楊曉華

頭盆不稱的診斷和ICD-10編碼的準(zhǔn)確性

楊曉華

目的 探討我院以頭盆不稱為指征的剖宮產(chǎn)中，診斷及ICD-10編碼的準(zhǔn)確性。方法 采用回顧性研究方法，對(duì)北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院2002年1月至2012年1月以頭盆不稱為指征施行剖宮產(chǎn)術(shù)的576例患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 576例病例中有357例診斷正確，219例診斷錯(cuò)誤，頭盆不稱診斷的正確率為62.0%，編碼的準(zhǔn)確率也為62.0%，醫(yī)生診斷籠統(tǒng)寫成頭盆不稱，編碼員就編為頭盆不稱。結(jié)論 醫(yī)生正確診斷頭盆不稱是提高編碼準(zhǔn)確性的關(guān)鍵。

頭盆不稱；ICD-10編碼；準(zhǔn)確性

頭盆不稱是產(chǎn)科常見的診斷，經(jīng)常作為剖宮產(chǎn)的指征。本文著重對(duì)2002年1月至2012年1月在北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院以頭盆不稱為指征施行剖宮產(chǎn)術(shù)的576例病例，進(jìn)行回顧性分析診斷及ICD-10編碼的準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2002年1月至2012年1月期間因頭盆不稱進(jìn)行剖宮產(chǎn)的孕婦576例，年齡20～40歲，平均28.5歲，妊娠35～42周，平均39.1周；經(jīng)產(chǎn)婦27例，初產(chǎn)婦549例；其中妊娠合并糖尿病5例，其他病例均無產(chǎn)科和內(nèi)科合并癥。

1.2 研究方法 將所有孕婦的原始病案首頁信息與計(jì)算機(jī)病案首頁管理系統(tǒng)中錄入的數(shù)據(jù)，分析術(shù)前胎兒體重及胎方位、骨盆測(cè)量及產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間、剖宮產(chǎn)的根本原因、診斷符合率及編碼準(zhǔn)確率。由專人進(jìn)行資料登記，用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的表格進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前胎兒體重及胎方位 術(shù)前胎兒體重在3 000～3 499g 134例、3 500～3 999g 383例、＞4 000g 59例；術(shù)前胎方位：持續(xù)性枕橫位203例，持續(xù)性枕后位205例，枕前位73例，前不均傾位37例，其他枕位58例。

2.2 骨盆測(cè)量及產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間 產(chǎn)婦骨盆測(cè)量情況中，416例正常骨盆，70例臨界性骨盆，37例均小骨盆，32例漏斗骨盆，21例骨盆出口狹窄。產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)間分布為潛伏期平均（9±3）h，最短2h，最長(zhǎng)16h；活躍期平均（4±3）h，最短1h，最長(zhǎng)11h。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)原因 潛伏期81例，活躍期495例，其中因胎心異常施行剖宮產(chǎn)76例，巨大兒116例，胎方位異常188例，胎頭下降停滯196例。

2.4 診斷符合率及編碼準(zhǔn)確率 576例病例中術(shù)前術(shù)后診斷相符合者357例，診斷符合率為62.0%，診斷不正確的為219例；由于醫(yī)生全部籠統(tǒng)診斷為頭盆不稱，無1例診斷為相對(duì)頭盆不稱，而編碼員不了解分娩產(chǎn)程等相關(guān)知識(shí)，全部按醫(yī)生診斷結(jié)果進(jìn)行編碼均為頭盆不稱（ICD-10編碼為033.9），準(zhǔn)確率為62.0%。由此可見醫(yī)生書寫診斷的準(zhǔn)確性是提高編碼質(zhì)量的關(guān)鍵。

3 討論

3.1 頭盆不稱的診斷[1]影響分娩的重要因素為產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒。若產(chǎn)道和胎兒方面存在問題，就會(huì)導(dǎo)致頭盆不稱，繼而導(dǎo)致宮縮乏力，三者相互影響。產(chǎn)道分為硬產(chǎn)道和軟產(chǎn)道，頭盆不稱又分為絕對(duì)頭盆不稱和相對(duì)頭盆不稱。硬產(chǎn)道和軟產(chǎn)道若存在狹窄和畸形，經(jīng)過骨盆測(cè)量和超聲陰道檢查在臨產(chǎn)前則可以發(fā)現(xiàn)，胎兒體重估計(jì)相對(duì)較重則為絕對(duì)頭盆不稱，如跨恥征陽性表明存在難產(chǎn)，會(huì)出現(xiàn)頭盆不稱，切勿經(jīng)陰道試產(chǎn)。相對(duì)頭盆不稱多發(fā)生在臨產(chǎn)時(shí)，也就是產(chǎn)程開始后，出現(xiàn)胎方位異常，如持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、前不均傾位、高直位等；如果產(chǎn)道、骨盆、子宮收縮均無問題，但胎兒巨大，胎頭不銜接入盆，則為相對(duì)頭盆不稱；孕婦出現(xiàn)宮縮乏力也可能會(huì)出現(xiàn)相對(duì)頭盆不稱?？傊^盆不稱的診斷極為復(fù)雜，臨床一定要經(jīng)過嚴(yán)密觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展情況，才能做出相對(duì)頭盆不稱的診斷。因此，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程對(duì)其及早發(fā)現(xiàn)并正確診斷相對(duì)頭盆不稱是非常重要的。

3.2 關(guān)于梗阻性分娩 明顯的骨盆狹窄和畸形均可在臨產(chǎn)前明確診斷，并以此為剖宮產(chǎn)指征，主要診斷應(yīng)編碼為O33，但如果O33情況在臨產(chǎn)時(shí)所造成的梗阻性分娩時(shí)，并以此為剖宮產(chǎn)指征，主要診斷編碼為O65。梗阻性分娩是指類目O32、O33、O34中的情況在臨產(chǎn)時(shí)所造成的梗阻性分娩[2]，或者當(dāng)?shù)谝划a(chǎn)程開始時(shí)，還存在有O32、O33、O34影響分娩的情況，被認(rèn)為梗阻性分娩，此時(shí)應(yīng)分類于O64、O65、O66類目梗阻性分娩的適當(dāng)亞目中。采用手術(shù)分娩或其他方式助產(chǎn)不一定是梗阻性分娩，應(yīng)注意根據(jù)臨床具體情況分類。例如孕40周分娩，骨盆入口狹窄伴胎盆不稱剖宮產(chǎn)，若在產(chǎn)程開始前即行剖宮產(chǎn)，編碼為O33.2；若在產(chǎn)程開始后行剖宮產(chǎn)，則按梗阻性分娩處理，編碼為O65.2，但由于醫(yī)生不知編碼有區(qū)別，常寫為骨盆入口狹窄，編碼員由于不了解產(chǎn)程相關(guān)知識(shí)，不管是否進(jìn)入產(chǎn)程，編碼均為O33.2。

3.3 頭盆不稱的ICD-10編碼 例舉說明頭盆不稱的詳細(xì)診斷和編碼，見表1。

表1 部分頭盆不稱的診斷和對(duì)應(yīng)ICD-10編碼

以上只是列舉其中一部分，由此可以看出一種疾病診斷相對(duì)應(yīng)一個(gè)ICD-10編碼，所以醫(yī)生的診斷直接影響到編碼的準(zhǔn)確性，正確書寫診斷疾病名稱，有利于今后的確切檢索。

3.4 如何提高編碼準(zhǔn)確率[3]①加強(qiáng)病歷書寫人員的崗前培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療信息和各種有關(guān)醫(yī)療文書書寫準(zhǔn)確、規(guī)范的重要性，了解詳細(xì)編碼的重要性，做到正確書寫疾病診斷和手術(shù)名稱。編碼員雖然了解編碼，但畢竟不是?？漆t(yī)生，臨床業(yè)務(wù)知識(shí)非常薄弱，因此，臨床醫(yī)生對(duì)于疾病診斷書寫錯(cuò)誤，直接導(dǎo)致編碼員的編碼錯(cuò)誤，為了編碼員能夠更加準(zhǔn)確的對(duì)疾病進(jìn)行編碼，建議臨床醫(yī)生應(yīng)了解國際疾病分類ICD-10有關(guān)知識(shí)，懂得疾病編碼的重要性，盡量在病案中提供更為詳細(xì)的臨床信息；這樣不僅提高了編碼員在編碼時(shí)的準(zhǔn)備性，還為醫(yī)生研究課題時(shí)能快速方便檢索所需信息提供了便利。②編碼員除了必須熟練掌握國際疾病分類的標(biāo)準(zhǔn)和原則，還應(yīng)養(yǎng)成閱讀病案的習(xí)慣，并加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，不斷學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)，掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。

總之，醫(yī)生書寫病歷質(zhì)量直接影響ICD-10編碼質(zhì)量，編碼員除了要熟練掌握國際疾病分類原則，還應(yīng)學(xué)習(xí)臨床疾病知識(shí)，仔細(xì)閱讀病案，遇到問題多與臨床醫(yī)生溝通，保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，準(zhǔn)確完整編碼。醫(yī)院應(yīng)定期培訓(xùn)各類相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，提高病歷書寫和疾病編碼的水平及質(zhì)量。

[1] 謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:59-60.

[2] 劉愛民.醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:5-6.

[3] 張文玲,夏志偉,孫曉非.影響疾病編碼準(zhǔn)確性的因素分析[J].中國病案,2009,10(7):20-21.

Diagnosis and Accurate ICD-10 coding of Cephalopelvic Disproportion

Yang Xiaohua

Ob jective To discuss the accuracy of diagnosis and International Classification of Diseases 10 code of a ll cesarean section for the purpose o f cepha lope lvic disp roportion.Methods Analyzing retrospectively 576 typical cases from January 2002 to January 2012 of all cesarean section for the purpose of cepha lope lvic disproportion. Resu lts The diagnosis o f 357 cases were right,219 cases were w rong.Accuracy rate of the diagnosis of cephalopelvic disproportion was 62.0%.Accuracy rate o f the code is a lso 62.0%.The diagnosis was genera l w ritten cephalopelvic disp roportion.The diagnosis was coded cepha lope lvic disp roportion.Conc lusion Accurate diagnosis cephalopelvic disp roportion is a key to im prove accuracy o f code.

Cephalopelvic disproportion;International Classification of Diseases 10 code (ICD-10);Accuracy

R197.3

A

1673-5846(2014)06-0183-02

北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院，北京 102300