劉 寧 邰沁文 曹 俊 趙晉明 張金輝

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝臟腹腔鏡外科，烏魯木齊 830054)

·短篇論著·

超重患者胃食管反流病的腹腔鏡治療

劉 寧 邰沁文 曹 俊 趙晉明 張金輝*

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝臟腹腔鏡外科，烏魯木齊 830054)

目的探討腹腔鏡手術治療超重患者胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的臨床效果。方法2008年1月～2013年1月，對23例體重指數(shù)(BMI)26.1～29.7的超重GERD患者行腹腔鏡治療。單純胃底折疊術5例(Toupet式)，18例合并食管裂孔疝者行食管裂孔疝修補加胃底折疊術(Nissen式4例，Toupet式14例)。結果全組手術均獲成功，手術時間85～225 min，平均117 min；術中出血量30～200 ml，平均70 ml；術后住院時間4～8 d，平均7 d。無中轉開腹及死亡，無術后嚴重并發(fā)癥。術后隨訪1～24個月，平均14個月，其中15例>12個月，21例治愈，2例緩解。結論腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊術治療超重GERD患者效果滿意。

超重； 胃食管反流?。?腹腔鏡； 胃底折疊術

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)指胃、十二指腸內容物食管反流所致的一系列慢性癥狀和食管黏膜損害[1]，包括食管裂孔疝、反流性食管炎、Barrett食管、消化性食管狹窄和短食管[2]。在西方國家的患病率為10%～15%，亞洲地區(qū)GERD的患病率相對較低，但近年呈上升的趨勢[3]。大多數(shù)GERD患者合并超重[體重指數(shù)(BMI)25.0～29.9[4]]或肥胖。超重及肥胖患者食量相對較高，可增加胃內壓力和胃食管壓力梯度，導致肥胖者易發(fā)生GERD，且易出現(xiàn)食管裂孔疝[5]。腹腔鏡操作不受距離的限制，操作精細，具有開腹手術無法比擬的創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊術在歐美等國家被視為治療GERD的金標準[6]。我院2008年1月～2013年1月采用腹腔鏡手術治療超重GERD患者23例，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男13例，女10例。年齡28～75歲，中位數(shù)60歲。BMI 26.1～29.7，平均28.6。有燒心返酸癥狀18例，惡心、嘔吐10例，胸骨后或劍突下疼痛4例，嘔血、黑便2例。病程2～12年，平均8年。均行上消化道鋇餐造影及胃鏡檢查，18例合并食管裂孔疝，按美國胃腸和內鏡外科醫(yī)生協(xié)會(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons，SAGES)標準[7]，Ⅰ型(滑動型)13例，Ⅱ型(食管旁型)1例，Ⅲ型(混合型)3例，Ⅳ型(多器官型)1例。內鏡診斷分級[8]，0級(正常，可有組織學改變)4例，1級(點狀或條狀、發(fā)紅、糜爛、無融合現(xiàn)象)16例，2級(有條狀、發(fā)紅、糜爛并有融合，但非全周性)2例，3級(病變廣泛，發(fā)紅、糜爛、融合成全周性，或有潰瘍)1例。11例食管裂孔疝者行食管24 h pH監(jiān)測，計算DeMeester積分[9]，17.3～162.5分，輕度反流(14.71～50分)6例，中度(51～100分)4例，重度(>100分)1例；7例未做。合并糖尿病5例，高血壓7例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例，中度貧血2例，支氣管哮喘1例。

納入標準：胃鏡、上消化道鋇餐和(或)食管測酸測壓檢查確診為GERD；BMI 25.0～29.9；Ⅰ型食管裂孔疝經內科治療無效或有并發(fā)癥；Ⅱ、Ⅲ型及Ⅳ型食管裂孔疝。

排除標準：不能耐受全麻，嚴重凝血功能障礙，既往結核性腹膜炎病史者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前2天全流飲食，術前1天晨起口服50%硫酸鎂40 ml，充分導瀉，如硫酸鎂導瀉效果不理想可加量使用或甘露醇導瀉。術晨胃腸減壓，留置尿管。

1.2.2 手術方法 全麻，截石位，頭部抬高，術者位于患者兩腿之間。使用4個5～10 mm trocar，王秋生[10]自制3 mm“7”字型肝葉拉鉤。氣腹壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍上緣10 mm trocar置入腹腔鏡，左鎖骨中線肋緣下10 mm trocar為主操作孔，右鎖骨中線肋緣下5 mm trocar為副操作孔，左腋前線肋緣下5 mm trocar為助手輔助操作孔。自制肝葉拉鉤由劍突下置入腹腔并套乳膠管，牽開肝左外葉顯露術野。探查若有食管裂孔疝，先行食管裂孔疝修補術，超聲刀離斷膈食管筋膜和肝胃韌帶，游離顯露食管下段、賁門、兩側膈肌腳和胃底部，必要時切斷1～2支胃短血管。無損傷抓鉗將疝入的胃和網膜復位，于食管下方用不吸收線間斷2～3針縫合兩側膈肌腳，關閉擴大的膈肌裂孔，縮小裂孔至1.0 cm左右。以輕松通過5 mm操作鉗為佳，縫合松緊適度，以保證食管蠕動通暢。13例因食管裂孔疝>5 cm，使用補片(Bard Crurasoft PTFE/ePTFE Mesh)修補、縫合加釘合固定。然后行胃底折疊術，根據患者術前反流癥狀，內鏡和食管測酸測壓結果，綜合考慮采用不同的胃底折疊方式。4例術前反流癥狀重和食管測酸反流嚴重者(DeMeester積分>80)采用Nissen術式，胃底自食管后方向前360°反折；19例反流輕者采用Toupet術式，胃底自食管后方向前270°反折。留置腹腔引流管。

1.2.3 術后處理 術后次日上午拔除胃管后如無腹脹或惡心，可逐步進全流質、半流質飲食，直至普食。術后繼續(xù)服用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑2周。如無明顯不適可出院，并囑患者飲食控制，定期門診隨訪。

1.2.4 病例觀察指標和隨訪 術后3、6個月隨訪反流癥狀是否消失并復查胃鏡，根據反流性食管炎內鏡診斷分級標準[8]評估手術效果及復發(fā)情況，痊愈為胃鏡復查無反流性食管炎或為0級，好轉為反流性食管炎級別降低。合并食管裂孔疝的患者術后1、6個月復查上消化道鋇餐觀察有無復發(fā)、梗阻等。

2 結果

見表1。手術時間85～225 min，平均117 min。術中出血量30～200 ml，平均70 ml，無輸血。1例因術中游離胃底撕裂脾被膜出血200 ml，經壓迫止血。無中轉開腹及死亡，無嚴重并發(fā)癥。腹腔引流管術后1～3 d無引流物后拔除。術后住院時間4～8 d，平均7 d。4例Nissen術后1例出現(xiàn)進食后哽咽感，1個月后自行緩解；19例Toupet術后均未出現(xiàn)吞咽困難。15例術后3個月復查胃鏡，痊愈11例(73.3%)，好轉4例(26.7%)；17例術后6個月復查胃鏡，痊愈14例(82.4%)，好轉3例(17.6%)。隨訪1～24個月，平均14個月，其中15例>12個月，21例治愈，臨床癥狀完全消失，不再需要服藥治療；2例緩解，術后6個月內又出現(xiàn)輕度反流癥狀，間斷服用抑酸藥物可控制。18例食管裂孔疝術后1個月復查上消化道造影，顯示食管裂孔疝消失，食管下段排空良好，術后6個月18例復查均未見復發(fā)及梗阻。2例術前嘔血黑便者術后出血停止。17例術后3個月體重下降5～10 kg，BMI下降2.1～3.2，平均下降2.6，其中12例BMI<25.0。

表1 手術結果

3 討論

超重和GERD在世界范圍內患病率皆呈上升趨勢，尤其是西方國家；隨著飲食的西化及生活方式的改變，亞洲地區(qū)GERD患病率亦有升高[11]。越來越多的研究提示，肥胖是GERD發(fā)生的重要因素，El-Serag等[12]研究表明，超重及肥胖是GERD癥狀獨立危險因素，肥胖患者有GERD癥狀或食管裂孔疝的數(shù)量是正常體重患者的2.5倍，且較高的BMI與反流癥狀的嚴重程度及發(fā)生頻率有相關性[13]。超重者容易發(fā)生GERD主要與下列因素有關：①胃內壓及胃食管壓力梯度與BMI的增加水平強相關，促使胃內容物向食管反流[14]；② DeMeester積分隨著BMI的增加而增高，而下食管括約肌壓力下降[11]；③肥胖者下食管括約肌一過性松弛頻率增加。有資料顯示，在食管酸暴露上，超重者在大多數(shù)時間段包括下午、夜間及24 h食管內平均pH值較正常人明顯下降，提示在肥胖前階段(即超重階段)即可能存在下食管括約肌功能障礙，導致酸暴露異常[15]；④超重及肥胖患者對酸的敏感程度較正常體重者高[16]；⑤也有人認為腹型肥胖患者因為內臟脂肪具有代謝活性，可產生許多細胞因子如白介素6及腫瘤壞死因子(TNF)等，從而影響胃食管的動力，可能與胃食管反流疾病的發(fā)生有關。

傳統(tǒng)的手術方法為經胸或經腹，缺點較多。經胸手術胸部切口較大，對心肺干擾重，麻醉要求雙腔氣管插管及單肺通氣，實施胃底折疊術需要在膈肌上切開10 cm才能完成離斷胃短血管的處理，膈肌的損傷對呼吸功能影響大。經腹手術雖然對心肺干擾較小，但手術操作空間小，暴露困難。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊術可在狹小間隙內操作，只需重建，不需切除且無需取標本，故而迅速成為GERD的首選手術方式[17，18]。同時，超重及肥胖人群因其腹壁脂肪較厚且血運不佳、常合并糖尿病等特點，開腹手術存在術野顯露不佳，操作難度大，切口大、易感染等問題[19]，因此超重及肥胖的GERD患者更適宜行腹腔鏡手術。

超重患者腹腔鏡抗反流手術經驗總結：①肥胖患者腹壁脂肪顯著增厚，用常規(guī)氣腹針、穿刺針常常難以進入腹腔，可用兩布巾鉗提起腹壁皮膚，使巾鉗呈“八”字形，同時提起筋膜與皮膚，有效地將腹壁提離腹內臟器，縮短氣腹針穿刺經過的腹壁長度，必要時可在臍下弧形切開皮膚，分離皮下脂肪，人為減少腹壁厚度后進針，也可使用可視trocar減少穿刺相關并發(fā)癥。②超重及肥胖患者腹腔內脂肪較多，操作需牽拉網膜，本組1例因脾被膜撕裂導致出血量較多，術中輕柔操作，術者和助手配合默契可減少此類并發(fā)癥。③術中離斷組織時一定要電凝充分，因肥胖患者各種韌帶、血管周圍脂肪堆積較多，相對短粗，再加之手術空間相對狹小，術中一旦電凝不充分切斷時，血管回縮，出血使術野暴露不清，往往止血困難，致中轉開腹。對血管豐富部位，可先用雙極電凝后再用超聲刀切開。另外，肥胖患者脂肪組織較脆，操作應輕柔，特別是止血時，不要過分牽拉組織，否則易扯斷組織和血管，增加出血風險。④超重的GERD病人多合并食管裂孔疝，術中須注意，如合并食管裂孔疝應先修補裂孔疝再行胃底折疊術。楊綏沖等[20]報道疝環(huán)直徑>5 cm者應行無張力疝修補術，使用補片修補，可降低術后復發(fā)率。行補片修補術時應注意：選擇適當大小補片，減少對補片的破壞，最大限度避免感染；補片要超過疝環(huán)邊緣2 cm以上，可采用縫合加釘合，使補片固定充分，減少術后復發(fā)。

超重患者腹腔鏡抗反流手術操作技巧：①肥胖患者多有脂肪肝，肝臟體積較大，肝左外葉往往位于手術操作區(qū)，給手術操作帶來不便，可用肝葉拉鉤協(xié)助牽開。②行胃底折疊術時既要保證折疊部固定牢靠，也要防止折疊部過緊術后影響食管運動[21]。行Nissen胃底折疊術時，注意翻轉折疊的胃底包繞食管并與食管前壁縫合3～4針，防止折疊部滑脫，折疊部可下滑造成不完全梗阻導致手術失敗。同時為防止折疊部過緊，在行Nissen式時，可置入40F以上的軟質胃管或食管與胃間隙能容納一個腹腔鏡鉗口。對Toupet胃底折疊術，要充分游離胃底，與食管的縫合一定要牢靠，避免胃底單側或雙側撕脫導致手術失敗。

超重患者腹腔鏡抗反流手術前及術后應注意的問題：①術前注意篩查合并癥，對嚴重的心血管疾病患者要多學科協(xié)助處理，術中嚴密監(jiān)測心功能。合并糖尿病者術中要連續(xù)監(jiān)測血糖，防止酮癥酸中毒，術后及時調整胰島素用量。②超重患者多以腹型肥胖為主，腹腔內脂肪較多，形成氣腹后腹腔內空間較正常人小，因此術前良好的導瀉能減少腸內容物，相對增加腹腔內空間。如腸道準備充分，可將術中氣腹壓調整到10 mm Hg，以減少腹內壓升高對患者心肺功能的影響。③高BMI為引起胃食管反流病的重要因素，患者術后需進行飲食控制，以減少術后復發(fā)的可能。

腹腔鏡胃底折疊術和食管裂孔疝修補術對超重患者的GERD具有很好的療效，但仍有許多問題需要進一步研究：①超重和肥胖為引起GERD的重要因素，如術后不進行飲食控制，會不會引起復發(fā)率增加？②對BMI>30的肥胖或者病理性肥胖患者，能否同期行胃束帶術、十二指腸轉位術、Roux-en-Y胃旁路術、腹腔鏡袖狀胃切除術等減肥手術？

總之，腹腔鏡手術對GERD是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。隨著治療經驗的積累，手術適應證及手術方式也在不斷發(fā)展，將讓更多的GERD患者生活質量得到極大的改善。本研究因病例數(shù)相對較少，無法對不同術式的療效進行評估，后期仍需進一步研究。

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(修回日期：2013-11-16)

(責任編輯：王惠群)

·書訊·

《辛曼泌尿外科手術圖解(第3版)》

由中華醫(yī)學會泌尿外科分會常委、中華醫(yī)學會泌尿外科分會腎臟移植學組組長、北京醫(yī)學會泌尿外科分會副主任委員、北京大學第三醫(yī)院泌尿外科主任馬潞林教授主譯，全國35家一流醫(yī)院的泌尿外科專家參與翻譯和校審的《辛曼泌尿外科手術圖解(第3版)》一書已于2013年9月由北京大學醫(yī)學出版社出版，ISBN：978-7-5659-0646-6。

Hinman’s Atlas of Urology Surgery, 3rd edition由著名的Joseph A. Smith, Jr教授主編，是美國最暢銷的的泌尿外科手術專著之一，被奉為泌尿外科醫(yī)師學習手術的“圣經”。本書共分二十三部分，170章，扼要說明了每種術式的手術適應證、術前準備、麻醉、體位，重點敘述了手術步驟和具體操作方法。全書文字簡練，層次分明，同時運用了大量彩色圖例圖解、高清臨床影像照片和一流泌尿外科專家的手術實時錄像對局部解剖和手術步驟加以直觀說明，并有專家的手術訣竅介紹，是泌尿外科工作者理想的參考材料。本書16開，215.6萬字，共1020頁，定價380元，全國各地新華書店經銷。

LaparoscopicTreatmentforOverweightPatientswithGastroesophagealRefluxDisease

LiuNing,TaiQinwen,CaoJun,etal.

DepartmentofLiverandLaparoscopicSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

ObjectiveTo explore the effectiveness of laparoscopic surgery in the treatment of overweight patients with gastroesophageal reflux disease (GERD).MethodsFrom January 2008 to January 2013, 23 cases of overweight GERD patients with body mass index (BMI) of 26.1-29.7 underwent laparoscopic treatment. Among them, simple fundoplication was performed in 5 cases (Toupet type), and laparoscopic hiatal hernia repair and gastric folding was performed in 18 cases with hiatal hernia (Nissen type 4 cases, Toupet type 14 cases).ResultsThe operations were successfully performed in all patients. The mean operation time was 117 min (range, 85-225 min), and intraoperative blood loss was 70 ml (range, 30-200 ml). Postoperative hospital stay was 4-8 d (mean, 7 d). There was no conversion to open surgery, no severe postoperative complications or death. Postoperative follow-up of 1-24 months (average, 14 months, including more than 12 months for 15 cases) showed 21 patients were cured and 2 were improved.ConclusionLaparoscopic hiatal hernia repair and fundoplication is an effective procedure for overweight GERD.

Overweight; Gastroesophageal reflux disease; Laparoscope; Fundoplication

R655.4

：A

：1009-6604(2014)02-0160-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.02.022

2013-10-10)

*通訊作者，E-mail:zhangjinhui2001@sina.cn