樊孝文　鄒琴

[摘 要] 目的 探討人造血管內(nèi)瘺在維持性血液透析患者中的臨床應(yīng)用。方法 分析比較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（148例）及人造血管內(nèi)瘺（37例）的維持性血液透析患者一般臨床資料、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、瘺成熟時(shí)間、1年通暢率的差別等。結(jié)果 人造血管內(nèi)瘺患者的年齡較大，原發(fā)病為糖尿病腎病的比例較高，CRP水平較高，與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。人造血管內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。兩組的1年通暢率分別為9054%、8378%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005）。結(jié)論 人造血管內(nèi)瘺是維持性血液透析患者在自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功后良好的血管通路選擇。

[關(guān)鍵詞] 人造血管內(nèi)瘺；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；維持性血液透析

中圖分類號：R4595 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：1009_816X（2014）02_0125_03

doi：103969/jissn1009_816x20140214 有效的血管通路是維持性血液透析患者的生命線。血透患者2000%的住院原因是與血管通路相關(guān)[1]。人造血管內(nèi)瘺是繼自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺之后另一種新的血管通路方式，近年來在國內(nèi)開展逐漸增多[2]。本文就近2年來我院完成的37例人造血管內(nèi)瘺成形術(shù)與同期進(jìn)行的148例自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)進(jìn)行比較，以了解其優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

11 一般資料：2010年6月至2012年6月在我院血管外科行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（148例）及人造血管內(nèi)瘺（37例）的維持性血液透析患者，其中男103例，女82例，年齡48～81（587±196）歲。

12 方法：手術(shù)前記錄行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及人造血管內(nèi)瘺的兩組患者的原發(fā)病、收縮壓、血鈣、血磷、血清白蛋白、血清總膽固醇及超敏C反應(yīng)蛋白等情況。

人造血管內(nèi)瘺手術(shù)方法：臂叢麻醉，采用前臂或上臂的肘正中靜脈或貴要靜脈與肱動(dòng)脈作為吻合血管，與人造聚四氟乙烯（PTEE）血管（美國GORE公司）做端側(cè)吻合術(shù)。逐層分離肱動(dòng)脈與肘正中靜脈或貴要靜脈后打通皮下隧道置入人造血管，斜行剪斷人造血管，阻斷肱動(dòng)脈并縱切一梭形切口，用肝素鹽水沖洗后用6/0雙針無損傷尼龍線行端側(cè)縫合，再在人造血管內(nèi)注滿肝素09%氯化鈉注射液排氣，與靜脈行端側(cè)吻合。術(shù)后常規(guī)使用抗生素并抬高手術(shù)側(cè)手臂。

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方法：局麻下手術(shù)，取手腕橈側(cè)縱行或橫行切口，長2～4cm，游離頭靜脈及橈動(dòng)脈，頭靜脈橫斷，遠(yuǎn)端結(jié)扎。行頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)吻合手術(shù)，橈動(dòng)脈縱向切開約080～100cm，以7/0無損手術(shù)縫線連續(xù)縫合端側(cè)吻合。結(jié)扎吻合口附近的其它靜脈回流支。術(shù)后常規(guī)使用抗生素并抬高手術(shù)側(cè)手臂。

觀察術(shù)后并發(fā)癥、記錄內(nèi)瘺成熟的時(shí)間，1年后隨訪患者內(nèi)瘺是否通暢。

13 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 130版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x -±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

21 兩組患者一般臨床指標(biāo)比較：人造血管內(nèi)瘺組與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組患者在年齡、原發(fā)病為糖尿病腎病的比例、CRP蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。而在性別、收縮壓、鈣磷乘積、血清白蛋白、血清總膽固醇等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），見表1。

22 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、瘺成熟時(shí)間、1年通暢率比較：人造血管內(nèi)瘺術(shù)后并發(fā)癥較自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005），人造血管內(nèi)瘺組有2例患者發(fā)生術(shù)后感染，均于加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；2例患者分別于術(shù)后第4天及第7天出現(xiàn)內(nèi)瘺口震顫消失，行血管彩超確定有血栓形成，行手術(shù)取栓及人造血管修復(fù)，手術(shù)后重新通暢；另有1例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)肢水腫，持續(xù)30天，行血管彩超顯示瘺口血流通暢、吻合口對口良好，考慮術(shù)后輕度滲血及血清腫，給予無肝素透析、止血、抗感染、消腫處理后獲得好轉(zhuǎn)。而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺組只有2例患者術(shù)后出現(xiàn)震顫減弱，彩超示局部血栓形成，予尿激酶溶栓治療后恢復(fù)。人造血管內(nèi)瘺成熟時(shí)間比自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺顯著較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。隨訪1年，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢率要高于人造血管內(nèi)瘺，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），見表2。

3 討論

隨著血液透析技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步，血透患者的生存率及生活質(zhì)量呈不斷地提高，隨著患者透析時(shí)間的延長，血管通路的瓶頸問題逐漸突出。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無疑是目前首選的血管通路，但對于血管條件差，血栓形成、狹窄、感染等各種原因引起的內(nèi)瘺失功驟使臨床醫(yī)師不斷地尋找與完善新的血管通路技術(shù)。

人造血管內(nèi)瘺是近年來出現(xiàn)并快速發(fā)展的血管通路，它具有組織相容性好、血流量充分、穿刺方便等優(yōu)點(diǎn)，但其畢竟是植入的外源性異物，引起的相關(guān)并發(fā)癥需要臨床醫(yī)師加強(qiáng)監(jiān)測，及時(shí)評估其效益風(fēng)險(xiǎn)[3]。

本研究對本院同期開展兩種血管通路手術(shù)的血透患者進(jìn)行比較，兩組的基本資料顯示人造血管內(nèi)瘺患者的年齡較大，原發(fā)病為糖尿病腎病的比例較高，CRP水平較高。與Ocak等[4]的報(bào)道相似。目前人造血管內(nèi)瘺大部分是作為自體內(nèi)瘺失功后的替代通路，這類患者往往已經(jīng)規(guī)律性血透數(shù)年或十余年以上，年齡較大。如同時(shí)患有糖尿病，則存在動(dòng)脈硬化、血管內(nèi)膜損傷、反復(fù)穿刺導(dǎo)致局部感染等的幾率更高，相應(yīng)更容易出現(xiàn)早期自體內(nèi)瘺失功而需轉(zhuǎn)用人造血管內(nèi)瘺。體內(nèi)炎癥反應(yīng)也是造成血管內(nèi)皮損傷的重要因素，這也可以解釋本研究中人造血管內(nèi)瘺組患者CRP水平較自體內(nèi)瘺組高。因此對這類年齡較大、血管條件差的患者進(jìn)行人造血管吻合手術(shù)需更加注意縫合的技巧，加強(qiáng)術(shù)后的觀察[5]。

通過隨訪觀察術(shù)后并發(fā)癥，我們發(fā)現(xiàn)人造血管內(nèi)瘺組的患者發(fā)生感染、血栓等并發(fā)癥的比例較高，國內(nèi)有報(bào)道人造血管內(nèi)瘺感染的發(fā)生率為69%[6]。感染的部位一般是在皮下隧道及切口處，病原菌以G+球菌為主，也可能是G-菌或真菌。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)盡可能縮短手術(shù)時(shí)間、嚴(yán)格無菌操作、減少術(shù)肢水腫的發(fā)生及持續(xù)時(shí)間，術(shù)前及術(shù)后使用抗生素預(yù)防。輕微局部皮膚感染可加強(qiáng)抗生素使用并觀察，一旦感染擴(kuò)散造成人工血管感染應(yīng)考慮手術(shù)切除感染的血管。

血栓形成也是人造血管內(nèi)瘺術(shù)后常見的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生在術(shù)前因充分評估患者的血管條件，盡量避免選用過細(xì)、動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的血管；術(shù)中要確保吻合口對位良好，避免扭曲；術(shù)后避免包扎過緊并及時(shí)解除水腫。

本研究結(jié)果顯示，人造血管內(nèi)瘺同樣具有良好的1年通暢率，從而可以作為血透患者生命線的良好延續(xù)。人造血管使用壽命的延長主要依靠良好的穿刺及護(hù)理，穿刺時(shí)需嚴(yán)格無菌操作，擴(kuò)大消毒面積和次數(shù)，避免同一部位反復(fù)穿刺，使用階梯式穿刺，可減少對血管壁的損傷[7]。

人造血管內(nèi)瘺是維持性血液透析患者良好的血管通路選擇，臨床對其要充分利用并減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺的使用時(shí)間，同時(shí)也可延長血透患者的壽命。

參考文獻(xiàn)

[1]Collins A J， Foley R N， Chavers B， et al. ′United States Renal Data System 2011 Annual Data Report： Atlas of chronic kindey disease & end_stage renal disease in the United States[J]. American journal of kidney diseases，2012，59（1）：A7.

[2]王玉柱.血液凈化血管通路發(fā)展史與展望[J].中國血液凈化，2004，3（7）：349-352.

[3]閆巍，張福先，張昌明，等.人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，（11）：918-920.

[4]Ocak G， Rotmans J I， Vossen C Y， et al. Type of arteriovenous vascular access and association with patency and mortality[J]. BMC nephrology，2013，14（1）：79.

[5]Astor B C， Eustace J A， Powe N R， et al. Type of vascular access and survival among incident hemodialysis patients： the Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD （CHOICE） Study[J]. J Ameri Soci Nephrol，2005，16（5）：1449-1455.

[6]張智敏，程圣英，張五星，等.維持性血液透析患者內(nèi)瘺情況分析[J].中國血液凈化，2007，6（6）：49-50.

[7]徐李娟.人造血管搭橋內(nèi)瘺術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2009，6（7）：602-603.

血栓形成也是人造血管內(nèi)瘺術(shù)后常見的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生在術(shù)前因充分評估患者的血管條件，盡量避免選用過細(xì)、動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的血管；術(shù)中要確保吻合口對位良好，避免扭曲；術(shù)后避免包扎過緊并及時(shí)解除水腫。

本研究結(jié)果顯示，人造血管內(nèi)瘺同樣具有良好的1年通暢率，從而可以作為血透患者生命線的良好延續(xù)。人造血管使用壽命的延長主要依靠良好的穿刺及護(hù)理，穿刺時(shí)需嚴(yán)格無菌操作，擴(kuò)大消毒面積和次數(shù)，避免同一部位反復(fù)穿刺，使用階梯式穿刺，可減少對血管壁的損傷[7]。

人造血管內(nèi)瘺是維持性血液透析患者良好的血管通路選擇，臨床對其要充分利用并減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺的使用時(shí)間，同時(shí)也可延長血透患者的壽命。

參考文獻(xiàn)

[1]Collins A J， Foley R N， Chavers B， et al. ′United States Renal Data System 2011 Annual Data Report： Atlas of chronic kindey disease & end_stage renal disease in the United States[J]. American journal of kidney diseases，2012，59（1）：A7.

[2]王玉柱.血液凈化血管通路發(fā)展史與展望[J].中國血液凈化，2004，3（7）：349-352.

[3]閆巍，張福先，張昌明，等.人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，（11）：918-920.

[4]Ocak G， Rotmans J I， Vossen C Y， et al. Type of arteriovenous vascular access and association with patency and mortality[J]. BMC nephrology，2013，14（1）：79.

[5]Astor B C， Eustace J A， Powe N R， et al. Type of vascular access and survival among incident hemodialysis patients： the Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD （CHOICE） Study[J]. J Ameri Soci Nephrol，2005，16（5）：1449-1455.

[6]張智敏，程圣英，張五星，等.維持性血液透析患者內(nèi)瘺情況分析[J].中國血液凈化，2007，6（6）：49-50.

[7]徐李娟.人造血管搭橋內(nèi)瘺術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2009，6（7）：602-603.

血栓形成也是人造血管內(nèi)瘺術(shù)后常見的并發(fā)癥。臨床醫(yī)生在術(shù)前因充分評估患者的血管條件，盡量避免選用過細(xì)、動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的血管；術(shù)中要確保吻合口對位良好，避免扭曲；術(shù)后避免包扎過緊并及時(shí)解除水腫。

本研究結(jié)果顯示，人造血管內(nèi)瘺同樣具有良好的1年通暢率，從而可以作為血透患者生命線的良好延續(xù)。人造血管使用壽命的延長主要依靠良好的穿刺及護(hù)理，穿刺時(shí)需嚴(yán)格無菌操作，擴(kuò)大消毒面積和次數(shù)，避免同一部位反復(fù)穿刺，使用階梯式穿刺，可減少對血管壁的損傷[7]。

人造血管內(nèi)瘺是維持性血液透析患者良好的血管通路選擇，臨床對其要充分利用并減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長內(nèi)瘺的使用時(shí)間，同時(shí)也可延長血透患者的壽命。

參考文獻(xiàn)

[1]Collins A J， Foley R N， Chavers B， et al. ′United States Renal Data System 2011 Annual Data Report： Atlas of chronic kindey disease & end_stage renal disease in the United States[J]. American journal of kidney diseases，2012，59（1）：A7.

[2]王玉柱.血液凈化血管通路發(fā)展史與展望[J].中國血液凈化，2004，3（7）：349-352.

[3]閆巍，張福先，張昌明，等.人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志，2009，（11）：918-920.

[4]Ocak G， Rotmans J I， Vossen C Y， et al. Type of arteriovenous vascular access and association with patency and mortality[J]. BMC nephrology，2013，14（1）：79.

[5]Astor B C， Eustace J A， Powe N R， et al. Type of vascular access and survival among incident hemodialysis patients： the Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD （CHOICE） Study[J]. J Ameri Soci Nephrol，2005，16（5）：1449-1455.

[6]張智敏，程圣英，張五星，等.維持性血液透析患者內(nèi)瘺情況分析[J].中國血液凈化，2007，6（6）：49-50.

[7]徐李娟.人造血管搭橋內(nèi)瘺術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2009，6（7）：602-603.