葉 斌 鐘 涔

(1 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院永和分院，上海，200436； 2 上海市第一人民醫(yī)院，上海，200080)

指推法治療急性期肩周炎的臨床分析

葉 斌1鐘 涔2

(1 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院永和分院，上海，200436； 2 上海市第一人民醫(yī)院，上海，200080)

目的：肩關(guān)節(jié)周?chē)资桥R床上一種常見(jiàn)疾病。指推法遵循“以痛為腧、不痛用力”的原則，能夠減輕患者在治療過(guò)程中的疼痛感。本研究通過(guò)與中藥熱敷配合紅外線(xiàn)照射的療法對(duì)照，觀(guān)察指推法治療急性期肩周炎的臨床療效。方法：將70例急性期肩周炎患者隨機(jī)分為指推法治療組及熱敷對(duì)照組，治療前后分別進(jìn)行視覺(jué)疼痛評(píng)分及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，對(duì)比兩者間差異。結(jié)果：兩組患者治療后均取得一定的療效，指推法對(duì)于急性期肩周炎疼痛的緩解及癥狀的改善都明顯優(yōu)于熱敷對(duì)照組。結(jié)論：早期干預(yù)肩周炎患者可取得良好的治療效果，指推法治療急性期肩周炎患者疼痛感輕，療效更為顯著。

指推法；肩關(guān)節(jié)周?chē)祝患毙云?/p>

肩關(guān)節(jié)周?chē)锥喟l(fā)于50歲以上中老年人[1]，女性患者多見(jiàn)，其急性期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛。傳統(tǒng)的保守療法包括推拿、針灸、熱敷以及制動(dòng)等，對(duì)于急性期肩周炎的治療，如果治療不當(dāng)，往往因?yàn)榫植垦仔苑磻?yīng)引起劇烈的疼痛感，或者使局部粘連加重，導(dǎo)致部分患者錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間，延長(zhǎng)了病程。《靈樞》有云“以痛為腧”，是治療以疼痛為主要表現(xiàn)的經(jīng)筋病的原則，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，推拿從業(yè)者總結(jié)出“以痛為腧、不痛用力”的治療方法，依循這一原則，運(yùn)用指推法治療急性期肩周炎可大幅減輕患者治療過(guò)程中的疼痛感，提高患者的依從性。我們將70例急性期肩周炎患者隨機(jī)分組，采用指推法治療作為治療組，用中藥熱敷配合紅外線(xiàn)照射作為對(duì)照組進(jìn)行比較，現(xiàn)將觀(guān)察結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

全部病例來(lái)自閘北區(qū)中醫(yī)醫(yī)院和華山醫(yī)院永和分院門(mén)診，總共70例，其中男性31例，女性39例，病程最長(zhǎng)3周，最短2 d，年齡最大65歲，最小41歲，均無(wú)外傷史，排除腫瘤、結(jié)核、骨折等疾病，全部病例符合肩周炎急性期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各35例。

2 病例選擇

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照上海市衛(wèi)生局編寫(xiě)，2003年12月第二版《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》關(guān)于肩周炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分型(急性期)擬定：1)肩部疼痛明顯；2)夜間疼痛劇烈；3)主動(dòng)活動(dòng)受限。

2.2 中醫(yī)分型 參照上海市衛(wèi)生局編寫(xiě)，2003年12月第二版《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》關(guān)于肩周炎的中醫(yī)分型擬定：1)風(fēng)寒濕痹：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊；2)氣血瘀滯：肩部腫脹，以夜間為甚，按之疼痛加重。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀；3)氣血虧虛：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，舌苔少或白，脈細(xì)弱或沉。

2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2)年齡在40～70歲之間，性別不限；3)無(wú)下述排除標(biāo)準(zhǔn)之任意一項(xiàng)；4)受試者知情同意。

2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)有明顯頸椎病、肩部骨性病變者；2)由膽囊炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等內(nèi)科疾病引起的肩部疼痛者；3)同時(shí)伴有心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤、血液病等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病和精神病患者；4)妊娠期婦女，中風(fēng)后遺癥患者；5)同時(shí)接受其他治療，可能會(huì)干擾療效觀(guān)察者。

2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 有下列情況之一者，終止和撤出臨床研究：1)不能堅(jiān)持治療者；2)未按治療方案執(zhí)行者；3)治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件/不良反應(yīng)的受試者；4)要求退出本實(shí)驗(yàn)者。

3 研究方法

3.1 隨機(jī)分組 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行隨機(jī)分組。制作隨機(jī)分配卡片，密封于信封中，信封上編號(hào)(與內(nèi)含之卡片序號(hào)相同)，由專(zhuān)人保管，當(dāng)合格受試者進(jìn)入研究時(shí)，按其進(jìn)入之順序拆開(kāi)序號(hào)相同的信封，根據(jù)卡片方案進(jìn)行干預(yù)。從門(mén)診納入合格受試者70人，按照上述方法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組35人。

3.2 治療方法

3.2.1 治療組 操作：1)患者取立位，醫(yī)者站于其患側(cè)面；2)囑患者作上舉、后彎、外展或外旋等動(dòng)作，使產(chǎn)生明顯痛點(diǎn)后，即維持此體位；3)醫(yī)者以拇指按住其“痛點(diǎn)”，于此體位將其患肢作適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)。如上舉作痛者，即于上舉作痛之體位，將患肢作內(nèi)旋或外旋；外旋作痛者，于痛時(shí)體位作內(nèi)旋；后彎作痛者，即于作痛之體位將患肢旋轉(zhuǎn)，使“痛點(diǎn)”轉(zhuǎn)化為“不痛點(diǎn)”后，以滲透、均勻的指力，在已轉(zhuǎn)化為不痛的原痛點(diǎn)上，作平推或扣撥；4)囑患者回復(fù)原狀，重復(fù)上述動(dòng)作，找出移動(dòng)之“新痛點(diǎn)”按上法予以治療。風(fēng)寒濕痹者加推曲池、合谷各1 min；氣血瘀滯者加推豐隆、承山各1 min；氣血虧虛者加推手三里、足三里各1 min。療程：3次/周，20 min/次，連續(xù)治療2周。

3.2.2 對(duì)照組 操作：1)中藥熱敷，自擬推拿熱敷方：蘇木50 g，香樟木50 g，紅花10 g，木瓜10 g，桂枝10 g，伸筋草15 g，千年健15 g，紫草15 g，路路通15 g，地楓皮15 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g，川烏15 g，草烏15 ；煎湯外敷。2)紅外線(xiàn)(神燈)局部照射。療程：中藥熱敷和紅外線(xiàn)(神燈)局部照射1次/d，各20 min/次，或者以患者能夠忍受為度，連續(xù)治療2周。

3.4 觀(guān)察指標(biāo)

3.4.1 視覺(jué)類(lèi)比疼痛量表視覺(jué)疼痛評(píng)分指數(shù)。

3.4.2 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)。

4 結(jié)果與統(tǒng)計(jì)

4.1 對(duì)照組與治療組治療前積分比較 2組間治療前視覺(jué)疼痛評(píng)分與肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分相比較，經(jīng)t檢驗(yàn)分析，t=13.632，P值均大于0.05，說(shuō)明2組患者在治療前基礎(chǔ)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 治療前對(duì)照組與治療組比較

4.2 對(duì)照組與治療組治療后積分比較 2組治療后視覺(jué)疼痛評(píng)分與肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分相比較，經(jīng)t檢驗(yàn)分析，t=0.973，P值均小于0.01，說(shuō)明2組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，指推法治療組優(yōu)于熱敷對(duì)照組。

表2 治療后對(duì)照組與治療組比較

4.3 治療前后組內(nèi)比較 2組治療前后癥狀體征積分相比較，經(jīng)t檢驗(yàn)分析，t=1.659，P值均小于0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明各組患者經(jīng)治療后，癥狀均有明顯改善。

表3 治療前后組內(nèi)比較

5 討論

肩周炎的全稱(chēng)為肩關(guān)節(jié)周?chē)?，臨床上常表現(xiàn)為患者一次急劇的肩部創(chuàng)傷后發(fā)病，或因風(fēng)寒濕的侵襲，肩部韌帶、肌腱、腱鞘、滑液囊或關(guān)節(jié)囊等軟組織充血、腫脹，局部滲液、組織痙攣、缺血、變性或瘢痕[2]。肩周炎按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分為急性期、粘連和緩解期[3]，急性期以疼痛為主要表現(xiàn)[4]，其他二期以功能障礙為主要表現(xiàn)。

中醫(yī)學(xué)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)屬于“痹”證的范疇[5]，由于年老體弱，陽(yáng)氣不足，衛(wèi)表不固，外邪乘虛而入，阻滯血脈經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，以致筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)等部位發(fā)生疼痛、酸麻、重著、屈伸不利等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病的發(fā)生主要由于肩關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)囊及周?chē)募∪?、肌鍵和滑膜等軟組織發(fā)生退行性病理改變以及慢性無(wú)菌性炎性反應(yīng)引起疼痛，逐漸引起肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織廣泛粘連。

肩周炎的推拿治療是臨床上廣泛采用的方法，古代及現(xiàn)代醫(yī)家都證實(shí)了推拿治療肩周炎有可靠的療效。目前臨床上對(duì)于肩周炎的治療，主要以保守療法為主，包括制動(dòng)配合止痛類(lèi)藥物口服[6]、注射封閉療法[7]、電針配合穴位注射[8]、針刀治療[9-10]及物理治療[11-12]等等，但仍是以推拿療法為首選[13]，患者也易于接受。而由于急性期的疼痛往往會(huì)影響患者早期功能鍛煉等輔助治療，甚至導(dǎo)致放棄治療，故推拿冶療也大多只是在慢性粘連期進(jìn)行[14]。許多患者因此失去最佳防治機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)病程，造成更大的痛苦，給家庭及社會(huì)增加更多負(fù)擔(dān)。一些臨床報(bào)道中也見(jiàn)有采用輕柔的手法治療急性期肩周炎[15-16]，雖然取得了一定的效果，但是也會(huì)由于患者個(gè)體對(duì)疼痛的忍受差異而影響療效。《靈樞·經(jīng)筋篇》有云“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為腧”[17]，是指運(yùn)用針灸治療十二經(jīng)筋的病候時(shí)的一項(xiàng)原則；后楊上善進(jìn)一步闡述道：“腧，謂孔穴也，言筋但從筋所痛之處，即為孔穴，不必要須依諸腧也。以筋為陰陽(yáng)氣之所資，中無(wú)有空，不得通于陰陽(yáng)之氣上下往來(lái)，然邪之入腠襲筋為病，不能移腧，遂以病居痛處為腧”；至現(xiàn)代臨床則將“腧”引申理解為天應(yīng)穴、阿是穴乃至壓痛點(diǎn)[18]。1974年上海中醫(yī)學(xué)院主編的《推拿學(xué)》附篇中，在“以痛為腧”的理論基礎(chǔ)上，提出“不痛用力”這一以減輕患者疼痛為目的的推拿方法[19]。醫(yī)者在患處找到壓痛點(diǎn)并按住，轉(zhuǎn)動(dòng)患部肢體，找到并保持在指面下的痛點(diǎn)由痛變?yōu)椴煌吹男麦w位，以均勻的指力，作指拔推拿，使患者在減輕疼痛的前提下積極配合，充分發(fā)揮推拿的作用，縮短病程。本項(xiàng)研究即是遵循“以痛為腧，不通用力”的原則，運(yùn)用指推法治療急性期肩關(guān)節(jié)周?chē)椎幕颊摺Ｅc傳統(tǒng)的松解、被動(dòng)活動(dòng)等手法相比，指推法在治療過(guò)程中能很大程度的減少患者的疼痛感，并結(jié)合辨證，根據(jù)不同證型再選取相應(yīng)的穴位予以治療。從數(shù)據(jù)結(jié)果來(lái)看，在早期對(duì)于肩關(guān)節(jié)周?chē)谆颊哌M(jìn)行干預(yù)，指推法與一般中藥外敷結(jié)合紅外線(xiàn)照射的療法均取得了不錯(cuò)的療效；兩者相比較而言，指推法對(duì)于疼痛的緩解及癥狀的改善都明顯優(yōu)于對(duì)照組。

由此可見(jiàn)，在急性期即介入肩周炎患者的治療是切實(shí)有效的，這也符合中醫(yī)學(xué)“上工治未病”的理念以及“未病先防，已病防變”的原則。臨床上有相當(dāng)一部分患者因?yàn)閼峙绿弁炊颖芗珀P(guān)節(jié)周?chē)椎闹委?，故而容易發(fā)展至慢性粘連期，此時(shí)再運(yùn)用傳統(tǒng)的推拿手法治療，可能給患者造成更大的痛苦，且治療周期也須相應(yīng)增長(zhǎng)。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，早期的合理的手法干預(yù)，可以緩解疼痛感，使患者增加主動(dòng)訓(xùn)練，從而避免發(fā)展至慢性粘連期。推測(cè)其機(jī)理可能是通過(guò)促進(jìn)局部血液循環(huán)以延緩或是改善病變組織的充血、腫脹、粘連、炎性反應(yīng)等一系列病理狀態(tài)，具體機(jī)制方面可以再做進(jìn)一步的研究與探討。另外，基于本項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的研究基礎(chǔ)，在今后治療以疼痛為主的急慢性軟組織疾病中，可以舉一反三，為更多的患者尋求更為簡(jiǎn)、便、廉、效的治療方法。

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(2013-07-29收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

Clinical Analysis on Finger-pushing Manipuliation in Treating Acute Shoulder Periarthritis

Ye Bin1， Zhong Cen2

(1YongheBranchofHuashanHospitalaffiliatedtoFudanUniversity，Shanghai200436，China; 2ShanghaiFirstPeople’sHospital，Shanghai200080，China)

Objective：Shoulder periarthritis is one commonly seen disease in clinical practice.Finger-pushing manipulation follows the principle that “l(fā)ocating existing acupoints， manipulating painlessly” to makes patients feel easier during the treatment process.This trial is to observe the clinical efficacy of finger-pushing manipulation to treat patients with should periarthtitis in acute phase compared with hot compress of traditional herbal medicine plus irradiation of infrared rays.Methods：Seventy patients with acute shoulder periarthritis were randomly divided into finger-pushing group and hot compress group.Conditions of patients were evaluated by visual analogy score (VAS) scale and HSS shoulder scale both before and after the treatment， and the efficacy results of the two groups were compared.Results：Each group had a significant efficacy respectively， while the finger-pushing group

an even better result in pain reducing and clinical symptoms relieving than the hot compress group.Conclusion：The intervention in early stage of shoulder periarthritis is effective.Finger-pushing manipulation has a remarkable clinical efficacy in treating acute phase of shoulder periarthritis and causes less painfulness.

Finger-pushing manipulation; Shoulder Periarthritis; Acute Phase

R247.9；R274.3

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.030