朱曉英，王曉玲，徐紅梅，朱秀麗，伊元夫

廣泛型重度慢性牙周炎系統(tǒng)性治療1例

朱曉英，王曉玲，徐紅梅，朱秀麗，伊元夫

慢性牙周炎；系統(tǒng)性治療

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 患者女，51歲，初診時(shí)間為2011-06-02。以“牙縫逐漸變大一年余”為主訴就診。一年前自覺(jué)下前牙牙縫變大，平素刷牙牙齦有出血，上前牙曾因牙縫變大行烤瓷全冠修復(fù)，近日上前牙修復(fù)體有松動(dòng)。從未進(jìn)行過(guò)牙周治療?？谇恍l(wèi)生習(xí)慣：刷牙2次/d，1～2 min/次，橫、豎混合刷牙，否認(rèn)使用牙線、牙縫刷。既往史、家族史、全身健康均無(wú)特殊異常。

1.2 臨床檢查 口腔衛(wèi)生極差，大量菌斑、軟垢、色素，牙石+～++，齦下牙石多；全口牙齦紫紅色，水腫，尤以上下前牙牙齦腫脹明顯，質(zhì)地較松軟，并伴有溢膿，牙齦退縮0～3 mm，下前牙散在間隙；全口牙周探診深度(PD)普遍在4～9 mm，BI為3～4；根分叉病變(FI)為Ⅰ～Ⅱ度，16、46為Ⅲ度，牙齒普遍松動(dòng)在Ⅰ～Ⅱ度，個(gè)別牙松動(dòng)超過(guò)Ⅱ度以上，13、12、22、23作為基牙修復(fù)，11、21固定橋松動(dòng)，31、41、42烤瓷冠修復(fù)，11、21、17缺失；47過(guò)長(zhǎng)，13、12、22、23、47齲(圖1)。X線片顯示：全口多數(shù)牙齒牙槽骨水平型骨吸收至牙根長(zhǎng)度的1/2～2/3，16遠(yuǎn)中根、47近中根牙槽骨角型吸收至根尖1/3，12、22牙槽骨水平吸收至根尖1/3,22根尖部有低密度圓形投射影(圖2)。

圖1 初診時(shí)正面像

圖2 全口曲面斷層片

1.3 診斷 慢性牙周炎(重度、廣泛型)；13、12、22、23不良修復(fù)體；13、12、22、23、47齲；22慢性根尖周炎；牙列缺損。

1.4 治療計(jì)劃 (1)基礎(chǔ)治療：拔除38、48；口腔衛(wèi)生指導(dǎo)(刷牙、牙縫刷示教)；齦上潔治、齦下刮治、根面平整；建議拆除上前牙固定橋，重新修復(fù)；47齲充填，13、12、22、23重新根管治療；6～8周后進(jìn)行療效評(píng)估并進(jìn)一步完善治療。(2)根據(jù)牙周基礎(chǔ)治療效果必要時(shí)行46翻瓣術(shù)，觀察牙髓的狀態(tài)，必要時(shí)行根管治療。(3)正畸、修復(fù)治療：排齊上、下前牙散在間隙糾正咬合，重新修復(fù)缺失牙。(4)牙周維護(hù)治療：定期進(jìn)行牙周維護(hù)和修復(fù)體復(fù)查。

1.5 診治經(jīng)過(guò) (1)齦上潔治后進(jìn)行了牙周各項(xiàng)指數(shù)的檢查，分4個(gè)區(qū)段進(jìn)行齦下刮治和根面平整，每次就診時(shí)進(jìn)行個(gè)性化的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)；(2)在最后一個(gè)區(qū)段刮治時(shí)，經(jīng)反復(fù)勸說(shuō)后患者同意拆除上前牙不良修復(fù)體(圖3、4)，拆除修復(fù)體后發(fā)現(xiàn)基牙13、23齲壞致牙冠折斷，對(duì)13、12、22、23重新進(jìn)行了根管治療，治療過(guò)程中22牙齦反復(fù)腫脹，松動(dòng)明顯達(dá)3度，向患者交待病情及可能的預(yù)后，進(jìn)行再次刮治(共計(jì)刮治3次)；(3)1.5個(gè)月后復(fù)查評(píng)估基礎(chǔ)治療療效，發(fā)現(xiàn)牙齦呈粉色，質(zhì)地韌，探診深度在2～5 mm，22松動(dòng)明顯減輕，在Ⅰ度左右，觀察近2個(gè)月后進(jìn)行了上前牙的烤瓷固定橋修復(fù)。(4)基礎(chǔ)治療后2個(gè)月，上前牙烤瓷固定橋修復(fù)后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)后牙鄰面及舌側(cè)口腔衛(wèi)生較差，有較多的軟垢，牙齦色粉、質(zhì)地韌，在上前牙修復(fù)體位置處牙齦略呈紫紅色，輕度水腫，總計(jì)156個(gè)探診位點(diǎn)。探診深度≥4 mm的位點(diǎn)由基線時(shí)的127個(gè)降至22個(gè)，探診出血指數(shù)在4的位點(diǎn)由20個(gè)降至4個(gè)，基線時(shí)松動(dòng)在Ⅱ～Ⅱ+度的牙齒共計(jì)有10個(gè)，復(fù)查時(shí)牙齒松動(dòng)度都降至Ⅰ及以下。對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，對(duì)探診深度≥4 mm的位點(diǎn)再次進(jìn)行了齦下刮治、根面平整，并建議患者可以考慮拆除下前牙烤瓷單冠，正畸治療后重新修復(fù)，但患者不愿接受，并對(duì)目前的口腔治療滿(mǎn)意，因此建議3個(gè)月后復(fù)查。

圖3 拆除修復(fù)體后正面像

圖4 拆除修復(fù)體后腭側(cè)像

(5)基礎(chǔ)治療6個(gè)月后復(fù)查，患者自覺(jué)左上前牙烤瓷橋聯(lián)冠個(gè)別牙齦有輕微疼痛，無(wú)刷牙出血及咀嚼不適。檢查發(fā)現(xiàn)口腔衛(wèi)生仍不理想，舌側(cè)及鄰面軟垢較多，齦緣軟垢也較多，上前牙烤瓷冠個(gè)別齦緣紫紅色，輕度水腫，牙周探診深度≥4 mm的位點(diǎn)為19個(gè)，探診出血指數(shù)均為1～3，松動(dòng)度基本在Ⅰ度左右，因47伸長(zhǎng)，而17缺失，患者不考慮修復(fù)，因此建議患者注意清潔46、47鄰接處，16繼續(xù)觀察，必要時(shí)行翻瓣刮治術(shù)，但患者暫不接受翻瓣手術(shù)。

(6)患者開(kāi)始進(jìn)入牙周維護(hù)治療期，維護(hù)時(shí)間控制在3～6個(gè)月，主要是進(jìn)行個(gè)性化的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，并進(jìn)行預(yù)防性潔治，對(duì)探診深度≥4 mm的位點(diǎn)進(jìn)行齦下刮治、根面平整，目前牙周維護(hù)已近兩年，患者無(wú)不適，修復(fù)體穩(wěn)定，全口曲面斷層片顯示牙槽骨吸收穩(wěn)定，部分位點(diǎn)硬骨板形成(見(jiàn)紅色箭頭)，患者滿(mǎn)意治療效果(圖5、6)。

圖5基礎(chǔ)治療2年后正面像

圖6 基礎(chǔ)治療后2年全口曲面斷層片

2 討 論

修復(fù)治療的前提條件是要有一個(gè)健康的牙周組織支持。Jvalderhaug等[1]對(duì)114例進(jìn)行固定修復(fù)的患者追蹤觀察5年，對(duì)其口腔衛(wèi)生、牙齦指數(shù)、探診深度、附著喪失等進(jìn)行了臨床評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在行固定修復(fù)之前進(jìn)行牙周治療的84例患者上述各項(xiàng)指數(shù)并沒(méi)有明顯的惡化趨勢(shì)，說(shuō)明修復(fù)前的牙周治療是保證修復(fù)體及牙周組織健康的基礎(chǔ)。本例患者的上前牙修復(fù)體在就診時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)12、22基牙由于繼發(fā)齲壞而折斷，修復(fù)體邊緣不密和，大量菌斑堆積，牙齦充血水腫明顯，牙周炎性反應(yīng)重；下前牙修復(fù)體已經(jīng)導(dǎo)致牙齦退縮，牙齒之間的間隙增大，詢(xún)問(wèn)病史時(shí)發(fā)現(xiàn)患者進(jìn)行修復(fù)的主要目的就是因牙間隙增大要求改善美觀，而在修復(fù)之前并沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的牙周治療，所以不能保障牙周和修復(fù)體的健康。

牙周維護(hù)治療、定期菌斑的控制是保持治療效果的唯一而有效的方法。Luis等[2]認(rèn)為，由于修復(fù)體的邊緣粗糙或不密合，和牙釉質(zhì)比較，菌斑更容易堆積在修復(fù)體的邊緣，從而導(dǎo)致修復(fù)體邊緣牙齦的炎性反應(yīng)。本例患者在隨訪的兩年內(nèi)，每次就診檢查都發(fā)現(xiàn)菌斑控制較差，尤其是在固定橋修復(fù)體的邊緣，牙齦的色、形、質(zhì)同自然牙相比，有明顯的炎性反應(yīng)。因此，在牙周維護(hù)治療階段，個(gè)性化的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)是治療的重點(diǎn)，是保持牙周組織終生健康的必不可少的措施[3,4]。

跨學(xué)科治療是解決臨床問(wèn)題的一個(gè)有效方法。Kenneth等[5]認(rèn)為，牙周、種植、修復(fù)等多學(xué)科的合作治療不僅遵循了生物學(xué)健康的原則，恢復(fù)了咬合功能，達(dá)到了美學(xué)要求，而且保證治療效果長(zhǎng)期穩(wěn)定。在重癥牙周炎的綜合治療計(jì)劃中，修復(fù)、正畸治療常常占有重要的位置，這些治療措施必須按照牙周病的特點(diǎn)來(lái)設(shè)計(jì)和實(shí)施，從基牙的選擇、修復(fù)體的設(shè)計(jì)和制作、治療過(guò)程及維護(hù)期的牙周監(jiān)測(cè)等方面均應(yīng)遵循保護(hù)牙周健康、防止牙周病情加重或復(fù)發(fā)的原則[1]。本例患者通過(guò)完善的牙周基礎(chǔ)治療后進(jìn)行了修復(fù)治療，控制了炎性反應(yīng)，恢復(fù)了咬合功能，改善了美觀。當(dāng)然，如果該患者通過(guò)正畸治療關(guān)閉因牙周炎性反應(yīng)致牙齒移位的間隙，再進(jìn)行修復(fù)治療可能會(huì)有更好的咬合功能和美觀的改善。

[1] Jvalderhaug J M.Periodontal conditions in patients 5 years following insertion of fixed prostheses pocket depth and loss of attachment[J]. J Oral Rehabilitation, 1976, 3：237-243

[2] Luis A，Litonjua，Leyvee L，etal. Plaque formation and marginal gingivitis associated with restorative[J]. Comp Cont Educ Dent，2012, 33：35-38

[3] 曹采芳.臨床牙周病學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:235-236.

[4] 朱曉英，胡文杰，王曉玲，等.牙冠延長(zhǎng)術(shù)改善牙周炎性反應(yīng)和美學(xué)效果1例[J].武警醫(yī)學(xué)，2012,23(4)：339-341.

[5] Kenneth A,Malament D S, Marc L，etal. Interdisciplinary solutions for esthetic periodontal prosthodontic rehabilitation[J]. Comp Cont Educ Dent,2011, 32：5

(2013-07-18收稿 2013-09-20修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

朱曉英，碩士研究生，主治醫(yī)師，E-mail：13683241222@163．com

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