醫(yī)生們將只給那些有可能救活的受傷者進(jìn)行治療。這就是按成本效益分析做出的決定。另一個(gè)熟知的例子是，在第二次世界大戰(zhàn)中，一些稀缺的盤尼西林被分發(fā)給正遭受性病困擾的士兵而不是戰(zhàn)場上受傷的傷員，這是為了使遭受性病折磨的士兵可以更快地回到戰(zhàn)場。

從成本效益分析的理念出發(fā)，為了使醫(yī)療資源利用的社會(huì)效益最大化，功利主義者主張通過醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)來確定在醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)療資源的具體分配。按醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)來確定醫(yī)療資源的分配，主要是從醫(yī)學(xué)上對(duì)病人疾病治療的可行性、成功的幾率、醫(yī)學(xué)收益情況等方面進(jìn)行分析。另外，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)還要考慮患者的年齡、并發(fā)癥、預(yù)期壽命等因素。比如，一個(gè)需要急救的病人比一個(gè)慢性病人享有治療的優(yōu)先權(quán)；患了同樣的疾病的老人和孩子，同等情況下，小孩享有治療的優(yōu)先權(quán)。按醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，災(zāi)難的受害者一般根據(jù)醫(yī)療需要被分類：那些受重傷，并且沒有立即的幫助就會(huì)死去，但接受了幫助能夠搶救過來的就排在首位；那些能夠推遲治療而又沒有當(dāng)下危險(xiǎn)的排在第二位；那些受輕傷的排在第三位；那些無需治療就能恢復(fù)的被排在第四位。這一優(yōu)先計(jì)劃是公平的，但不包括關(guān)于個(gè)人的相對(duì)社會(huì)價(jià)值的判斷。功利主義者反對(duì)不惜一切代價(jià)挽救一個(gè)病人的生命，如果對(duì)病人的治療效果不佳或者是不起作用，就應(yīng)該放棄對(duì)這個(gè)病人的治療?？梢姡t(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)主要是從治療的必要性、迫切性、成功的可能性、預(yù)期壽命的長短等方面來考慮醫(yī)療資源分配的。醫(yī)療資源分配的社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)是指根據(jù)病人的社會(huì)價(jià)值、應(yīng)付能力等社會(huì)因素篩選醫(yī)療資源的接受者。社會(huì)價(jià)值主要是看病人過去或未來對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)的大小，應(yīng)付能力主要指病人配合治療的能力、社會(huì)應(yīng)付能力、經(jīng)濟(jì)支付能力等。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)貢獻(xiàn)大的人分配醫(yī)療資源時(shí)享有優(yōu)先的權(quán)利，對(duì)于科學(xué)研究有重要價(jià)值的病人享有優(yōu)先的權(quán)利，對(duì)資源的需求量相對(duì)較少的病人享有有限的權(quán)利。總之，功利主義理論強(qiáng)調(diào)綜合多方面的原則和標(biāo)準(zhǔn)，以期達(dá)到公共效益的最大化，這樣才符合醫(yī)療公正。

（二）平等主義醫(yī)療公正理論

20世紀(jì)以來，在分配正義領(lǐng)域，以羅爾斯為代表的平等主義分配正義理論影響極大，受到人們的普遍歡迎。羅爾斯在對(duì)功利主義批判的基礎(chǔ)上，提出了以公平為基礎(chǔ)的平等主義的分配正義理論。羅爾斯主張首先應(yīng)建立一個(gè)正義的社會(huì)，然后才會(huì)有公平正義的分配。所以，他特別強(qiáng)調(diào)社會(huì)制度的正義性。他說：“正義是社會(huì)制度的首要價(jià)值 ，正像真理是思想體系的首要價(jià)值一樣。一種理論，無論它多么精致和簡潔，只要它不真實(shí)，就必須加以拒絕或糾正；同樣，某些法律和制度，不管它如何有效率和有條理，只要它們不正義，就必須加以改正和廢除?！保?0］1羅爾斯還認(rèn)為：“正義的主要問題是社會(huì)的基本結(jié)構(gòu)，或者更準(zhǔn)確地說，是社會(huì)主要制度分配基本權(quán)利和義務(wù)，決定由社會(huì)合作產(chǎn)生的利益之劃分的方式。”［10］5同時(shí)，他強(qiáng)調(diào)每一個(gè)社會(huì)成員都有基于平等自由之上的不可侵犯的權(quán)利，他主張對(duì)所有的社會(huì)上的“基本善”——自由和機(jī)會(huì)、收入和財(cái)富及自尊的基礎(chǔ)——都要平等地分配，除非對(duì)其中的一種價(jià)值或所有價(jià)值的不平等分配合乎每一個(gè)人的利益。政府應(yīng)該通過再分配減小貧富差距，照顧社會(huì)下層人民的利益。醫(yī)療資源也應(yīng)這樣分配。羅爾斯認(rèn)為，由于人的遭遇不是自己可以控制的，很大程度上受制于先天與后天的社會(huì)因素；如果社會(huì)讓所有人單獨(dú)面對(duì)不幸的遭遇，如貧困和疾病，這是不公平的——即使疾病的產(chǎn)生常常與個(gè)人的生活習(xí)慣和自由選擇有關(guān)，例如酗酒和參加高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)。但是，這些習(xí)慣和生活方式的選擇往往受個(gè)人的社會(huì)背景和遭遇的制約，讓患病的人單獨(dú)面對(duì)疾病的痛苦也是不公平的［11］252。

羅爾斯并沒有對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的正義問題進(jìn)行系統(tǒng)地論述。后來，丹尼爾斯進(jìn)一步發(fā)展了羅爾斯的正義理論，把它延伸到醫(yī)療領(lǐng)域，在羅爾斯理論的基礎(chǔ)上提出了自己的醫(yī)療公正理論。沿著羅爾斯的公平正義思想，丹尼爾斯從當(dāng)時(shí)美國醫(yī)療中存在不公平的現(xiàn)實(shí)出發(fā)，論證了“醫(yī)療公正是維護(hù)機(jī)會(huì)平等的重要手段”的思想。丹尼爾斯認(rèn)為:由于先天和后天的社會(huì)因素，使人們面臨個(gè)人無法控制的不同遭遇，如貧困和疾病等，公正的醫(yī)療保健就是要排除疾病，使每個(gè)人都能成為正常的競爭者，讓每個(gè)人在機(jī)會(huì)上都是平等的；在醫(yī)療資源的分配上，一個(gè)正義的社會(huì)應(yīng)該將它所擁有的醫(yī)療資源公平合理地分配給每一個(gè)社會(huì)成員。丹尼爾斯反對(duì)按市場的規(guī)則分配醫(yī)療資源，他認(rèn)為醫(yī)療資源不同于一般的社會(huì)商品，它應(yīng)比其他社會(huì)商品被更公平地分配給社會(huì)成員。丹尼爾斯指出，醫(yī)療保健不僅是一種福利，而且是一種權(quán)利，即保障每個(gè)成員都能獲得合理份額的醫(yī)療資源的權(quán)利。享有醫(yī)療保健的權(quán)利是使每個(gè)人獲得公平均等機(jī)會(huì)的一個(gè)重要條件，每個(gè)人都有獲得醫(yī)療保健資源的權(quán)利［7］4。丹尼爾斯在對(duì)醫(yī)療制度的必要性進(jìn)行深入分析的基礎(chǔ)上，提出一個(gè)正義社會(huì)結(jié)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn): 一個(gè)正義的社會(huì)結(jié)構(gòu)不僅要保障所有人的基本自由，還要通過醫(yī)療制度去排除阻礙個(gè)人獲得公平均等機(jī)會(huì)的自然因素，以保障每個(gè)人都能享有公平平等的機(jī)會(huì)。公平平等機(jī)會(huì)有兩種含義，一種是形式的公平平等機(jī)會(huì)，就是要求社會(huì)掃除一些阻礙平等機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)的因素，從而使人人有平等的醫(yī)療權(quán)，使醫(yī)生對(duì)病人一視同仁等。但這只是一種消極限制，對(duì)于那些無能力就醫(yī)的人來說，社會(huì)沒有積極的義務(wù)去幫助他們，這種消極限制對(duì)于他們也就毫無意義。這種形式上的平等也是激進(jìn)的自由主義者所積極倡導(dǎo)的。另一種是積極的公平平等機(jī)會(huì)，堅(jiān)持社會(huì)有積極義務(wù)糾正妨礙平等機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)的所有影響因素。丹尼爾斯的公平平等機(jī)會(huì)指的就是這種積極的公平平等機(jī)會(huì)。丹尼爾斯認(rèn)為，人們有積極的義務(wù)提供醫(yī)療保健手段來治療無論是社會(huì)原因還是社會(huì)和自然雙重原因造成的疾病和殘疾［12］。丹尼爾斯認(rèn)為，醫(yī)療保健的主要目標(biāo)是維持、恢復(fù)、補(bǔ)償受限的機(jī)會(huì)和因疾病或殘疾失去的功能。醫(yī)療保健和其他社會(huì)物品的區(qū)別就在于，醫(yī)療保健“對(duì)于保證正常物種功能很重要,這個(gè)正常的功能對(duì)于向個(gè)人開放的機(jī)會(huì)范圍具有決定意義”［7］41。每個(gè)人都有獲得醫(yī)療保健資源的權(quán)利，但醫(yī)療資源有限，而人們對(duì)它的“需求”卻在不斷膨脹。為了避免“需求”的無節(jié)制，丹尼爾斯提出了“適度的最低限度”的醫(yī)療需求概念，即社會(huì)在醫(yī)療方面要保證每一個(gè)人都能得到得體而又最基本（decent minimum）的醫(yī)療服務(wù)。從“得體而又最基本”這個(gè)觀念出發(fā)，我們可以進(jìn)一步認(rèn)為社會(huì)應(yīng)該擁有一個(gè)二級(jí)醫(yī)療制度：透過公共醫(yī)療部門或其他社會(huì)保障制度保證每一個(gè)社會(huì)成員的基本醫(yī)療服務(wù)得到滿足；同時(shí)也允許一個(gè)由私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的市場存在，讓支付能力較高的人士能夠在市場上選擇較高水平的醫(yī)療服務(wù)［11］254。丹尼爾斯的這一思想似乎能夠調(diào)和自由選擇與基本需求之間的矛盾，但“適度的最低限度”的醫(yī)療需要的滿足會(huì)給社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因?yàn)橐粋€(gè)重病患者要恢復(fù)到維持正常機(jī)能的費(fèi)用是巨大的，有時(shí)甚至是醫(yī)學(xué)上不可能做到的。

另一位平等主義醫(yī)療公正理論的重要代表人物是德沃金。他提出了資源平等的分配正義理論：“一種分配方案在人們中間分配或轉(zhuǎn)移資源，直到再也無法使他們?cè)诳傮w資源份額上更加平等，這時(shí)這個(gè)方案就做到了平等待人?！保?3］4德沃金把“平等的關(guān)切”看作是社會(huì)至上的美德，他認(rèn)為沒有這樣的美德的政府就只能是專制的政府。在醫(yī)療資源分配上，德沃金特別強(qiáng)調(diào)平等權(quán)利的重要性，他反對(duì)完全由自由市場決定醫(yī)療資源的享有權(quán)。因?yàn)樽杂傻尼t(yī)療市場不能給沒有醫(yī)療支付能力的人們以優(yōu)惠和補(bǔ)貼，它使人們只能購買他們有能力支付的醫(yī)療保健服務(wù)，這樣做的結(jié)果是人們沒有受到平等的對(duì)待。德沃金認(rèn)為：“承認(rèn)一個(gè)人是人類社會(huì)的完整的成員，同時(shí)又以與此不一致的方式來對(duì)待他，這樣的對(duì)待是極不公正的?！保?4］德沃金認(rèn)為一個(gè)人因?yàn)闊o力支付醫(yī)療費(fèi)用而不能得到他所需要的醫(yī)療服務(wù)，這樣的社會(huì)是不公正的。這里可以看出，德沃金實(shí)際上是主張?jiān)卺t(yī)療資源的分配上應(yīng)按需分配。德沃金的醫(yī)療分配公正理論不同于其他平等主義者的地方是：他的資源平等思想強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任和社會(huì)責(zé)任。德沃金認(rèn)為如果一個(gè)人的貧困和疾病是有其主觀的原因造成的，如因懶惰造成經(jīng)濟(jì)貧困，因不良習(xí)慣造成疾病，而不是由其先天和后天的客觀社會(huì)因素造成的，那么，這個(gè)人就應(yīng)該對(duì)自己的行為造成的后果負(fù)責(zé)。在國家的社會(huì)責(zé)任上，德沃金反對(duì)政府“從搖籃到墳?zāi)埂闭疹櫲藗?，他提出了國家?yīng)按照“謹(jǐn)慎的保險(xiǎn)”原則來給每個(gè)人提供醫(yī)療照顧。所謂“謹(jǐn)慎的保險(xiǎn)”是指，按照一個(gè)明智的人在自己的醫(yī)療保險(xiǎn)上做出的選擇行為，比如一個(gè)人在醫(yī)療保健上盡量多花錢，直到再多花錢也不能為健康和預(yù)期壽命帶來任何好處為止，甚至是用昂貴的費(fèi)用買了僅僅為了多活幾天的醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣的選擇是不明智的，也是國家所不能提供的。一個(gè)明智的人會(huì)在生命的所有階段都用保險(xiǎn)方式抵御嚴(yán)重的醫(yī)療保健風(fēng)險(xiǎn)，“一旦需要就得到合理而有效的治療；他們會(huì)放棄一旦需要就能得到的大膽而價(jià)值不大的治療，而轉(zhuǎn)向更多其他方面的好處，如教育、住房和經(jīng)濟(jì)安全”［13］366。德沃金認(rèn)為謹(jǐn)慎的保險(xiǎn)原則能夠體現(xiàn)個(gè)人責(zé)任，國家應(yīng)按這一原則確定醫(yī)療救助的對(duì)象。

（三）激進(jìn)自由主義醫(yī)療公正理論

功利主義強(qiáng)調(diào)追求最大效益的正義思想和平等主義機(jī)會(huì)均等的正義思想都遭到了激進(jìn)自由主義的猛烈攻擊。激進(jìn)自由主義強(qiáng)烈反對(duì)政府以任何方式干預(yù)公民的自由權(quán)利，反對(duì)任何形式的政府分配思想，主張由市場來分配資源才是公正的，這一思想主要以諾奇克為代表。諾奇克堅(jiān)持最弱意義的國家的觀點(diǎn)，認(rèn)為國家最重要的功能就是保護(hù)其成員的權(quán)利，保障人民的自由。他反對(duì)社會(huì)通過建構(gòu)基本制度（政治結(jié)構(gòu)和主要經(jīng)濟(jì)、社會(huì)安排），來對(duì)一個(gè)人的利益和負(fù)擔(dān)、權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行分配。他認(rèn)為沒有所謂的分配正義，有的只是持有正義，持有正義主要是獲取上的正義、轉(zhuǎn)讓上的正義和對(duì)不正義的校正。諾奇克指出:“持有正義的理論的一般綱要是:如果一個(gè)人按獲取和轉(zhuǎn)讓的正義原則，或者按矯正不正義的原則對(duì)其持有是有權(quán)利的，那么，他的持有就是正義的。如果每個(gè)人的持有都是正義的，那么持有的總體就是正義的?！保?5］在諾齊克看來，個(gè)人權(quán)利具有至上的價(jià)值，任何權(quán)利本身就是正義的目的。政府應(yīng)保障個(gè)人的自由選擇，不應(yīng)該對(duì)經(jīng)濟(jì)困難者提供足夠的醫(yī)療服務(wù)。諾齊克認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)困難者得不到醫(yī)療服務(wù)是運(yùn)氣不好而不是不公平，每個(gè)人都應(yīng)該對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)，很多疾病是與患者本人不良的生活習(xí)慣以及他所從事的高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)等有關(guān)，如果醫(yī)療服務(wù)以需要為基礎(chǔ)，那么注意自己健康的這些人被迫承擔(dān)不注意健康的人的費(fèi)用，這是不合正義的。人人都有醫(yī)療的選擇權(quán)，如果由政府來提供醫(yī)療服務(wù)，這就限制了人們醫(yī)療選擇的權(quán)利，政府不應(yīng)該通過高額稅收或剝奪他人的財(cái)產(chǎn)來為經(jīng)濟(jì)困難的人提供醫(yī)療服務(wù)，社會(huì)稅收的安排會(huì)引起不平等。窮人可以通過慈善活動(dòng)獲得醫(yī)療救助，但政府不可以采取強(qiáng)制的分配措施。所以，諾齊克主張應(yīng)該將醫(yī)療服務(wù)商品化，按每個(gè)人的支付能力、由市場決定醫(yī)療資源的分配，醫(yī)療費(fèi)用最終由消費(fèi)者承擔(dān)，個(gè)人以保險(xiǎn)或直接付款的方式支付，這才是公正的。

（四）社群主義醫(yī)療公正理論

社群主義(communitarianism)興起于20世紀(jì)80年代，是在批判自由主義思想的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一股社會(huì)政治思潮。社群主義者反對(duì)自由主義者（諸如密爾、 羅爾斯和諾齊克等人）把人類關(guān)系建立在權(quán)利和契約的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)共同體的價(jià)值，他們?cè)噲D通過恢復(fù)西方社會(huì)古老的共同體傳統(tǒng)來克服當(dāng)今社會(huì)出現(xiàn)的個(gè)人主義和利己主義的價(jià)值傾向。在社會(huì)公平正義方面，社群主義反對(duì)構(gòu)建一個(gè)單一的公正理論來評(píng)價(jià)所有的社會(huì)，他們主張公正的原則應(yīng)該是多元的，它應(yīng)該來自于盡可能多的不同道德社會(huì)群體的不同的“善”的概念。這方面代表性的人物主要有英國牛津大學(xué)的戴維·米勒和美國當(dāng)代著名的政治哲學(xué)家邁克爾·沃爾澤。米勒基于人類現(xiàn)存的關(guān)系模式的多元性，提出了多元分配正義原則，他把人類關(guān)系模式歸結(jié)為三種：團(tuán)結(jié)的共同體(Solidaristiccommunity) 、工具性聯(lián)合體(instrumental association) 以及公民身份 (citizenship) 。依據(jù)這樣三種關(guān)系模式，米勒提出了與之相對(duì)應(yīng)的三種分配正義原則，即按需分配、應(yīng)得分配和平等需求的分配原則。他不僅強(qiáng)調(diào)多元分配正義觀點(diǎn)，而且認(rèn)為分配正義是社會(huì)公正的主題。他說: “我們能夠肯定，對(duì)諸如收入和財(cái)富、工作和教育機(jī)會(huì)、醫(yī)療保健等此類的資源的分配是任何( 社會(huì))正義理論所關(guān)心的重點(diǎn)。”［16］沃爾澤從分配正義的復(fù)雜性出發(fā)，根據(jù)社會(huì)物品的多樣性提出了多元主義的分配正義理論。他認(rèn)為正義的基礎(chǔ)存在于不同社群的人們對(duì)社會(huì)之“善”的意義的多元主義理解之中，他把物品的意義當(dāng)作解決社會(huì)正義原則爭論的依據(jù)，并以物品意義為依據(jù)，提出了三個(gè)分配正義原則: 自由交換、應(yīng)得和需要。

在醫(yī)療資源分配上，社群主義既反對(duì)以個(gè)人權(quán)利為基礎(chǔ)的激進(jìn)自由主義公正觀，也不贊成平等主義的醫(yī)療公正觀，他們更注重把共同體的價(jià)值放到核心地位。比徹姆和丘卓斯在他們合著的《生命倫理學(xué)原則》一書中用這樣一個(gè)例子來描述社群主義的思維：一個(gè)父親被要求將自己的腎捐給他將要死于腎衰竭的女兒，但父親拒絕了。在主張以權(quán)利為基礎(chǔ)的正義理論看來，這位父親出于自己擁有的保護(hù)自己身體的完整性、自我決定、隱私和保密等方面的權(quán)利，父親的拒絕理所應(yīng)當(dāng)、無可指責(zé)。但是，在社群主義者看來，這位父親的做法是不正確的，他們“將指責(zé)（父親）僅僅站在他的利益上而沒有實(shí)現(xiàn)對(duì)于家庭財(cái)產(chǎn)和價(jià)值的承諾，沒有充分注意到他的責(zé)任”［17］78。社群主義者之所以指責(zé)這位父親，是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為家庭具有內(nèi)在的價(jià)值，對(duì)每個(gè)成員具有重要意義，這位父親的選擇將有損于這個(gè)家庭的整體利益，整個(gè)家庭也將受到巨大打擊。

三、國外醫(yī)療公正代表性理論基本評(píng)價(jià)

（一）研究特征

1.醫(yī)療公正標(biāo)準(zhǔn)的多元性。從上述國外醫(yī)療公正理論研究的現(xiàn)狀來看，不同的學(xué)術(shù)派別提出了不同的醫(yī)療公正標(biāo)準(zhǔn)。功利主義提出對(duì)醫(yī)療資源要做成本效益分析，把醫(yī)療資源用在體現(xiàn)效益最大化的病人身上，這樣才能體現(xiàn)醫(yī)療公正；平等主義者認(rèn)為人人享有健康的權(quán)利，所以醫(yī)療資源應(yīng)該按病人的需要平等分配；極端自由主義者盡管非常重視個(gè)人的權(quán)利，但他們極力反對(duì)把醫(yī)療需求看作一種權(quán)利，他們主張醫(yī)療資源應(yīng)該按市場需要來分配，這樣才是真正的公平分配；社群主義者摒棄了以個(gè)人權(quán)利為基礎(chǔ)的看法，從維護(hù)共同體價(jià)值的總體利益出發(fā)，認(rèn)為醫(yī)療資源的分配正義應(yīng)建立在對(duì)病人關(guān)懷的基礎(chǔ)之上。這些醫(yī)療公正標(biāo)準(zhǔn)的多元性，同時(shí)也體現(xiàn)了國外學(xué)者在醫(yī)療公正理論領(lǐng)域取得的研究成果的豐富性。

2.研究方法的學(xué)科交融性。從研究方法上來看，上述學(xué)術(shù)派別對(duì)醫(yī)療公正理論的研究運(yùn)用了政治哲學(xué)、倫理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)學(xué)等多學(xué)科的研究方法。比如羅爾斯、德沃金、諾奇克等人偏重從政治哲學(xué)的視角對(duì)醫(yī)療公正進(jìn)行研究。社群主義者偏重運(yùn)用倫理學(xué)的方法進(jìn)行研究。有的學(xué)者著眼于多學(xué)科視域、綜合運(yùn)用跨學(xué)科的研究方法進(jìn)行研究，像丹尼爾斯就綜合運(yùn)用了經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)等學(xué)科的方法對(duì)醫(yī)療公正進(jìn)行研究。

3.研究思路的統(tǒng)一性。無論是功利主義，還是平等主義、激進(jìn)自由主義、社群主義，他們都是首先提出自己關(guān)于正義的一般性理論，然后再把這些理論運(yùn)用到醫(yī)療領(lǐng)域，進(jìn)而提出醫(yī)療公正理論，他們的研究都遵循從一般到特殊的邏輯進(jìn)路。

（二）存在問題

1.對(duì)醫(yī)療公正的特殊性的研究創(chuàng)新力度不夠，尚需向深層拓展。上述各個(gè)學(xué)術(shù)派別大都是在對(duì)公正的一般理論研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出醫(yī)療公正理論。由于醫(yī)療公正不同于一般的公正，它具有自身的特殊性，對(duì)醫(yī)療公正的研究要立足于醫(yī)療實(shí)踐，認(rèn)真分析醫(yī)療領(lǐng)域公正的特殊性，才能形成科學(xué)的醫(yī)療公正理論。丹尼爾斯注意到了這個(gè)問題:“比起其他許多工業(yè)資本主義國家或社會(huì)主義國家，美國人很少主張平等醫(yī)療保健體系，但仍有一個(gè)信念就是:醫(yī)療保健資源應(yīng)比其他社會(huì)商品更公平的分配?！保?］17-18

2.注重抽象的理論研究，具體應(yīng)用理論研究不多，且可操作性不強(qiáng)。醫(yī)療公正是人們追求的價(jià)值目標(biāo)，抽象性理論研究當(dāng)然不可缺少，但僅停留在抽象的層面，難以實(shí)現(xiàn)真正的醫(yī)療公正。理論源于實(shí)踐，但最終要用于指導(dǎo)實(shí)踐，如此方能體現(xiàn)理論的價(jià)值。從上述對(duì)醫(yī)療公正的理論研究來看，抽象性的理論較多，具體應(yīng)用理論尚不多見，且可操作性不強(qiáng)。比如功利主義提出的成本效益分析，哪些病人的價(jià)值較大？具體采取什么標(biāo)準(zhǔn)去測量不同病人的價(jià)值？功利主義在這些問題上都沒有給出明確的可操作的方案。平等主義者提出醫(yī)療資源應(yīng)根據(jù)病人的需要平等分配，這個(gè)理論聽起來很完美，但對(duì)“何謂平等”這一問題并沒有給出明確答案，更何況醫(yī)療資源本身的有限性這一客觀現(xiàn)實(shí)也決定了不可能滿足“人人平等”的醫(yī)療需求。社群主義者提出把醫(yī)療資源分配建立在關(guān)懷的基礎(chǔ)上，問題是，關(guān)懷應(yīng)被給予哪些病人？給予何種關(guān)懷？這更沒有可操作的標(biāo)準(zhǔn)。

3.缺少對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公正的日常生活實(shí)踐進(jìn)路的研究。公正（包括醫(yī)療公正）從來都不是完美無缺的，只有對(duì)公正（包括醫(yī)療公正）的永恒追求。社會(huì)是在公正價(jià)值精神引領(lǐng)之下，通過人們對(duì)當(dāng)下不公正制度的逐個(gè)克服、超越而走向公正。人類社會(huì)在不斷克服日常生活中的不公正中前行［18］。對(duì)醫(yī)療公正理論的研究，深入探索人們?nèi)粘Ｉ顚?shí)際中醫(yī)療不公正的現(xiàn)實(shí)，努力尋求克服醫(yī)療不公正的途徑，無疑是更有價(jià)值的研究路徑，但目前這方面的研究尚不多見。

（三）幾點(diǎn)啟示

國外醫(yī)療公正理論研究的特點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國醫(yī)療公正研究有很大的啟示，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.揚(yáng)長避短，借鑒國外醫(yī)療公正理論研究的長處，大力推進(jìn)我國醫(yī)療公正理論研究。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公正，離不開正確的理論指導(dǎo)。當(dāng)前我國正在進(jìn)行新一輪醫(yī)療體制改革，探索實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公正的路徑，急需理論的指導(dǎo)。我們可以借鑒國外這方面研究的積極成果，結(jié)合我國實(shí)際，探求我國實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公正的正確途徑。比如，功利主義公正理論強(qiáng)調(diào)有限的醫(yī)療資源要取得最大化的效益，這在一定的程度上、在特定的醫(yī)療境遇條件下具有積極意義。阿瑪?shù)賮啞ど瓕?duì)此就有明確的評(píng)價(jià)，他在《以自由看待發(fā)展》中指出，雖然我們對(duì)功利主義的長處有爭論，但它確實(shí)提供了一些洞見：按其結(jié)果來評(píng)價(jià)各種社會(huì)安排的重要性；評(píng)價(jià)各種社會(huì)安排時(shí)，需要關(guān)切所涉及的人們的福利。關(guān)注后果和人的福利是功利主義理論的關(guān)鍵因素［19］。但是功利主義醫(yī)療公正理論關(guān)注的是醫(yī)療資源分配如何達(dá)到總體利益的最大化，這就意味著可用一些人的較少的損失換得另一些人的較大利益，甚至可以為了使多數(shù)人分享較大健康利益而剝奪少數(shù)人的生命健康權(quán)利。這就違背了人人享有平等的醫(yī)療保健權(quán)利的原則，違背了公正的核心理念。醫(yī)療資源的分配不能僅僅以純粹經(jīng)濟(jì)學(xué)的計(jì)算來進(jìn)行，如果一個(gè)社會(huì)通過拒絕向社會(huì)中最羸弱的病人提供醫(yī)療服務(wù)而實(shí)現(xiàn)其最大社會(huì)效用，那么，這個(gè)社會(huì)就是不公正的社會(huì)。

激進(jìn)自由主義否定“醫(yī)療需求是一個(gè)權(quán)利”的看法也是有可取之處的。他們認(rèn)為要明確分辨“不幸”和“不公平”兩個(gè)概念。一般情況下，我們可以說病人不幸染上了疾病，其他人往往不需要對(duì)病人的不幸付上責(zé)任。染上疾病與基本權(quán)利受到侵犯不同。后者，例如被禁錮，是別人的不當(dāng)行為引起。當(dāng)一個(gè)人的權(quán)利受到侵犯時(shí)，這往往是某些人的不當(dāng)作為所致，社會(huì)可以向侵犯者追究責(zé)任。另一方面，每個(gè)人的人身自由應(yīng)該平等地受到尊重，我們不能選擇地容許某些人的基本權(quán)利可以受到侵犯而其他人卻不可以。某些人的基本權(quán)利受到侵犯，可以被視為受到不公平對(duì)待。但是疾病往往由一些我們無法控制的自然和社會(huì)因素帶來的，并不是人為蓄意造成的，就像天災(zāi)或意外一樣，我們往往只能說患上疾病是病人的不幸。因?yàn)榧膊〉脑搭^往往不是來自某些人的行為失當(dāng)，所以，無法找到特定的人士對(duì)病人的疾病和痛苦負(fù)責(zé)，這與其他權(quán)利受到侵犯的情形不同。對(duì)待別人的不幸我們應(yīng)伸出援助之手，這是道德的要求，但你若不去幫助他人，也沒有犯不公平對(duì)待別人的錯(cuò)誤。當(dāng)然，這并不是說可以對(duì)別人的不幸漠不關(guān)心，而是說照顧別人不幸的道德要求沒有尊重別人基本權(quán)利的要求那樣強(qiáng)烈［11］256。激進(jìn)自由主義者主張通過慈善活動(dòng)來對(duì)經(jīng)濟(jì)困難者給以照顧和關(guān)心，這種照顧相對(duì)于他們的需要來說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

另外，平等主義者主張平等的機(jī)會(huì)均等的醫(yī)療分配思想，考慮到了下層人民的利益，具有很大的吸引力。但是，由于醫(yī)療資源的有限性，如何確定一個(gè)人人都可得到的最低限度的醫(yī)療保障，卻是一個(gè)難題。社群主義者提出建立在公正與關(guān)懷基礎(chǔ)之上的醫(yī)療公正理論也是一種比較理想的選擇，但是如何統(tǒng)一公正與關(guān)懷，對(duì)哪些人關(guān)懷、何種程度的關(guān)懷，這些都是需要深入探討的問題。

總的來說，一個(gè)符合社會(huì)公正的醫(yī)療制度，就是能夠?qū)⑸鐣?huì)醫(yī)療總成本合理地分配到不同的社會(huì)成員身上，并能夠把醫(yī)療服務(wù)合理地分配給有需要的人士。醫(yī)療服務(wù)完全商品化或公有化，都不是理想的選擇。前者由每個(gè)人的支付能力來決定醫(yī)療資源的分配，沒有支付能力的社會(huì)弱者將被排除在醫(yī)療資源的分配之外，這顯然不符合公正的本意，公正注重的從來都是對(duì)弱者的關(guān)注；后者醫(yī)療服務(wù)完全由政府負(fù)責(zé)提供，以稅收承擔(dān)服務(wù)開支，無償?shù)毓┙o有需要的人士，雖然這個(gè)模式可以比較有效地滿足弱勢(shì)階層對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求，但是這種制度難以避免服務(wù)濫用，造成浪費(fèi)，支付能力更強(qiáng)的人也沒有更多的自由去選擇更昂貴和水平更高的服務(wù)，因?yàn)樗綘I醫(yī)療服務(wù)沒有生存空間。每一個(gè)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)開支的承擔(dān)與得到的服務(wù)水平應(yīng)如何安排才符合公正的要求，有賴于我們能否建構(gòu)一套合理的公正理論，以作為醫(yī)療制度安排的指導(dǎo)方針。

2.沒有絕對(duì)的、單一的醫(yī)療公正的標(biāo)準(zhǔn)。公正的核心是利益的分配，在社會(huì)發(fā)展的具體階段，不同利益群體之間的人們相互爭斗相互妥協(xié)，公正就是人們對(duì)處理和調(diào)節(jié)各種社會(huì)關(guān)系所形成的規(guī)矩和制度的認(rèn)可［10］9。也就是說，人們對(duì)公正的要求以及公正的內(nèi)容總是與人們現(xiàn)實(shí)的具體的社會(huì)關(guān)系相聯(lián)系的。在社會(huì)歷史發(fā)展的不同階段，甚至同一階段的不同時(shí)期，不同民族、不同國家，人們的社會(huì)關(guān)系狀況都不相同，這就決定了公正是具體的、歷史的，是隨著歷史的發(fā)展而不斷變化的，不可能是永恒的、絕對(duì)不變的。當(dāng)今社會(huì)是一個(gè)開放的社會(huì)，民主、自由、平等、正義等價(jià)值觀念成為人們共同的、普遍的追求，人的主體性和人的尊嚴(yán)愈來愈得以彰顯，人的個(gè)性愈來愈得到發(fā)展，各種各樣不同的價(jià)值觀念愈來愈得到尊重，在這樣的社會(huì)背景下，人們之間形成了多元化的社會(huì)關(guān)系，這就決定了人們對(duì)公正的要求會(huì)有不同的標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)者們要順應(yīng)這一要求，力爭探索一套適合本國實(shí)際、在不同利益關(guān)系之間能夠達(dá)成基本共識(shí)的醫(yī)療公正理論，以指導(dǎo)本國醫(yī)療公正制度的建構(gòu)。

3.立足于我國醫(yī)療實(shí)踐，大力探索克服現(xiàn)實(shí)中存在的醫(yī)療不公正的路徑，進(jìn)一步豐富和完善醫(yī)療公正理論。理論源于實(shí)踐，醫(yī)療公正理論的建構(gòu)不能脫離現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐。從實(shí)踐中存在的不公正的醫(yī)療現(xiàn)象出發(fā)，深入分析這些不公正產(chǎn)生的背景，逐步探索克服醫(yī)療不公正的途徑，是當(dāng)下建構(gòu)我國醫(yī)療公正理論的必由之路，由此，也能使醫(yī)療公正理論進(jìn)一步豐富和完善。

四、結(jié)論

在當(dāng)代中國，公平正義問題顯得尤為突出，這是當(dāng)代中國發(fā)展所要解決的關(guān)鍵問題。十八大指出：公平正義是中國特色社會(huì)主義的內(nèi)在要求；十八屆三中全會(huì)把“促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉”作為全面深化改革的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。公平正義是人類社會(huì)文明進(jìn)步的標(biāo)志，是人類社會(huì)發(fā)展目標(biāo)的價(jià)值選擇，我們只有在人類文明演進(jìn)的大視野中把握這一問題，才能真正理解當(dāng)前我國重視社會(huì)公平正義問題的戰(zhàn)略價(jià)值。醫(yī)療公正是當(dāng)前我國面臨的急需解決的突出難題，解決這一難題，我們既要有中國的問題意識(shí)，接中國之“地氣”，也要有世界眼光，借鑒國外不同的醫(yī)療公正理論，結(jié)合我國實(shí)際，通過深入探討醫(yī)療公正與一般公正理論的基本特點(diǎn)之間的聯(lián)系，通過比較醫(yī)療和其他社會(huì)物品的不同，來找到一個(gè)更加合理的、一貫的醫(yī)療公正分配原則，指導(dǎo)我國醫(yī)療公正的制度安排。哲學(xué)的任務(wù)就是對(duì)不同理論和價(jià)值觀念進(jìn)行比較和權(quán)衡，對(duì)不同群體的需要和利益進(jìn)行判斷、解釋和論證。這也是哲學(xué)為什么不能在制定醫(yī)療公正政策中缺失的原因。

參考文獻(xiàn)：

［1］陳勁紅.論生命健康權(quán)與醫(yī)療公正［J］.東南大學(xué)學(xué)報(bào):哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版,2007(S2):39-41 .

［2］程立顯.讓正義成為社會(huì)主義制度的首要價(jià)值——當(dāng)代中國倫理學(xué)的迫切任務(wù)［N］.學(xué)習(xí)時(shí)報(bào),2010-04-26(6).

［3］休謨.人性論:下冊(cè)［M］.關(guān)文運(yùn),譯.北京:商務(wù)印書館,1980:536.

［4］馬德普.社會(huì)主義基本價(jià)值論［M］.北京:中央編譯出版社,1997:99 .

［5］吳忠民.社會(huì)公正論:上卷 ［M］.濟(jì)南:山東人民出版社,2012:1 .

［6］張二芳.自由、平等與社會(huì)公正［M］.北京:中國社會(huì)科學(xué)出版社,2011:13 .

［7］Norman Daniels.Just health care［M］.New York :Cambridge University Press,1985.

［8］徐向東.自我、他人與道德——道德哲學(xué)導(dǎo)論:上冊(cè)［M］.北京:商務(wù)印書館,2007.

［9］張艷梅.醫(yī)療保健領(lǐng)域的功利主義理論［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2008（9）:29-31.

［10］羅爾斯.正義論［M］.何懷宏,何包鋼，廖申白，譯.北京:中國社會(huì)科學(xué)出版社,1988.

［11］陶黎寶華,邱仁宗,陳浩.價(jià)值與社會(huì):第二集［M］.北京:中國社會(huì)科學(xué)出版社,1998.

［12］張艷梅.論丹尼爾斯醫(yī)療保健公正理論［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué):人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版,2007（4）：21-22.

［13］德沃金．至上的美德——平等的理論和實(shí)踐［Ｍ］．馮克利,譯.南京:江蘇人民出版社,2003.

［14］德沃金.認(rèn)真對(duì)待權(quán)利［Ｍ］．信春鷹,吳玉章,譯.北京:中國大百科全書出版社,2002:8.

［15］諾齊克.無政府、國家與烏托邦［M］.何懷宏，譯.北京:中國社會(huì)科學(xué)出版社,1991:159.

［16］戴維·米勒．社會(huì)正義原則［M］.應(yīng)奇,譯.南京:江蘇人民出版社,2008:13．

［17］BEAUCHAMP T L, CHILDRESS J F. Principles of biomedical ethics［M］.London: Oxford University Press,1994.

［18］高兆明.平等權(quán)利:正義的核心［M］.探索與爭鳴,2011（11）:27-28.

［19］阿瑪?shù)賮啞ど?以自由看待發(fā)展［M］.任賾，于真，譯.北京:中國人民大學(xué)出版社,2002:51.