柏玉涵，張東友，彭紅芬

武漢市第一醫(yī)院 放射科，湖北 武漢 430022

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupusery Erythematosus，SLE）是一種累及多系統(tǒng)、多器官并可產(chǎn)生多種自身抗體的自身免疫性疾病，可累及血管、皮膚、漿膜、腎臟等臟器，育齡女性多見，兒童和老人也可發(fā)病。約有50%～75%的患者晚期出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，稱之為系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病或神經(jīng)精神性紅斑狼瘡（Neuropsychiatric Systemic Lupus Erythematosus，NPSLE），是造成患者病情危重及死亡的重要原因之一。本文回顧性分析15例初次發(fā)病的活動(dòng)性狼瘡腦病患者的MRI表現(xiàn)及臨床特點(diǎn)， 旨在提高對(duì)該病的診斷水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年～2013年于我院經(jīng)臨床確診的15例狼瘡腦病患者，所有病例均符合NPSLE診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 符合1998年美國風(fēng)濕協(xié)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）提出的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷修訂標(biāo)準(zhǔn)；② 病情處于活動(dòng)期；③ 出現(xiàn)抽搐或其他神經(jīng)精神癥狀，排除其他病因；④ 經(jīng)腦脊液檢查，白細(xì)胞和蛋白輕度升高，血糖無明顯降低，抗核抗體（Anti-Nuclear Antibody，ANA）陽性，排除精神病、高血壓、尿毒癥性腦病、糖皮質(zhì)激素治療出現(xiàn)的神經(jīng)精神異常。15例患者，包括5例男性，10例女性，年齡21～41歲，平均33歲?；颊叩纳窠?jīng)精神癥狀包括：8例表現(xiàn)精神異常（包括淡漠、狂躁、幻覺、意識(shí)障礙等），頭痛7例，癲癇3例，顱內(nèi)壓增高1例（表現(xiàn)為噴射性嘔吐），偏側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺障礙1例。

腦脊液檢查：白血球升高13例，蛋白升高11例；抗心磷脂抗體陽性14例，抗rRNP抗體陽性12例；抗dsDNA抗體、抗Sm抗體均陽性。補(bǔ)體C4降低10例，補(bǔ)體C3降低8例，IgG增高9例，IgA/G比例失調(diào)11例。

腦電圖檢查：14例患者出現(xiàn)異常，其中輕度異常7例，中度異常4例，高度異常3例。

1.2 儀器與方法

采用Signa Excite 1.5T和Signa HDx 3.0T超導(dǎo)MRI機(jī)，掃描序列包括T1WI、T2WI、T2FLAIR軸位。T1WI：TR 280 ms，TE 2.5 ms，F(xiàn)OV 20 cm×24 cm， 矩 陣 320×200。T2WI：TR 4000 ms，TE 100 ms，F(xiàn)OV 20 cm×24 cm， 矩 陣384×250。T2-FLAIR ：TR 8500 ms，TE 90 ms，TI 2200 ms，F(xiàn)OV 22 cm×20 cm，矩陣256×232，層厚6 mm。

增強(qiáng)掃描行矢狀位、橫斷面及冠狀面T1WI，造影劑采用Gd-DTPA（0.2 mmol/kg），經(jīng)肘前靜脈注射。

2 結(jié)果

NPSLE患者行MRI檢查的陽性率為73.3%（11/15）。

（1）4例患者平掃及增強(qiáng)MRI上未見明顯異常信號(hào)。

（2）8例患者M(jìn)RI上表現(xiàn)為多發(fā)彌漫性異常信號(hào)，病變主要位于皮髓質(zhì)交界區(qū)，大多呈對(duì)稱性分布，表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球、基底節(jié)區(qū)或腦干內(nèi)長T1、長T2異常信號(hào)，周圍無水腫及占位效應(yīng)。其中3例表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性蝶翼狀長T1、長T2異常信號(hào)（圖1a～1b），3例累及小腦，1例累及腦干（圖2），1例累及脊髓（圖3）。

（3）3例表現(xiàn)為局灶型病變，可見基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊等區(qū)域單一部位的點(diǎn)或片狀等長T1、長T2異常信號(hào)（圖4a～4d）。

圖1 1例NPSLE患者的MRI圖像

圖2 累及腦干患者的MRI圖像

（4）腦萎縮：2例，僅見幕上腦室擴(kuò)大，腦溝、腦池增寬不明顯。

（5）鈣化：2例基底節(jié)區(qū)鈣化（圖5a～5b）。

（6）MRI增強(qiáng)掃描，僅2例出現(xiàn)局灶性輕-中度強(qiáng)化（圖 4d）。

圖4 局灶型病變患者的MRI圖像

圖5 基底節(jié)區(qū)鈣化患者的MRI圖像

對(duì)11例初次發(fā)病且MRI表現(xiàn)異常的NPSLE患者給予激素、免疫抑制劑（如羥氯喹林等）治療后復(fù)查MRI，其中9例病灶范圍明顯縮小（6a～6b），2例MRI異常信號(hào)完全消失。另外4例初次發(fā)病且MRI表現(xiàn)正常的患者經(jīng)過治療后癥狀減輕。

圖6 同一NPSLE患者治療前與治療后MRI圖像對(duì)比

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯是SLE患者的主要死因。NPSLE的發(fā)病原因及病理機(jī)制較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)和預(yù)后也不相同。Hanly[1]提出，NPSLE在SLE的診斷基礎(chǔ)上，包含了19種神經(jīng)精神并發(fā)癥。

NPSLE主要的病理表現(xiàn)為彌漫性血管炎或局灶性血栓形成、血管閉塞，主要的病理變化包括血管壁增厚、玻璃樣變、多核細(xì)胞浸潤、淀粉樣變、出血及壞死灶，腦內(nèi)也可有顆粒狀沉積物。其發(fā)病機(jī)制可能是多種自身抗體與相應(yīng)抗原相結(jié)合，在補(bǔ)體參與下形成免疫復(fù)合物，沉積于血管壁，引起腦組織急性缺血與水腫等一系列病理反應(yīng)，屬于可逆性病變[2]。本組研究中有多例患者經(jīng)過治療后顱內(nèi)病灶范圍明顯縮小，另有2例病灶完全消失，均支持上述觀點(diǎn)。

NPSLE患者的MRI信號(hào)異?？砂l(fā)生于大腦的任何部位，但額葉及頂葉的皮層下白質(zhì)最易出現(xiàn)異常[3]。NPSLE的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，按臨床癥狀和體征的不同，可大致分為彌漫型和局限型兩大類[4]。

（1）彌漫型患者臨床常表現(xiàn)為頭昏、頭痛、癲癇及異常精神癥狀。MRI表現(xiàn)為多灶性斑片狀、斑點(diǎn)狀及腦回樣長T1、長T2及FLAIR異常信號(hào)，邊界清晰，無周圍水腫及明顯占位效應(yīng)，主要分布于大腦皮層、基底節(jié)等灰質(zhì)區(qū)。本組研究有8例屬于此型，其中3例出現(xiàn)“蝶翼征”，這個(gè)征象也是NPSLE的MRI特征性表現(xiàn)，可作為NPSLE診斷及鑒別的重要依據(jù)，其形成主要與鈣化和脫髓鞘有關(guān)。

（2）局限型患者臨床多表現(xiàn)為顱神經(jīng)損害、偏癱、偏側(cè)性感覺障礙、腦膜刺激征，有定位體征。常規(guī)MRI表現(xiàn)為局灶性點(diǎn)片狀長T1、長T2信號(hào)梗死樣病變或短T1、長T2信號(hào)出血樣病變。

有學(xué)者[5]提出，抗神經(jīng)元自身抗體和NPSLE的彌漫型病變有關(guān)，但這種研究還不充分。有研究發(fā)現(xiàn)[6]，SLE患者的杏仁核有異常MRI表現(xiàn)，還有學(xué)者[7]在老鼠身上試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)是血腦屏障的局部障礙直接導(dǎo)致了自身抗體介導(dǎo)的邊緣系統(tǒng)損壞，這兩項(xiàng)研究結(jié)果一致。

NPSLE患者中，腦萎縮較少見，可表現(xiàn)為彌漫性或局限性腦萎縮，多見于病程較長的患者，為腦內(nèi)小血管病變引起腦組織的長期慢性缺氧所致[8]。本組2例患者有腦萎縮表現(xiàn)，且僅見幕上腦室擴(kuò)大，這2例患者病程均較長。有研究對(duì)數(shù)十例無中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的患者進(jìn)行定量分析發(fā)現(xiàn)，腦萎縮改變與激素治療及慢性病程有關(guān)，而且萎縮多發(fā)生于額葉及顳葉[9]。本組研究有2例基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)對(duì)稱分布的鈣化灶，但鈣化的原因及與NPSLE的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

本組研究中，MRI對(duì)初次發(fā)病NPSLE的檢出率為73.3%，4例有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的NPSLE患者在行常規(guī)MRI檢查時(shí)并未發(fā)現(xiàn)異常，證實(shí)了有研究指出的常規(guī)MRI對(duì)NPSLE診斷的敏感性及特異性不足這一觀點(diǎn)[10]。另有學(xué)者[11]發(fā)現(xiàn)，一些更加敏感的MRI成像技術(shù)能顯示常規(guī)MRI檢測不出的分子水平變化，如磁共振波譜（Magnetic Resonance Spectrum，MRS）能探測NPSLE病人腦內(nèi)的代謝情況，MRI灌注成像可顯示脈管炎所導(dǎo)致的缺血區(qū)域。還有學(xué)者[12]發(fā)現(xiàn)，NPSLE患者的彌散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）圖像有兩大異常表現(xiàn)：① 彌散受限區(qū)提示血管周圍細(xì)胞毒性水腫；② 彌散加速區(qū)提示血管源性水腫。Jennings等認(rèn)為[13]，DWI序列可以作為活動(dòng)性病變的標(biāo)記，在后期追蹤復(fù)查時(shí)，DWI序列可作為很好的參照。而運(yùn)用定量MRI技術(shù)也能發(fā)現(xiàn)常規(guī)MRI不能檢測到的大腦灰白質(zhì)異常改變。另外有研究證實(shí)[14]，大腦定量MRI的異常表現(xiàn)不僅存在于NPSLE患者中，在那些并不滿足ACR對(duì)NPSLE診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者中也存在，這也說明SLE病人腦侵犯的概率比想象中更高。

綜上所述，初次發(fā)病狼瘡腦病患者的MRI有特征性表現(xiàn)，對(duì)于狼瘡腦病的早期診斷有一定的臨床價(jià)值。

[1]Hanly JG.ACR classification criteria for systemic lupus erythematosus:limitations and revisions to neuropsychiatric variables[J].Lupus,2004,13(11):861-864.

[2]史紅媛,盧光明,田迎.狼瘡腦病初次發(fā)病的MRI表現(xiàn)與診 斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2012,31(2):171-174.

[3]Hanly JG.Diagnosis and management of neuropsychiatric SLE[J].Nat Rev Rheumatol,2014,10(6):338-347.

[4]馬林,安寧豫,高元桂,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腦病的磁共振影像表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,1998,(11):773.

[5]Bertsias GK,Boumpas DT.Pathogenesis,diagnosis and management of neuropsychiatric SLE manifestations[J].Nat Rev Rheumatol,2010,6(6):358-367.

[6]Ainiala H,Dastidar P,Loukkola J,et al.Cerebral MRI abnormalities and their association with neuropsychiatric manifestations in SLE:a population-based study[J].Scand J Rheumatol,2005,34(5):376-382.

[7]Foroughinia F,Namazi S.The neuroprotective effect of erythropoietin in prevention of neuropsychiatric manifestation of SLE[J].Med Hypotheses,2007,68(3):708-709.

[8]劉智,陳琳,崔麗英,等.狼瘡腦病10例臨床神經(jīng)影像特征分 析[J].中華神經(jīng)科雜志,2012,45(9):664-668.

[9]Emmer BJ,Steens SC,Steup-Beekman GM,et al.Detection of change in CNS involvement in neuropsychiatric SLE:a magnetization transfer study[J].J Magn Reson Imaging,2006,24(4):812-816.

[10]Ainiala H,Dastidar P,Loukkola J,et al.Cerebral MRI abnormalities and their association with neuropsychiatric manifestations in SLE:a population-based study[J].Scand J Rheumatol,2005,34(5):376-382.

[11]Chinn RJ,Wilkinson ID,Hall-Craggs MA,et al.Magnetic resonance imaging of the brain and cerebral proton spectroscopy in patients with systemic lupus erythematosus[J].Arthritis Rheum,1997,40(1):36-46.

[12]Cotton F,Bouffard-Vercelli J,Hermier M,et al.MRI of central nervous system in a series of 58 systemic lupus erythematosus (SLE)patients with or without overt neuropsychiatric manifestations[J].Rev Med Interne,2004,25(1):8-15.

[13]Jennings JE,Sundgren PC,Attwood J,et al.Value of MRI of the brain in patients with systemic lupus erythematosus and neurologic disturbance[J].Neuroradiology,2004,46(1):15-21.

[14]Castellino G,Padovan M,Bortoluzzi A,et al.Single photon emission computed tomography and magnetic resonance imaging evaluation in SLE patients with and without neuropsychiatric involvement[J].Rheumatology (Oxford),2008,47(3):319-323.