趙敏麗 華青芬 汪靜娜 陳威飛

(浙江省寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，寧波 315100)

·護理園地·

78例老年腎結(jié)石行經(jīng)皮腎取石術的護理

趙敏麗 華青芬 汪靜娜 陳威飛

(浙江省寧波市泌尿腎病醫(yī)院泌尿外科，寧波 315100)

經(jīng)皮腎取石術(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)由于創(chuàng)傷小，恢復快，結(jié)石取凈率高等優(yōu)點常用于治療上尿路結(jié)石。老年患者因心、肺功能代償能力差，且多伴有其他系統(tǒng)慢性疾病，手術風險大。我院2005年1月～2012年12月，采用PCNL治療78例老年腎結(jié)石，手術風險控制良好并取得滿意效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組78例，男54例，女24例。年齡61～88歲，平均69.2歲?；紓?cè)腰部疼痛不適53例，血尿6例，無癥狀19例。左側(cè)49例，右側(cè)29例。結(jié)石大小1.8～5.5 cm,平均3.4 cm。輕、中、重度腎積水分別為19、11、3例。腎功能不全16例，血肌酐168～369 μmol/L(我院正常值：44～133 μmol/L)，尿路感染12例。合并慢性疾病25例，其中1例合并原發(fā)性高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎3種慢性疾病，10例合并原發(fā)性高血壓、糖尿病2種慢性疾病，4例合并原發(fā)性高血壓、冠心病2種慢性疾病，6例合并原發(fā)性高血壓，4例合并慢性支氣管炎。10例曾行體外沖擊波碎石(extracorporal shock wave lithotripsy，ESWL)治療，8例有開放手術史。

病例選擇標準：①年齡>60歲；②腎結(jié)石直徑>2 cm或ESWL治療失??；③無嚴重心、肺功能障礙及凝血機制障礙。

1.2 手術方法

積極治療原發(fā)性高血壓、糖尿病，使用敏感抗生素控制尿路感染及肺部感染，改善心、肺功能。腎積水伴嚴重腎功能不全或難以控制尿路感染者，術前2例逆行留置雙J管，12例腎穿刺造瘺引流。對預計手術時間長、心肺功能不全、肥胖的64例行全麻，其余14例行腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。采用B超引導下建立經(jīng)皮腎通道F16～F24，留置相應工作外鞘置入F8.0/9.8輸尿管鏡或F20.8經(jīng)皮腎鏡，用鈥激光或EMS碎石清系統(tǒng)碎石并清除結(jié)石。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 重視基礎疾病及心理護理 術前對78例進行心肺功能評估；嚴密監(jiān)控血壓、血糖，在血壓血糖穩(wěn)定狀態(tài)下再行手術。對16例腎積水伴嚴重腎功能不全或難以控制尿路感染者，術前2例逆行留置雙J管，12例腎穿刺造瘺引流以改善腎功能。置管期間，護理上嚴密觀察引流通暢情況，觀察引流液量、顏色。2例因使用抗凝血藥物，術前停藥2周，以糾正凝血功能障礙；21例老年患者因治療基礎疾病暫時無法手術情緒變得壓抑或急躁，給予及時的心理干預，解釋待手術的原因，并做好基礎護理，均安心配合治療。

1.3.1.2 體位訓練 在體位訓練中，我們對69例采用常規(guī)俯臥位訓練；對9例心、肺疾病者采用斜臥位訓練,將患側(cè)身體與床的角度調(diào)整到45°左右并墊高，使肋間隙增大。術前2 d開始練習俯臥位或斜臥位，從30 min開始，逐漸延長至45 min、1 h、2 h。

1.3.2 術中配合

1.3.2.1 體位護理 俯臥位時在患者胸腹部下各放置一個軟枕，軟枕間留有一定空間。9例斜臥位將患側(cè)身體與手術床的角度調(diào)整到45°左右并墊高，腰部向患側(cè)突出,顯露腋中線至肩胛下角線，使肋間隙增大。

1.3.2.2 灌洗液準備 術中為保持術野清晰，需要準備大量生理鹽水灌洗液。保持室溫在24～26 ℃，0．9%氯化鈉灌洗液加溫35～37 ℃[1]。1天2次監(jiān)測恒溫箱的溫度，恒溫箱內(nèi)生理鹽水放置時間勿超過72 h。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 出血 對于術后出血夾閉腎造瘺管，絕對臥床休息，嚴密觀察血壓、血紅蛋白及中心靜脈壓的變化，注意腰部癥狀及體征，待尿色轉(zhuǎn)清后，放開腎造瘺管。2例術中、術后出血較多(分別出血1800、2500 ml)給予輸血治療，其中1例因假性動脈瘤行腎動脈高選擇性栓塞治療，護理上加強對血壓及中心靜脈壓的觀察，及時調(diào)整輸液、輸血速度。介入治療后動脈穿刺部位使用彈性繃帶加壓包扎，患肢制動24 h，注意觸摸足背動脈搏動及肢端皮溫，經(jīng)對癥治療與護理，出血狀況緩解好轉(zhuǎn)。

1.3.3.2 感染 遵醫(yī)囑使用抗生素；囑患者多飲水；保持腎內(nèi)低壓和留置導尿管及造瘺管的引流通暢；正確及時留取血、尿培養(yǎng)標本;嚴密觀察病情變化。

1.3.3.3 尿漏 保持引流管通暢，觀察造瘺管周圍有無漏尿、敷料潮濕情況。造瘺管引流不暢時注意觀察有無血塊、碎石堵塞造瘺管。護理措施除用手指向遠端擠壓尿管外，還可用生理鹽水低壓反復沖洗導管，以恢復通暢。注意傾聽患者主訴，觀察腹部有無腹脹、腹痛等癥狀，警惕尿漏導致腹膜炎的發(fā)生。

1.3.3.4 鄰近臟器的損傷 主要有胸膜損傷和腸管穿孔：術后嚴密觀察呼吸情況及腹部體征，注意傾聽病人的主訴。

1.3.3.5 下肢靜脈血栓 全麻病人術后2 h、腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉術后6 h常規(guī)肢體按摩，以預防下肢靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

78例采用俯臥位或斜臥位手術，手術耐受性均較為滿意。手術時間30～140 min，平均65 min。一期結(jié)石清除率79.5%(62/78)。16例結(jié)石殘留中，3例殘留結(jié)石大小0.7～1.0 cm，隨訪觀察；5例行二次PCNL，8例術后輔助ESWL，術后分別各有1例腎下盞少量結(jié)石殘留，結(jié)石大小分別為0.5、0.8 cm，未引起腎盞出口梗阻，隨訪觀察，余11例無結(jié)石殘留。2例術中及術后共出血1800、2500 ml，給予輸血治療，其中1例因假性動脈瘤行腎動脈高選擇性栓塞治療好轉(zhuǎn)。1例術后體溫>38.5 ℃,經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。本組未發(fā)生輸尿管穿孔、尿漏、下肢靜脈血栓，無一例損傷肝脾等重要臟器及誘發(fā)呼吸和循環(huán)功能衰竭等其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

由于老年患者心肺功能代償能力差且常合并慢性疾病，行PCNL風險大。術前重視基礎疾病的護理，改善心、肺功能，使機體重要臟器功能處于較好及較穩(wěn)定狀態(tài)下手術，以提高手術耐受性及降低手術風險，確保手術的順利。

PCNL時患者采取俯臥位壓迫胸腹部，妨礙膈肌活動和壓迫主動脈乃至下腔靜脈，導致呼吸和循環(huán)等生理功能的相應改變。斜臥位PCNL減少了對呼吸、循環(huán)的影響，提高了患者耐受手術的能力，降低了手術風險[2]。本組對9例有心、肺疾病者采取斜臥位PCNL，患者手術耐受性均較為滿意。

Malhotra等[3]證實PCNL術中存在大量沖洗液吸收，尤其是集合系統(tǒng)嚴重積水或術中發(fā)生腎盂腎盞撕裂時，對于心肺功能不全及循環(huán)調(diào)節(jié)代償能力差的高齡患者，隨著術中沖洗液的大量吸收，會出現(xiàn)急性肺水腫等危象[4]，也可以出現(xiàn)稀釋性凝血功能障礙、低鈣血癥、低蛋白血癥、低血鉀及高氯性酸中毒等并發(fā)癥[5]。術中調(diào)節(jié)好液壓灌注泵的流量和壓力，加強血流動力學及血生化、血氣分析的監(jiān)測。

室溫下大量沖洗液流經(jīng)機體可導致體溫降低，老年患者基礎代謝率低，手術時麻醉藥物的應用進一步減少了機體熱量的產(chǎn)出，其體溫更容易受周圍環(huán)境影響。當患者體溫的明顯降低可發(fā)生寒戰(zhàn)，同時組織耗氧增加、患者心率變快、血壓增高、心排出量降低，增加老年患者心血管病變發(fā)作的危險性[6]。所以灌洗液加溫對穩(wěn)定老年患者心率、血壓，減少心腦血管等不良反應有積極意義。本組病例均未出現(xiàn)術中并發(fā)癥。

術后出血、感染、輸尿管穿孔、尿漏、下肢靜脈血栓，是PCNL較常見和嚴重的并發(fā)癥[7]。術后護理中嚴密的生命體征、腹部體征觀察，保持導管引流通暢是預防并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。

PCNL治療老年腎結(jié)石的療效可靠。積極的術前準備、熟練的手術技巧及加強圍手術期監(jiān)測和護理是提高手術安全性的關鍵。

1 劉 婷，陳興婭，周 萍.盲穿法微造瘺經(jīng)皮腎鏡取石術的護理.中國實用護理雜志，2007,23(2):24-25.

2 宗益平，周偉民，曹才新，等．斜臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石．中國微創(chuàng)外科雜志，2011,11(9):813-814.

3 Malhotra SK，Khaitan A，Goswami AK，et al．Monitoring of irrigation fluid absorption during percutaneous nephrolithotripsy: the use of 1% ethanol as a marker．Anaesthesia,2001,56(11)：1103-1106．

4 Grove JJ，Shinaman RC，Drover DR．Noncardiogenic pulmonary edema and venous air embolus as complication of operative hysteroscopy. J Clin Anesth,2004,16(1):48-50.

5 甘麗霞，劉 剛，劉燕潔，等．老年患者經(jīng)皮腎鏡取石術血氣分析和血流動力學變化的研究.廣西醫(yī)學，2010，32(8)：917-918.

6 葉 敏，陳建華，康 健，等．經(jīng)尿道電切術中不同溫度沖洗液對心血管系統(tǒng)的影響．中華泌尿外科雜志，2002，23(7)：417-418．

7 沈美亮.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術后并發(fā)癥的觀察及護理.解放軍護理雜志，2012,29(6B)：47-49.

(修回日期：2013-08-23)

(責任編輯：李賀瓊)

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