李 彬，殷金安，朱 旭，高 皓

·案例報(bào)道|CASE REPORT·

魯?shù)榈卣鹬虚_(kāi)放性骨折21例

李 彬1，殷金安1，朱 旭2，高 皓1

回顧魯?shù)榈卣鹬兄委?1例開(kāi)放性骨折患者的臨床資料，分析地震致骨折患者的傷情，總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)，并探討地震開(kāi)放性骨折患者的治療方法與處理原則。經(jīng)相應(yīng)外科處理后，21例骨科患者25處開(kāi)放性創(chuàng)面全部愈合，骨折均獲得良好復(fù)位，表明適當(dāng)?shù)耐饪铺幚砜梢约铀賱?chuàng)面愈合，及早恢復(fù)肢體功能。

魯?shù)榈卣穑婚_(kāi)放性骨折；外科處理

地震是一種嚴(yán)重且難以預(yù)測(cè)的自然災(zāi)害，所致傷情具有“六多”特征，即骨折多、骨盆傷及胸部傷多、脊柱骨折及截癱多、四肢神經(jīng)傷多、擠壓傷及擠壓綜合征多以及多發(fā)傷多[1]，其中骨科患者多為重物砸傷或擠壓傷所致的開(kāi)放性骨折，具有感染率高、致殘率高和合并傷發(fā)生率高等特點(diǎn)。地震中開(kāi)放性骨折的救治與平時(shí)相比大為不同，如何在早期快速有效地處理創(chuàng)面及骨折，并在后期控制感染，為骨折及創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利條件是地震中開(kāi)放性骨折患者救治的重要問(wèn)題?！?·3”云南魯?shù)榈卣鸢l(fā)生后，我院醫(yī)療隊(duì)于災(zāi)區(qū)開(kāi)展戰(zhàn)地醫(yī)院，現(xiàn)對(duì)此次地震中我院救治的開(kāi)放性骨折患者治療方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者21例共25處四肢骨折，其中男6例，女15例，15～63歲，平均(31.2±17.2)歲,傷后首次治療時(shí)間為6～72 h，平均(32.5±23.4) h，均合并不同程度開(kāi)放傷。按Gustilo-Anderson開(kāi)放性骨折分型，其中Ⅰ型11例，Ⅱ型6例，Ⅲ A型3例，Ⅲ B型1例；骨折部位分別為脛腓骨6例，股骨1例，尺橈骨5例，鎖骨2例，掌指骨5例，趾骨6例；合并骨筋膜室綜合征2例。所有創(chuàng)面均合并不同程度感染、污染、水腫和壞死等情況。

1.2 受傷原因 地震中開(kāi)放性骨折較通常情況下的受傷原因有所不同,按致傷原因分為機(jī)械損傷14例(66.7%)，多為建筑物倒塌、山體滑坡壓砸掩埋引起的砸傷、擠壓傷；摔傷5例(23.8%)；高處墜落傷2例(9.5%)。受傷機(jī)制多為直接暴力，旋轉(zhuǎn)、牽拉等間接暴力較少。

1.3 治療方法 現(xiàn)場(chǎng)救治的主要措施是止血、包扎、臨時(shí)固定，填寫(xiě)傷情卡后迅速后送(圖1)。入院后首先監(jiān)測(cè)生命體征，全面檢查有無(wú)復(fù)合傷，先處理危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，后按Gustilo-Andersonb標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨折進(jìn)行分型，做傷口分泌物涂片，建立靜脈通道，同時(shí)于隨行手術(shù)方艙車(chē)上拍攝X線片、抽血化驗(yàn)，進(jìn)行必要的抗感染、抗休克治療，肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素。所有患者清創(chuàng)后，根據(jù)骨折及創(chuàng)面情況分別采用內(nèi)固定(鋼板螺釘)、骨外固定(外固定架、克氏針)及肢體外固定(石膏、小夾板)，合并骨筋膜室綜合征患者在固定骨折同時(shí)行徹底切開(kāi)減壓，采用直接縫合、游離植皮及皮瓣覆蓋等方法閉合創(chuàng)面；術(shù)后常規(guī)放置引流管，運(yùn)用抗生素行抗感染治療。

圖1 開(kāi)放性骨折患者后送入戰(zhàn)地醫(yī)院途中(已行左前臂石膏外固定)

1.4 結(jié)果 入院患者共行清創(chuàng)21例，石膏及小夾板外固定3例，外固定架6例，克氏針內(nèi)固定9例，鋼板內(nèi)固定7例，帶蒂皮瓣4例，游離植皮2例，筋膜室切開(kāi)減壓2例。其中Gustilo Ⅰ型均一期閉合傷口，7例根據(jù)骨折情況采用石膏、小夾板外固定或克氏針或鋼板固定，4例擇期于傷后3～6 d手術(shù)內(nèi)固定，感染率為0；Ⅱ型中4例一期清創(chuàng)閉合傷口，克氏針、外固定支架固定，感染率為0，另2例延期閉合創(chuàng)面，1周內(nèi)反復(fù)清創(chuàng)換藥后，傷口感染控制，經(jīng)4周創(chuàng)面痊愈，更換鋼板固定;Ⅲ A型一期清創(chuàng)，帶蒂皮瓣或游離植皮加外固定支架治療，Ⅲ B型利用帶蒂皮瓣覆蓋創(chuàng)面，加用外固定支架，經(jīng)3周換藥創(chuàng)面愈合，4周后更換內(nèi)固定，Ⅲ A型及Ⅲ B型創(chuàng)面經(jīng)處理后均愈合佳，無(wú)合并感染。2例合并骨筋膜室綜合征患者，經(jīng)徹底切開(kāi)減壓，創(chuàng)面愈合，血供恢復(fù)。所有患者經(jīng)術(shù)后復(fù)查X線片，固定物無(wú)松動(dòng)、斷折，骨折對(duì)位對(duì)線良好，肢體力線恢復(fù)。震后30 d內(nèi)出院19例。

2 討 論

因掩埋時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或救治措施不力而耽誤最佳救治時(shí)間(地震發(fā)生后48 h內(nèi))的骨折患者較多，據(jù)統(tǒng)計(jì)2008年汶川地震中骨折患者約占70%。這部分患者常伴有傷口感染或肢體壞死,同時(shí)多合并復(fù)合傷，因此，最重要的是監(jiān)測(cè)生命體征，及早救治危及生命的疾病，再行骨折處理，包括迅速建立氣道、尿道和靜脈通道“三通”通道，確保改善微循環(huán)和糾正休克。并改變?cè)\療模式，由平時(shí)的“診斷-治療”變?yōu)椤皳尵?診斷-治療”，切忌過(guò)多的輔助檢查,以免影響傷后的搶救時(shí)間。

對(duì)于開(kāi)放性骨折的早期處理，重點(diǎn)在于清創(chuàng)、手術(shù)處理血管損傷、骨折的初步手術(shù)固定，甚至必要時(shí)應(yīng)果斷施行創(chuàng)傷性截肢。在此階段，軟組織損傷的處理往往較骨折更為重要，對(duì)于骨折本身處理而言，由于短時(shí)間內(nèi)患者眾多，應(yīng)采用簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較少的固定方法(如石膏、小夾板及外固定架)。需要強(qiáng)調(diào)的是清創(chuàng)時(shí)間，地震救援中，患者往往無(wú)法在常規(guī)的6～8 h內(nèi)清創(chuàng)，故應(yīng)打破常規(guī)的“6 h原則”，推薦在24 h內(nèi)完成[2]；超過(guò)24 h的傷口通常不宜做清創(chuàng)術(shù)，因這時(shí)細(xì)菌已大量繁殖,傷口已感染,清創(chuàng)可摧毀已形成的肉芽組織屏障使感染更加擴(kuò)散,此時(shí)可敞開(kāi)傷口換藥,清除明顯壞死組織和異物,使引流通暢,根據(jù)情況再?zèng)Q定處理方法。制訂清創(chuàng)計(jì)劃時(shí)，出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮盡早清創(chuàng)：(1)傷口嚴(yán)重污染；(2)筋膜間隙綜合征；(3)肢體缺血；(4)多發(fā)創(chuàng)傷。清創(chuàng)時(shí)盡量徹底切除失活組織，清除殘留異物，起支架作用的游離骨塊不能去除，因其可對(duì)新生骨的爬行替代過(guò)程起橋梁作用，加速骨愈合；如骨折片較大，可暫予體外保留，經(jīng)嚴(yán)格滅菌后二期植入。肌肉清創(chuàng)應(yīng)基于4C原則(contractility：收縮性；color：顏色；consistency：張力；capacity to bleed：出血狀態(tài))，在盡量切除污染部分的情況下，注意保留肌腱、血管和神經(jīng)的完整性。清創(chuàng)中盡量應(yīng)用噴射生理鹽水或脈沖沖洗法沖洗創(chuàng)面,使異物和污染物松動(dòng)從而容易清除；沖洗后創(chuàng)口可使用碘伏液浸泡，以利進(jìn)一步殺滅致病菌。筆者認(rèn)為清創(chuàng)應(yīng)按以下原則進(jìn)行：(1)先外后里、由淺入深，順序依次為皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、骨骼；(2)盡量避免使用止血帶，術(shù)前可準(zhǔn)備止血帶但暫不加壓，一旦需要止血或良好手術(shù)視野時(shí)再加壓；(3)無(wú)論何種類(lèi)型損傷及對(duì)清創(chuàng)效果把握程度如何，均應(yīng)放置引流[3,4]。

骨折固定是治療開(kāi)放性骨折的中心環(huán)節(jié)，除具有維持復(fù)位、促進(jìn)骨折愈合、實(shí)現(xiàn)肢體早期功能鍛煉的一般目的外，對(duì)開(kāi)放性骨折來(lái)說(shuō)更具有消除骨折端對(duì)皮膚的威脅，減少污染擴(kuò)散，便于重要軟組織修復(fù)及利于傷口閉合的特殊意義。限于地震后救治的特殊環(huán)境，筆者認(rèn)為外固定架是早期骨折固定的首選[5]，因其操作相對(duì)簡(jiǎn)便、固定可靠、護(hù)理方便，可以減少對(duì)受傷肢體的進(jìn)一步損傷和血供破壞，兼顧骨折固定和方便創(chuàng)口治療，有利于創(chuàng)傷愈合和預(yù)防感染[6]，這在地震后出現(xiàn)大量開(kāi)放性骨折患者的救治中顯得尤為重要。具體實(shí)施時(shí)，對(duì)近關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折，一般采用鋼板固定；低能量損傷的Ⅰ型損傷，可看作閉合性骨折來(lái)治療，首選鋼板螺釘固定；Ⅱ型、Ⅲ A型、Ⅲ B型因常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，故多采用間接復(fù)位技術(shù)及外固定技術(shù)。對(duì)有骨缺損的病例，一般用髂骨松質(zhì)骨移植，對(duì)于傷口是皮瓣覆蓋的，植骨則延遲到傷后6周皮瓣穩(wěn)定后實(shí)施[7]。

骨筋膜室綜合征(osteofascial compartment syndrome，OCS)是骨折患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦發(fā)生，進(jìn)展快，進(jìn)行性加重，若不早期及時(shí)處理，易導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重后果[8]。地震中骨折患者多因重物壓砸、擠壓所致，故在處理骨折的同時(shí)，即應(yīng)重視檢查有無(wú)合并OCS。但早期診斷雖至為重要但卻極為困難，因?yàn)榻M織損傷缺血可產(chǎn)生疼痛，但合并骨折時(shí)亦可出現(xiàn)劇痛，特別當(dāng)開(kāi)放性骨折傷口較小時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)急救人員往往容易忽視而在包扎、固定時(shí)過(guò)緊，從而掩蓋、甚至加重病情。筆者認(rèn)為在出現(xiàn)以下情況后即可考慮早期OCS，進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)減壓，而不宜過(guò)度看重肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)情況對(duì)診斷的意義：(1)擠壓史明確，患肢腫脹、呈進(jìn)行性的與損傷程度不相符的劇烈疼痛，局部壓痛；(2)發(fā)病部位皮膚張力大，伴張力性水皰；(3)筋膜室內(nèi)的肌肉被動(dòng)牽拉疼痛或肌肉活動(dòng)障礙。對(duì)于出現(xiàn)上述癥狀的患者，術(shù)前即應(yīng)立即拆除過(guò)緊的外固定或外敷料，高抬患肢，同時(shí)給予20%甘露醇250 ml靜脈快速輸入，2 h后重復(fù)用藥1次；以后8 h/次靜脈輸入20%甘露醇125 ml直至肢體腫脹消退，受累筋膜室內(nèi)肌肉血循環(huán)改善。術(shù)后7 d根據(jù)傷口腫脹情況做二期縫合，必要時(shí)可采用分次縫合或植皮覆蓋創(chuàng)面。

傷口閉合方法包括直接縫合、游離植皮及皮瓣覆蓋等。由于地震中很多傷口合并大面積皮膚軟組織缺損, 而此類(lèi)傷口不能直接縫合, 故在早期處理中，常用方法為游離植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣。Hertelr等[9]曾提出，對(duì)伴有嚴(yán)重軟組織損傷的Ⅱ型和Ⅲ型開(kāi)放性骨折，延遲一期閉合傷口有明顯的優(yōu)越性，可經(jīng)過(guò)反復(fù)清創(chuàng)后，待軟組織清潔后5～7 d閉合傷口，如果治療成功，可將污染的開(kāi)放骨折轉(zhuǎn)變成清潔的閉合性骨折。故筆者主張對(duì)于I型或損傷較輕的部分Ⅱ型，視傷口污染程度、受傷時(shí)間、軟組織損傷程度，經(jīng)徹底清創(chuàng)、反復(fù)沖洗后，多在無(wú)張力情況下一期閉合傷口；對(duì)于張力稍大者，常采用網(wǎng)狀減張小切口一期閉合。而重度污染及挫傷的Ⅱ、Ⅲ型患者，則采用開(kāi)放傷口，常規(guī)72 h內(nèi)多次反復(fù)清創(chuàng)、沖洗，創(chuàng)面用濕潤(rùn)的敷料覆蓋，如7 d內(nèi)無(wú)壞死感染發(fā)生，則以游離植皮、帶蒂皮瓣等方法，爭(zhēng)取7 d內(nèi)延期閉合創(chuàng)面。

綜上所述，對(duì)于地震中開(kāi)放性骨折的處理應(yīng)執(zhí)行以下原則：(1)視所有開(kāi)放性骨折為急診；(2)進(jìn)行全身徹底檢查以發(fā)現(xiàn)危及生命的損傷；(3)在急診室開(kāi)始使用抗生素，最遲在手術(shù)室內(nèi)使用，一般連續(xù)使用3～5 d；(4)立即清創(chuàng)，充分清洗，對(duì)Ⅱ型及Ⅲ型開(kāi)放性骨折應(yīng)在24～72 h內(nèi)反復(fù)清創(chuàng)沖洗；(5)對(duì)嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折，傷口應(yīng)開(kāi)放5～7 d；(6)根據(jù)患者全身狀況、骨折類(lèi)型、傷口情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，合理選擇傷口閉合及骨折處理方案。

[1] 單樂(lè)群,馬保安,周 勇,等.地震后送骨科傷員開(kāi)放創(chuàng)面的治療分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2010,14(3):196-198.

[2] Nanchahal J, Nayagam S, Khan U,etal. Standards for the management of open fractures of the lower limb [M]. London: Royal Society of Medicine Press, 2012:11-12.

[3] Terry-Canale S, Beaty J H. Campbell’s operative orthopaedics [M]. 11th ed. Philadelphia: Mosby, 2008:2378-2382.

[4] Ruedi T P, Buckley R E, Moran O G. AO principles of fracture management [M]. 2nd ed. New York:Thieme, 2007:268-269．

[5] Lebel E, Blumberg N, Gill A,etal. External fixator frames as interim damage control for limb injuries: experience in the 2010 Haiti earthquake [J]. J Trauma, 2011, 71(6):128-131.

[6] 王佰通,康 斌,王 陶.單臂外固定支架治療地震致脛腓骨骨折152例[J].臨床骨科雜志,2009,12(1):68-69．

[7] 余 斌. 開(kāi)放性骨折治療進(jìn)展[J]. 國(guó)際骨科學(xué)雜志,2013,34(1):6-10.

[8] 鄭 華,王群波.外固定支架結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合征54例臨床分析[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2013,35(20):2171-2176.

[9] Hertel R, Lambert S M, Muller S,etal. On the timing of soft-tissue reconstruction for open fractures of the lower leg [J]. Arch Orthop Traumna Surg, 1999,119(3):7-12.

(2014-09-28收稿 2014-10-20修回)

(責(zé)任編輯 潘奕婷)

21 cases of open fracture in Ludian earthquake

LI Bin1, YIN Jin’an1, ZHU Xu2，and GAO Hao1.

1.First Department of Surgery,2.Department of Respiratory Medicine, Yunnan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Kunming 650111,China

This paper reviewed the clinical data of treating 21 cases patients with open fracture in Ludian earthquake, analyzed the fracture conditions of earthquake casualties, and summarized the therapeutic experiences and discussed the therapeutic methods and treatment principles of patients with open fracture in earthquake. Through corresponding surgical treatment，25 open wounds of 21 patients with fracture had completely healed and the fracture fixed well, indicating appropriate surgical treatment may accelerate the healing of wounds and the recovery of limb function.

Ludian earthquake; open fracture; surgical treatment

10.13919/j.issn.2095-6274.2014.10.008

李 彬，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：wj218411451@163.com

650111 昆明，武警云南總隊(duì)醫(yī)院：1.外一科，2.呼吸內(nèi)科

R129；R274.1