林志斌，陳治川，王世琴，張玉琴，陳興川

(甘肅省武威涼州醫(yī)院，涼州 733300)

快速康復外科理念(fast-track surgery,FTS)是指采用循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術(shù)期優(yōu)化組合措施，以最大程度地減輕手術(shù)相關應激，加速患者術(shù)后康復進程，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善外科患者預后，從而提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。其具體措施包括最適宜的麻醉方法、微創(chuàng)技術(shù)、優(yōu)良的術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期進食、早期下床活動及積極康復鍛煉等[1-2]。本文將通過分析我院應用快速康復外科理念的200例婦科圍術(shù)期治療的病例，綜合評價探討快速康復外科理念應用于婦科圍術(shù)期的可行性、安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2013年8月在我院婦產(chǎn)科行婦科手術(shù)患者300例，排外嚴重的內(nèi)科合并癥，及術(shù)后嚴重并發(fā)癥者，采取患者知情同意原則，將篩選過后的200例患者隨機分為兩組，每組各100人，每組包括子宮全切25例，腹腔鏡子宮全切除15例，陰式子宮切除10例，卵巢囊腫13例，宮外孕17例，卵巢癌10例，宮頸癌10例。卵巢癌、宮頸癌分期在Ib-IIIc期，基礎治療相同，觀察組采用快速康復外科理念，對照組采用傳統(tǒng)方法治療。兩組患者術(shù)前年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組：①患者術(shù)前均經(jīng)多學科小組進行討論，小組參加人員包括麻醉科、重癥監(jiān)護科及家屬,討論內(nèi)容包括治療流程、手術(shù)方式、術(shù)后康復流程及術(shù)后輔助治療等內(nèi)容。②制定術(shù)前心理治療計劃，術(shù)前1 d陰道擦洗消毒，番瀉葉泡水喝，6 h禁食、4 h禁飲，2 h口服碳水化合物，不再清潔灌腸，備皮。優(yōu)化麻醉方式，采用持續(xù)硬膜外麻醉(腹腔鏡子宮采取全麻+連硬外麻醉)麻藥用起效快、作用時間短的麻醉劑羅庫溴銨，保證患者在麻醉后快速清醒，術(shù)中保持正常體溫，24～26℃，濕度在50%。③術(shù)日及術(shù)后控制太多的液體輸入，輸入量0.5～1 L為宜。術(shù)后硬膜外泵自控鎮(zhèn)痛48 h(羅庫溴銨)，術(shù)后鼓勵患者早期口服進食及下床活動的建議及措施，術(shù)后4 h開始飲水，6 h進流質(zhì)飲食、下床活動，術(shù)后24 h正常飲食，術(shù)后第一天拔除尿管。對照組：①術(shù)前3 d口服緩瀉劑，服用腸道制菌劑，術(shù)前1 d按腹部手術(shù)備皮，晚10點，次日晨6點清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h，術(shù)前30 min予安定10 mg，阿托品0.5 mg肌注。②麻醉采用全麻，持續(xù)開放靜脈通路，采用統(tǒng)一室內(nèi)溫度23 ℃，術(shù)后杜冷丁或強痛定肌注止痛。③術(shù)后6 h床上翻身活動，術(shù)后48 h下床活動后，拔除尿管，肛門排氣后開始流質(zhì)飲食，后半流食，逐漸過渡為普食，每日補液量在2 500～3 000 ml。患者飲食良好后切口拆線。

1.3 觀察指標 ①術(shù)后2、3、5、7 d CRP值；②胃腸功能恢復時間，首次排氣，首次排便、開始進食下床活動時間，輸液治療時間；③術(shù)后疼痛，惡心、嘔吐，發(fā)生腸梗阻、胃潴留、切口感染、殘端瘺、尿潴留等并發(fā)癥情況；④術(shù)后治療費用，住院天數(shù)，隨訪患者滿意度，醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 CRP水平 觀察組與對照組在術(shù)前1 d的CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后第2、3、5、7天CRP水平明顯高于術(shù)后第2、3、5、7天，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期CRP水平比較 (mg /L)

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 觀察組在術(shù)后胃腸功能恢復時間、首次排氣時間和首次排便時間、開始進食、下床活動時間和輸液治療時間均短于對照組(P均<0.05)，見表2。觀察組術(shù)后感染、惡心嘔吐和并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)明顯少于對照組，患者治療費用，住院天數(shù)的減少，醫(yī)療糾紛的降低也明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)，見表3，表4。

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

表2 兩組患者術(shù)后恢復情況比較

組別例數(shù)胃腸功能恢復時間首次排氣首次排便開始進食下床活動輸液治療時間觀察組10064.7±8.427.6±5.443.6±12.013.5±0.36.4±0.360.0±0.5對照組10072.5±10.243.5±5.461.3±20.660.0±0.836.7±2.896.5±1.4

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥等情況比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥等情況比較

組別例數(shù)術(shù)后疼痛惡心嘔吐切口感染并發(fā)癥醫(yī)療糾紛術(shù)后治療費用(千元)住院天數(shù)(d)觀察組100580100.34±0.653.72±0.42對照組1009184870.58±0.258.42±1.43

2.3 兩組患者滿意度比較 兩組患者滿意度比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討 論

FTS要求術(shù)前與患者溝通，讓患者了解手術(shù)所能達到治療效果，緩解了患者的恐懼、焦慮情緒，減輕生理應激反應，提高了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，為術(shù)后恢復起到了積極的作用。同時從傳統(tǒng)上打破了術(shù)前飲食管理的傳統(tǒng)觀念，要求術(shù)前2 h進水或碳水化合物以增加患者的舒適度、降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，有利于患者承受手術(shù)打擊帶來的各種應激。持續(xù)硬膜外麻醉對鎮(zhèn)痛及術(shù)后恢復正?；顒臃矫婢黠@優(yōu)于全麻患者。Borendal等[3]報道了有關經(jīng)腹子宮切除快速康復的研究，結(jié)果顯示使用脊麻和限制術(shù)中補液有利于術(shù)后腸功能的更快恢復。持續(xù)的術(shù)中低溫可抑制血小板功能、損害凝血機制，甚至引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征[4]，使患者術(shù)中及術(shù)后體溫保持在36 ℃左右，以減輕機體的應激反應，減少術(shù)中出血，術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用，降低手術(shù)風險，維護臟器功能，改善患者預后。本研究可見,術(shù)后24 h進流質(zhì)或軟食，逐漸過渡到固體食物，可通過頭-迷走神經(jīng)反射促進胃腸道功能的快速恢復，有利于維持腸黏膜屏障功能，避免靜脈營養(yǎng)的副作用、節(jié)省費用，縮短住院時間，改善患者營養(yǎng)，增強機體的抗感染能力，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。Charoenkwan等[5]的系統(tǒng)評價顯示婦科手術(shù)后早期進食，可有效縮短患者術(shù)后腸道恢復時間，明顯減少患者住院天數(shù)，減低住院費用，且沒有增加術(shù)后嘔吐的發(fā)生率。術(shù)后6 h在床上改變體位，促進血液循環(huán)，肌肉新陳代謝，防止肺部墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，F(xiàn)TS可明顯加快婦科手術(shù)患者術(shù)后恢復、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，提高醫(yī)療效率、提高患者滿意度，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置,部分緩解醫(yī)療資源不足等問題。但是目前婦科領域所應用的FTS方案幾乎未涉及到微創(chuàng)技術(shù)，僅涉及到FTS中的麻醉方式優(yōu)化、術(shù)后盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)、鼓勵盡早下床活動促進術(shù)后恢復等方面，而臨床中婦科微創(chuàng)手術(shù)的應用僅是對手術(shù)操作技術(shù)方面的創(chuàng)新。因此，筆者將在下一步的研究工作中收集微創(chuàng)的FTS病例，積極驗證結(jié)合微創(chuàng)的FTS是否為婦科圍術(shù)期的最佳治療策略。

參考文獻

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