劉利軍 李秀娟 韋日苑

(廣西崇左市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，崇左 532200)

·臨床論著·

腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠中2種止血方法的比較

劉利軍 李秀娟 韋日苑

(廣西崇左市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，崇左 532200)

目的探討腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術(shù)不同止血方式對(duì)輸卵管通暢情況的影響。方法2009年9月～2011年1月對(duì)64例輸卵管妊娠且要求保留輸卵管，以抽簽方法分為絲線阻斷組(n=32)及非絲線阻斷組(n=32)。絲線阻斷組先用7-0絲線在病灶與子宮之間結(jié)扎進(jìn)行預(yù)處理后再行輸卵管妊娠部位中央最薄弱區(qū)域切開取胚術(shù)；非絲線阻斷組不用絲線結(jié)扎，直接在輸卵管妊娠部位中央最薄弱區(qū)域切開取胚術(shù)和電凝止血。如果術(shù)中出血較多而止血困難行輸卵管切除。比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后β-hCG降至正常的時(shí)間和輸卵管通暢情況。結(jié)果絲線阻斷組手術(shù)時(shí)間(30.5±0.3)min，顯著短于非絲線阻斷組(35.4±5.5)min(t=-5.032,P=0.000)；絲線阻斷組術(shù)中出血量(20.5±0.3)ml,顯著少于非絲線阻斷組(45.2±0.9)ml(t=-147.282，P=0.000)；絲線阻斷組術(shù)后β-hCG降至正常的時(shí)間(20±4)d顯著短于非絲線阻斷組(30±5)d(t=-8.835，P=0.000)。絲線阻斷組術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率68.8%(22/32)，明顯高于非絲線阻斷組34.5%(10/29)(χ2=12.430，P=0.002)。絲線阻斷組無一例發(fā)生輸卵管完全梗阻或切除；非絲線阻斷組發(fā)生8例輸卵管完全梗阻，3例切除輸卵管。2組均無持續(xù)性異位妊娠發(fā)生。結(jié)論在腹腔鏡輸卵管切開取胚術(shù)中，預(yù)先應(yīng)用7-0絲線在病灶與子宮之間結(jié)扎止血效果顯著，減少術(shù)中出血量，減少電凝對(duì)輸卵管黏膜的損傷，保持輸卵管通暢，有利于保護(hù)患者的生育功能，值得推廣。

腹腔鏡； 異位妊娠； 絲線阻斷

近年來，國內(nèi)外異位妊娠率呈上升趨勢(shì)，且逐漸年輕化，未生育患者明顯增多，給婦產(chǎn)科醫(yī)師提出新的要求，既要治療異位妊娠，又要盡可能保留患側(cè)輸卵管功能，保守性手術(shù)中止血方式的選擇對(duì)輸卵管功能的影響至關(guān)重要。腹腔鏡具有放大作用，能徹底清除管腔內(nèi)的絨毛和凝血塊，防止組織殘留機(jī)化阻塞輸卵管，還能同時(shí)清晰查看整個(gè)盆腔狀況，松解粘連，矯治對(duì)側(cè)輸卵管堵塞[1]。2009年9月～2011年1月我們對(duì)64例要求保留輸卵管的輸卵管妊娠采用絲線阻斷法和一般止血方法2種方式，觀察其對(duì)輸卵管功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

64例要求保留輸卵管的輸卵管妊娠以抽簽方法決定絲線阻斷組(n=32)和非絲線阻斷組(n=32)。年齡19～45歲。未婚13例。有盆腔手術(shù)史8例，人工流產(chǎn)史24例，不孕癥史8例，異位妊娠病史5例。放置宮內(nèi)節(jié)育器6例。2組一般資料比較見表1。

保留輸卵管手術(shù)指征：輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)、先兆破裂或雖已破裂但破口較小，病灶直徑≤5 cm，盆腔內(nèi)出血少(<1500 ml)，無大量活動(dòng)性出血，無心、肺疾病，無原發(fā)性高血壓、出血性疾病等手術(shù)禁忌證。所有患者在術(shù)前簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。絲線阻斷組先用7-0絲線在病灶與子宮之間結(jié)扎一道絲線，如果病灶有粘連先分離粘連，盡可能使病灶輸卵管游離出來，打外科結(jié)時(shí)力度至病灶輸卵管稍變蒼白即可起到暫時(shí)阻斷病灶部位血運(yùn)的目的。于輸卵管妊娠部位系膜對(duì)側(cè)，取與輸卵管縱軸平行方向電凝長約2 cm凝固帶，并剪開輸卵管管壁，應(yīng)用抓鉗或吸引器清除孕囊內(nèi)容物和血塊，電凝輸卵管腔內(nèi)殘留絨毛組織或出血點(diǎn)，不縫合，清除物均用袋裝后取出，0.9%氯化鈉液沖洗。雖已破裂但破口較小，病灶直徑≤5 cm者直接輸卵管結(jié)扎后行妊娠病灶清除術(shù)。手術(shù)完成后將絲線結(jié)直接剪斷后取出，并由器械護(hù)士核對(duì)，體內(nèi)不留異物。在患側(cè)輸卵管妊娠病灶附近注入MTX 30 mg。非絲線阻斷組不用絲線結(jié)扎輸卵管進(jìn)行止血預(yù)處理，電凝止血，余手術(shù)方法與絲線阻斷組相同。如果術(shù)中出血多止血困難行輸卵管切除術(shù)。術(shù)后每3天復(fù)查β-hCG水平直至正常，術(shù)后3個(gè)月行輸卵管造影術(shù)，觀察輸卵管通暢情況。

術(shù)后囑患者避孕，3個(gè)月月經(jīng)干凈后3～7 d行輸卵管碘油造影，了解患側(cè)輸卵管通暢情況。通暢：輸卵管顯影，形態(tài)柔軟，盆腔內(nèi)見散在造影劑；完全梗阻：輸卵管不能全程顯影和(或)異常擴(kuò)張，盆腔內(nèi)未見造影劑；不完全梗阻：介于兩者之間。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、β-hCG下降至正常時(shí)間、輸卵管通暢情況。

2 結(jié)果

絲線阻斷組患者手術(shù)均順利，無一例行輸卵管切除術(shù)；非絲線阻斷組3例行輸卵管切除術(shù)，2組均無持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)發(fā)生。線線阻斷組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、β-hCG下降至正常時(shí)間均顯著短于/少于非絲線阻斷組，術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢情況好于非絲線阻斷組，見表2、3。

表2 2組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、β-hCG降至正常時(shí)間的比較

表3 2組患者術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢情況比較

3 討論

腹腔鏡手術(shù)對(duì)異位妊娠的診斷治療價(jià)值已得到公認(rèn)，具有安全微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、較開腹手術(shù)有更高的妊娠率等優(yōu)點(diǎn)。因此，腹腔鏡保守手術(shù)成為要求保留生育功能患者的首選手術(shù)方式。術(shù)中剝離面出血及止血困難是臨床經(jīng)常遇到的問題，與手術(shù)技巧、妊娠組織浸潤程度等因素有關(guān)[2]。因輸卵管妊娠蛻膜反應(yīng)差，管壁薄，由于妊娠絨毛的侵蝕作用，易損傷血管豐富的固有層，取胚術(shù)后輸卵管易滲血，若未完全阻斷血運(yùn)時(shí)用電凝止血，效果差，手術(shù)時(shí)間長，熱損傷大，輸卵管創(chuàng)面及周邊組織有攣縮現(xiàn)象，術(shù)后輸卵管粘連機(jī)會(huì)增大。部分患者出血面積大，盲目電凝止血困難，最終施行輸卵管切除術(shù)。反復(fù)電凝可損傷輸卵管黏膜層，使大量的纖毛破壞脫落、肌纖維受損[3，4]，這些損害是不可逆的，可導(dǎo)致輸卵管功能喪失，降低妊娠機(jī)會(huì)。輸卵管的血液供應(yīng)來自于卵巢動(dòng)脈在輸卵管系膜內(nèi)的若干分支和子宮動(dòng)脈在宮角處的輸卵管支[5]，先用7-0絲線在病灶與子宮之間結(jié)扎一道絲線，阻斷供應(yīng)輸卵管的血液，達(dá)到有效止血的目的。血運(yùn)阻斷后，血液回流受阻，輸卵管表面的血管顯露，此時(shí)先電凝血管達(dá)到血管閉合的作用，能減少取出絲線后再次出血的機(jī)會(huì)，如果取出絲線后檢查仍有活動(dòng)性滲血，只需用4-0可吸收線間斷縫合切開的輸卵管漿肌層1～2針即可。電凝法縱行切開輸卵管取胚術(shù)，可減少術(shù)中出血量，創(chuàng)面清晰便于止血，輸卵管黏膜部分受損少，輸卵管黏膜部分受損后可再修復(fù)，能最大限度保留輸卵管，減少PEP發(fā)生。本研究絲線阻斷組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯少于非絲線阻斷組，血β-hCG下降至正常時(shí)間明顯短于于非絲線阻斷組(P<0.05)。絲線阻斷組術(shù)后患側(cè)輸卵管通暢率明顯高于非絲線阻斷組(χ2=12.430，P=0.002)，是由于絲線阻斷組術(shù)中減少了輸卵管電凝的機(jī)會(huì)，更好地保護(hù)了患側(cè)輸卵管功能。曹澤毅[6]認(rèn)為如果對(duì)側(cè)輸卵管正常，患側(cè)輸卵管切除不會(huì)降低患者的生育能力，但若對(duì)側(cè)輸卵管異常，患側(cè)輸卵管行保守性手術(shù)雖然會(huì)增加再次異位妊娠的發(fā)生率，但也會(huì)給患者增加宮內(nèi)妊娠的機(jī)會(huì)。腹腔鏡下打結(jié)是每個(gè)婦科醫(yī)師必須掌握的手術(shù)技巧，使用絲線結(jié)扎法，既安全、有效，同時(shí)較少的醫(yī)療費(fèi)用支出，鏡下打結(jié)宜采用外科結(jié)，以防絲線松解。

預(yù)防PEP的發(fā)生關(guān)鍵在于徹底清除著床部位滋養(yǎng)細(xì)胞組織，包括對(duì)著床部位雙極電凝，傘部妊娠的反復(fù)沖洗，清除物袋裝后取出及病灶附近注入MTX等，均有利于殺滅可能殘存的胚胎組織而降低PEP的發(fā)生機(jī)會(huì)[7]。吳云燕等[8]研究顯示行輸卵管胚胎吸除/擠出術(shù)，術(shù)中未清除妊娠黃體，術(shù)中未使用MTX及≥1 cm的組織標(biāo)本未使用標(biāo)本袋取出發(fā)生PEP的機(jī)率高。2組病例在保留輸卵管的同時(shí)，MTX注入病灶，使異位妊娠殘存組織壞死，最后可被吸收，標(biāo)本均裝袋后取出，故無PEP的發(fā)生。

1 劉正蓉，楊淑華，高 華.腹腔鏡保留輸卵管手術(shù)治療輸卵管妊娠56例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(6):500-501.

2 楊湘軍，李 娜，方秀麗．腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠187例．中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(10):787-788.

3 Fujishita A, Masuzaki H, Khan KN, et al. Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy: comparison of linearsalpingotomy with and without suturing. Hum Reprod,2004,19(5):1195-2000.

4 Fujishita A, Khan KN, Kitajima M, et al. Re-evaluation of the indication for and limitation o f laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy. Eur J Obstet Gynexol Reprod Biol,2008,137(2):210-216.

5 樂 杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.9.

6 曹澤毅，主編．中華婦產(chǎn)科(臨床版)．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.315-327．

7 張川利，胡裕群，陳家蓮.甲氨蝶呤預(yù)防腹腔鏡保守治療后持續(xù)性異位妊娠的相關(guān)研究．重慶醫(yī)學(xué)，2008，37(18)：2092-2093.

8 吳云燕，史婭萍．輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠有關(guān)因素分析．中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(10):889-891.

(修回日期：2013-11-22)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

·書訊·

《脊柱外科學(xué)》

北京大學(xué)第三醫(yī)院陳仲強(qiáng)教授、劉忠軍教授、黨耕町教授主編的《脊柱外科學(xué)》一書正式面世，由人民衛(wèi)生出版社出版，全國發(fā)行。

本書是人民衛(wèi)生出版社“十二五”重點(diǎn)圖書，是廣大讀者盼望已久的精品專著，是北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科幾十年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，既是參考書，又是教科書，具有文字簡練、內(nèi)容實(shí)用、重點(diǎn)突出的鮮明特點(diǎn)。

全書共分為6篇72章，第一篇脊柱外科學(xué)基礎(chǔ)、第二篇椎間盤退變性脊柱疾患、第三篇脊柱脊髓損傷、第四篇脊柱與脊髓畸形、第五篇脊柱腫瘤、第六篇脊柱感染與其他炎性疾病。本書全面系統(tǒng)地介紹脊柱外科學(xué)的基本理論、基本知識(shí)、診療方法與治療技術(shù)，對(duì)于成熟的理論知識(shí)、少見疾病、少用方法技術(shù)扼要介紹，重點(diǎn)介紹新理論、新技術(shù)。此外，結(jié)合北京大學(xué)第三醫(yī)院在頸與腰椎間盤病、寰樞椎病變、脊柱腫瘤、脊柱后凸畸形矯治、胸椎管狹窄癥等方面的臨床經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)深入介紹。在清晰概述脊柱各種疾病診療原則和方法的同時(shí)，又通過典型病例進(jìn)行分析，以便更好地理解。

本書精裝，銅版紙彩色印制，定價(jià)298元。

ComparisonofTwoHemostasisMethodsinLaparoscopicSurgeryforTubalPregnancy

LiuLijun,LiXiujuan,WeiRiyuan.

DepartmentofGynecologyandObstetrics,ChongzuoPeople’sHospital,Chongzuo532200,China

ObjectiveTo discuss the impact of two hemostasis methods on tubal patency in laparoscopic surgery for tubal pregnancy.MethodsA total of 64 cases of tubal pregnancy with request for fallopian tube preservation were randomly divided into silk block group and none-silk block group, with 32 patients in each group. We ligated between lesions and uterine with 7-0 silk for pretreatment followed by embryo operation in the central weakest area of tubal pregnancy section in the silk block group; we directly removed the embryo in the central weakest area of tubal pregnancy section and conducted electric coagulation hemostasis in the non-silk block group. The oviduct would be resected if heavy blood loss leading to difficult hemostasis. The operative time, intraoperative blood loss, the time for β-hCG dropping to normal and tubal patency were compared between the two groups.ResultsThe operative time of the silk block group was (30.5±0.3)min，significantly shorter than that of the none-silk block group[(35.4±5.5)min,t=-5.032,P=0.000]；the blood loss of the silk block group was (20.5±0.3) ml, significantly less than that of the none-silk block group [(45.2±0.9) ml,t=-147.282,P=0.000]; the time for β-hCG dropping to normal was(20±4)d, significantly shorter than that of the none-silk block group [(30±5)d,t=-8.835,P=0.000]; the postoperative tubal patency rate of the silk block group was 68.8% (22/32), significantly higher than that of the none-silk block group [34.5% (10/29),χ2=12.430,P=0.003]. No fallopian tube obstruction or resection occurred in the silk block group, while there were 8 cases of fallopian tube complete obstruction and 3 cases of fallopian tube resection in the none-silk block group. No persistent ectopic pregnancy occurred in both groups.ConclusionIntraoperative prior application of 7-0 silk ligation between lesions and uterus reduces intraoperative blood loss and the damage to tubal mucosa to maintain tubal potency, therefore, patients’ fertility is better preserved.

Laparoscope; Ectopic pregnancy; Silk blocking

R713.8

：A

：1009-6604(2014)02-0145-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.017

2012-10-17)