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經(jīng)導(dǎo)管溶栓與經(jīng)足背靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的對(duì)比分析

2014-07-31 23:11:33陳亮顧建平何旭陳國平蘇浩波施萬印
中國醫(yī)療設(shè)備 2014年12期
關(guān)鍵詞:濾器下腔患肢

陳亮,顧建平,何旭,陳國平,蘇浩波,施萬印

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) 介入科,江蘇 南京210006

經(jīng)導(dǎo)管溶栓與經(jīng)足背靜脈溶栓治療下肢深靜脈血栓形成的對(duì)比分析

陳亮,顧建平,何旭,陳國平,蘇浩波,施萬印

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) 介入科,江蘇 南京210006

目的對(duì)比經(jīng)導(dǎo)管溶栓與經(jīng)患肢足背靜脈順行溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效及安全性。方法回顧性分析60例經(jīng)造影明確診斷的急性下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料,其中采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療的患者為A組(30例),采用經(jīng)患肢足背靜脈順行溶栓治療的患者為B組(30例)。對(duì)比兩組患者的治療效果、患肢消腫率、深靜脈通暢度等。結(jié)果兩組均成功完成溶栓治療?;贾[率A組為(82.39%±16.28%),B組為(62.58%±18.87%);靜脈通暢度A組為(62.18%±18.39%),B組為(39.28%±23.36%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成較經(jīng)患肢足背靜脈順行溶栓療效好,可部分取代經(jīng)患肢足背靜脈順行溶栓治療。

下肢深靜脈血栓形成;經(jīng)導(dǎo)管溶栓;經(jīng)足背靜脈順行溶栓

0 前言

下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成(Lower Extremity Deep Venous Thrombosis,LEDVT)是臨床的常見病,血栓脫落可引起肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE),LEDVT 如在急性期未能得到有效治療,使得血栓機(jī)化,常會(huì)遺留靜脈功能不全,稱為血栓后綜合征(Post-thrombosis Syndrome,PTS)[1]。經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)(Catheter-Directed Thrombolysis,CDT)和經(jīng)患肢足背淺靜脈順行溶栓是目前臨床常用的溶栓方法,均能取得較好的臨床療效,兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。筆者回顧性分析我科自 2009 年 1 月 ~2012 年 10 月采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)和經(jīng)患肢足背淺靜脈順行溶栓治療的急性 LEDVT患者各 30例,對(duì)比分析其療效和安全性,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我科自 2009 年 1 月 ~2012 年 10 月采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓術(shù)和經(jīng)患肢足背淺靜脈順行溶栓治療的急性LEDVT 患者(60 例)的臨床資料,按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組制定的《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)》[1]中關(guān)于下肢深靜脈血栓形成的診斷標(biāo)準(zhǔn),選擇中央型及混合型 DVT,排除周圍型 DVT。本組病例均符合急性 LEDVT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:病程均< 14 d ;無使用抗凝劑、溶栓劑的禁忌證。禁忌證包括:活動(dòng)性內(nèi)出血、3個(gè)月內(nèi)有腦出血和(或)手術(shù)史、2周內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者;有手術(shù)史、嚴(yán)重外傷、重癥高血壓、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及左心房血栓、嚴(yán)重心腦疾病和腎功能不全、嚴(yán)重貧血和血小板減少癥者等。本組 60例急性 LEDVT 患者中,采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療的為 A 組(30 例),采用經(jīng)患肢足背淺靜脈順行溶栓治療的為 B 組(30 例)。

A 組 30 例患肢均為單側(cè)下肢,其中左側(cè) 21 例,右側(cè)9 例 ;男性 13 例,女性 17 例 ;年齡 18~72 歲,平均 48.3歲;病程 1~12 d,平均 6.2 d。B 組 30 例患肢均為單側(cè)下肢,其中左側(cè) 23 例,右側(cè) 7 例 ;男性 16 例,女性 14 例 ;年齡26~75 歲,平均 55.2 歲 ;病程 2~13 d,平均 6.9 d。

1.2 介入治療方法

1.2.1 下腔靜脈濾器置入術(shù)

本組患者均為急性中央型及混合型DVT,擬行溶栓治療。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組制定的《下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(shí)》[2],為預(yù)防血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞,對(duì)本組患者均置入可取出下腔靜脈濾器。

1.2.2 溶栓治療

(1)經(jīng)導(dǎo)管溶栓:經(jīng)靜脈穿刺置管(穿刺靜脈途徑有健側(cè)股靜脈、右頸內(nèi)靜脈、患側(cè)腘靜脈、患側(cè)大隱靜脈),應(yīng)用 4 F 導(dǎo)管(獵人頭導(dǎo)管、單彎導(dǎo)管、MPA 導(dǎo)管、SIM導(dǎo)管、Omni導(dǎo)管、豬尾導(dǎo)管等),在 0.035-in 親水超滑導(dǎo)絲(Terumo 公司,日本)配合下,探尋到患肢髂總靜脈匯入下腔靜脈的開口后,逆行者插管至患肢腘靜脈,經(jīng)交換導(dǎo)絲置換插入溶栓導(dǎo)管,溶栓段置于髂總靜脈-髂外靜脈-股靜脈-腘靜脈血栓內(nèi),溶栓導(dǎo)管頭端盡可能放到血栓遠(yuǎn)心端;順行者導(dǎo)管溶栓段置于患肢腘靜脈 -股靜脈 -髂外靜脈-髂總靜脈,溶栓導(dǎo)管頭端位于下腔靜脈下端內(nèi)。溶栓導(dǎo)管選用 5 F 溶栓導(dǎo)管(AngioDynamics 公司,美國),導(dǎo)管溶栓段長度為 30~50 cm,溶栓段位于血栓段中,溶栓模式采用低劑量持續(xù)置管溶栓術(shù)[3]:溶栓導(dǎo)管與靜脈輸液泵連接,持續(xù)泵入生理鹽水 500 mL+ 尿激酶 50 萬單位 /d。留置導(dǎo)管 5~7 d。

(2)經(jīng)患肢足背淺靜脈順行溶栓:經(jīng)患肢足背淺靜脈穿刺插入 22 G 靜脈留置針,束扎止血帶壓迫淺靜脈,先行下肢深靜脈造影檢查,通過調(diào)整束扎止血帶位置及條數(shù),使造影更多地顯示深靜脈情況,根據(jù)造影明確束扎止血帶位置及條數(shù),束扎部位多位于踝關(guān)節(jié)上方 10~20 cm 或(和)膝下 5 cm處,以使較多藥物經(jīng)交通靜脈進(jìn)入小腿深靜脈內(nèi)。下肢靜脈造影可利用下肢固定器以提高造影質(zhì)量[4]。溶栓模式采用低劑量持續(xù)給藥方式:靜脈留置針與靜脈輸液泵連接,持續(xù)泵入生理鹽水 500 mL+ 尿激酶 50 萬單位 / d。溶栓治療 5~7 d。

溶栓期間患者臥床休息,抬高患肢(20°~30°),指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)和足趾間歇運(yùn)動(dòng)。溶栓治療期間每天監(jiān)測(cè)患者的凝血功能,每 48~72 h 通過溶栓導(dǎo)管和患肢足背淺靜脈進(jìn)行靜脈造影復(fù)查,根據(jù)纖維蛋白原值、靜脈造影表現(xiàn)和溶栓過程中是否發(fā)生出血等并發(fā)癥情況來調(diào)整溶栓治療方案。對(duì)于造影顯示其髂靜脈血栓已被完全或大部分溶解但存在髂靜脈狹窄或閉塞者,則行髂靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)(PTA)和(或)支架植入術(shù),球囊直徑為 8~12 mm,支架直徑為10~14 mm。溶栓治療結(jié)束后,對(duì)無濾器取出禁忌癥患者[2],于下腔靜脈濾器置入后 10~12 d 取出下腔靜脈濾器。

溶栓期間予患者皮下注射低分子肝素,5000 IU/12 h。溶栓治療結(jié)束后患者開始口服抗凝劑華法林(與低分子肝素重疊 5 d),1 次 /d,劑量根據(jù) PTINR 調(diào)整,維持 INR 在2.0~3.0 之間,至少 6 個(gè)月。出院后建議患者穿長筒梯度彈力襪(踝部壓力 30~40 mmHg)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)按照患側(cè)肢體消腫率及患肢靜脈通暢度來對(duì)比分析。

(1)患側(cè)肢體消腫率:治療前及治療結(jié)束時(shí)測(cè)量患、健側(cè)肢體大腿中部(髕骨上緣上 15 cm)的周徑,計(jì)算患肢和健肢大腿中部周徑差?;紓?cè)肢體消腫率=(溶栓前周徑差-溶栓后周徑差)/溶栓前周徑差 ×100%。

(2)患肢靜脈通暢度 :評(píng)估參考 Porter 和 Moneta[5]提出的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行(完全通暢:0 分,部分通暢:1 分,不通暢:2 分)。方法如下:累加下腔靜脈、患肢髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上段和腘靜脈靜脈通暢度評(píng)分;靜脈通暢度=(溶栓前靜脈通暢度評(píng)分-溶栓后靜脈通暢度評(píng)分)/溶栓前靜脈通暢度評(píng)分 ×100%。

1.4 隨訪觀察

要求患者出院后于 1、3、6 和 12 個(gè)月時(shí)行門診復(fù)診,術(shù)后6個(gè)月時(shí)行患肢下肢靜脈造影檢查,12個(gè)月時(shí)行彩色多普勒超聲檢查深靜脈瓣膜功能情況即股靜脈及腘靜脈瓣膜有無反流。以后每年復(fù)診1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值 ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用 t檢驗(yàn),以 P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 介入治療情況

兩組病例均成功完成下腔靜脈濾器置入及溶栓治療。A 組置入的可取出下腔靜脈濾器為 OptEase Filters(Cordis公司,美國)8 例,Aegisy Filters(先健公司,中國深圳)22 例 ;B 組置入的可取出下腔靜脈濾器為 OptEase Filters 3例,Aegisy Filters 27 例。濾器置入后 10~12 d,A 組 26 例患者行下腔靜脈濾器取出,B組17例患者行下腔靜脈濾器取出。A 組置管途徑為健側(cè)股靜脈 22 例, 患側(cè)腘靜脈 5 例,患側(cè)大隱靜脈2例,右頸內(nèi)靜脈1例。A 組病例中15例患者髂靜脈存在不規(guī)則狹窄或閉塞,行球囊擴(kuò)張和支架植入;B組病例中6例患者行球囊擴(kuò)張和支架植入。A組平均溶栓時(shí)間為 5.6 d,B 組平均溶栓時(shí)間為 6.7 d(圖 1)。

圖1 同一患者,男,60歲,左下肢腫脹疼痛5 d。(a):經(jīng)左足背淺靜脈造影,示左股腘靜脈閉塞;(b)和(c):經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行置管造影,示左腘靜脈、股靜脈、髂靜脈管腔內(nèi)大量充盈缺損影;(d)、(e)和(f):經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療5 d復(fù)查,示左股腘及髂外靜脈血栓基本溶解,左腘靜脈、股靜脈、髂外靜脈管腔通暢,左髂總靜脈閉塞,對(duì)比劑經(jīng)側(cè)枝血管回流;(g)和(h):左髂總靜脈內(nèi)10 mm×40 mm球囊擴(kuò)張后植入

2.2 患側(cè)肢體消腫率12 mm×80 mm LUMINEXX支架,造影復(fù)查示左髂總靜脈開通,支架內(nèi)血流通暢;(i):出院前經(jīng)左足背淺靜脈造影顯示支架內(nèi)血流通暢,側(cè)枝血管未見顯影。

A 組與 B 組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A 組療效優(yōu)于B組,見表1。

表1 兩 組 患 者 治 療 前 后 大 腿 中 部 周 徑 差 比 較

表1 兩 組 患 者 治 療 前 后 大 腿 中 部 周 徑 差 比 較

組別 治療前周徑差 治療后周徑差 肢體消腫率(%)A組 7.5 2 ± 2.5 8 1.0 6 ± 0.5 2 8 2.3 9 ± 1 6.2 8 B組 6.8 1 ± 2.1 2 2.3 2 ± 1.8 2 6 2.5 8 ± 1 8.8 7

2.3 患肢靜脈通暢度

A 組與 B 組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A 組療效優(yōu)于B組,見表2。

表2 兩組患者治療前后患肢靜脈通暢度

表2 兩組患者治療前后患肢靜脈通暢度

組別 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分 靜脈通暢度(%)A組 5.7 6 ± 1.2 6 2.1 5 ± 1.3 8 6 2.1 8 ± 1 8.3 9 B組 5.3 7 ± 1.1 8 3.2 1 ± 1.2 2 3 9.2 8 ± 2 3.3 6

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組病例溶栓治療過程中及治療后均無癥狀性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。A組發(fā)生小的出血并發(fā)癥6例(血尿2例,牙齦出血 1例,留置管處出血 3例),B組發(fā)生小的出血并發(fā)癥 3例(血尿2例,咯血 1例)。

2.5 隨訪結(jié)果

隨訪 3~36 個(gè)月,A 組有 3 例行走時(shí)患肢出現(xiàn)腫脹、沉重感,患肢抬高、休息后有所緩解。B組有8例行走時(shí)患肢出現(xiàn)腫脹、沉重感,患肢抬高、休息后有所緩解。6個(gè)月時(shí)靜脈造影復(fù)查顯示2例髂靜脈支架閉塞,髂靜脈支架通暢率為 90.5%(19/21)。

3 討論

急性 LEDVT 的治療目的主要是預(yù)防肺栓塞發(fā)生,盡快恢復(fù)血流,提高管腔開通率,解除患者癥狀以及防止癥狀再發(fā),避免或減少靜脈瓣膜粘連,降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)和血栓后綜合征(PTS)的發(fā)生率[1],改善患者的生活質(zhì)量。急性 LEDVT 的藥物治療方法主要有抗凝治療和溶栓治療??鼓委熆勺柚股铎o脈血栓繁衍和肺栓塞,但是沒有激活纖溶的作用,雖對(duì)內(nèi)源性纖溶有作用,但是作用慢且不完全[6-8]。PTS 是深靜脈栓塞的最常見的并發(fā)癥[9],有研究表明,溶栓治療和血栓旋切術(shù)可降低 PTS 的發(fā)生率[10]。

2012 年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)公布的第 9 版血栓栓塞癥抗栓治療指南(AT9)[11]仍對(duì)急性 DVT 推薦抗凝治療,但抗凝治療的實(shí)際作用較小,AT9也對(duì)有關(guān)LEDVT的治療作了部分修改,尤其是對(duì)于中央型急性 LEDVT 的治療,認(rèn)為在對(duì)操作、費(fèi)用和出血風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)心較少時(shí),在預(yù)防 PTS 方面經(jīng)導(dǎo)管溶栓(CDT)優(yōu)于單純抗凝治療 ;而對(duì)于CDT插管失敗患者,則推薦采取系統(tǒng)性溶栓治療。溶栓治療包括全身系統(tǒng)性溶栓、經(jīng)足背靜脈溶栓及經(jīng)導(dǎo)管溶栓等,主要針對(duì)新形成的血栓,常用藥物有鏈激酶、尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑等。CDT為目前臨床治療急性血栓形成常用且效果確切的一種治療方法,它將溶栓導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接插入血栓段中,通過經(jīng)導(dǎo)管溶栓段直接灌注溶栓藥物來溶解血栓。與全身系統(tǒng)性溶栓比較,經(jīng)導(dǎo)管局部用藥能降低溶栓劑用量及治療時(shí)間,從而減少出血并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)病程超過兩周的病例有時(shí)仍然有效,在LEDVT 的治療方面,有代替或部分代替以往全身用藥的趨勢(shì)。近期關(guān)于CDT溶栓效果的一項(xiàng)權(quán)威性試驗(yàn)結(jié)果表明,與單純抗凝治療相比,CDT能夠顯著提高靜脈遠(yuǎn)期通暢率及降低 PTS 發(fā)生率[12]。還有研究指出,CDT 治療髂股深靜脈血栓形成可有效保護(hù)靜脈瓣功能以及防止慢性靜脈功能不全[13],進(jìn)一步證明了 CDT 治療 DVT 的遠(yuǎn)期效果較好。

CDT置管途徑有經(jīng)患側(cè)脛后靜脈、腘靜脈、股靜脈;患側(cè)小隱靜脈、大隱靜脈;健側(cè)股靜脈,右側(cè)頸內(nèi)靜脈等。本組CDT治療入路是根據(jù)血栓的部位、范圍,置管的難易程度等綜合進(jìn)行選擇的。本組CDT病例均選擇經(jīng)健側(cè)股靜脈放置下腔靜脈濾器,為不增加穿刺部位,均選擇試行經(jīng)健側(cè)股靜脈逆行置管,本組應(yīng)用該途徑的置管成功率為73.3%(22/30),其余 8 例因無法探及閉塞髂總靜脈開口、髂總靜脈夾角小或因髂靜脈閉塞嚴(yán)重使導(dǎo)絲導(dǎo)管無法深入等原因改用其他穿刺途徑。本組逆行置管多選用 Omni導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管“翻山”,成功率較高。在逆行置管過程中,有時(shí)需利用長鞘在交換導(dǎo)絲引導(dǎo)下插入患側(cè)髂靜脈內(nèi),以克服逆行插管過程中導(dǎo)絲導(dǎo)管前進(jìn)時(shí)受到的阻力及避免導(dǎo)絲導(dǎo)管形成“弓背”伸入下腔靜脈內(nèi)。相較于 CDT,經(jīng)足背靜脈順行溶栓技術(shù)操作簡(jiǎn)便,靜脈造影顯示深靜脈內(nèi)見較多充盈缺損影呈“雙軌征”時(shí),表明溶栓效果較好。如果深靜脈基本閉塞不顯影,使溶栓藥物難以進(jìn)入血栓內(nèi),從而經(jīng)淺靜脈及側(cè)支靜脈繞行回到下腔靜脈內(nèi),則溶栓效果較差。兩組對(duì)比分析,在同樣的尿激酶輸注模式下,CDT組在患肢消腫及深靜脈通暢程度上均明顯優(yōu)于經(jīng)足背靜脈溶栓組,兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明CDT治療急性LEDVT 較經(jīng)患肢足背靜脈順行溶栓效果好。但CDT 操作費(fèi)時(shí),費(fèi)用較高;需患者依從性好,臥床時(shí)間較長;有導(dǎo)致穿刺置管并發(fā)癥及血管損傷的可能,留置管處容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥。本組CDT組有3例出現(xiàn)留置管處出血。這些因素限制了CDT的應(yīng)用,而經(jīng)足背靜脈順行溶栓操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用較低,患者早期活動(dòng)方便,療效也較好,因此在臨床上尚有一定的應(yīng)用價(jià)值。

總之,CDT較經(jīng)足背靜脈順行溶栓療效好,深靜脈通暢度高,是安全有效的方法,可部分取代經(jīng)患肢足背淺靜脈順行溶栓治療。

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Comparative Analysis of Catheter-Directed Thrombolysis and Trans-dorsalis Pedis Vein Thrombolysis in Treating Lower Extremity Deep Venous Thrombosis

CHEN Liang, GU Jian-ping, HE Xu, CHEN Guo-ping, SU Hao-bo, SHI Wan-yin
Department of Interventional Radiology, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of catheter-directed thrombolysis (CDT) and trans-dorsalis pedis vein thrombolysis in treating lower extremity deep venous thrombosis (LEDVT).MethodsThe clinical data of 60 patients who were diagnosed as acute LEDVT by lower extremity venography were retrospectively analyzed. Group A consisted of 30 patients treated with CDT and group B consisted of 30 patients treated with trans-dorsalis pedis vein thrombolysis. The treatment effect, detumescence rate of illness limb and patency rate of deep vein of group A were compared with those of group B.ResultsThe thrombolysis therapy of group A and group B was conducted successfully. The detumescence rate of illness limb of goup A was (82.39%±16.28%) while that of group B was (62.58%±18.87%) .The patency rate of deep vein of goup A was (62.18%±18.39%) while that of group B was (39.28%±23.36%) .There were signif i cant differences between group A and group B in terms of detumescence rate of illness limb and patency rate of deep vein (P<0.05).ConclusionCDT with higher curative effect for acute LEDVT can partly displace trans-dorsalis pedis vein thrombolysis in treating acute LEDVT.

lower extremity deep venous thrombosis; catheter-directed thrombolysis; trans-dorsalis pedis vein thrombolysis

R563.5;TH789

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.12.011

1674-1633(2014)12-0039-04

2014-06-30

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目資助(ZKX10004)。

顧建平,主任醫(yī)師。

通訊作者郵箱:cjr.gujianping@vip.163.com

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