賀迎花+陳偉斌+張惠英

[摘要] 目的 探討256層螺旋CT脾動脈成像中應(yīng)用低劑量高濃度對比劑的價值。 方法 選擇行256層螺旋CT脾動脈成像患者100例，觀察組50例采用高濃度對比劑碘普羅胺50 ml+生理鹽水20 ml，對照組50例采用常規(guī)濃度對比劑碘海醇70 ml。根據(jù)CT造影圖像評價兩種不同濃度、不同劑量對比劑對脾動脈的顯示效果。 結(jié)果 觀察組的腹主動脈腹腔干水平、脾動脈中段及脾葉動脈CT值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組脾動脈各級分支顯示率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的脾動脈圖像質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 將低劑量高濃度對比劑應(yīng)用于256層螺旋CT脾動脈成像中是可行的，可以獲得滿意的脾動脈圖像，滿足診斷需要，并能降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 多層螺旋CT；脾動脈成像；X線計算機(jī)體層攝影術(shù)；對比劑

[中圖分類號] R81[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）04（c）-0109-03

The application research of low dose and high concentration contrast medium in 256 layers spiral CT splenic artery imaging

HE Ying-hua CHEN Wei-bin ZHANG Hui-ying▲

CT Department of Hebei United University Affiliated to Hospital,Tangshan063000,China

[Abstract] Objective To explore the application value of imaging splenic artery using high concentrations and low dose of contrast agent with 256-slice CT. Methods 100 cases of patients with 256-slice CT angiography were selected,high concentration of contrast agent with iopromide 50 ml and saline 20 ml were used in observation group(50 cases),conventional concentration of contrast agent with iohexol 70 ml was used in control group(50 cases).The display of the splenic artery with two different concentration and different dose of contrast agent was evaluate based on the CT image. Results CT value of abdominal aorta celiac level,the middle lobe splenic artery and splenic artery in observation group was higher than that in control group respectively,with statistical difference(P＜0.05).The rate of splenic artery branch level in two groups was compared,with statistical difference(P＜0.05).Splenic artery image quality score in two groups was compared,with no statistical difference(P＞0.05). Conclusion High concentration and low-dose contrast agent applied in the splenic with multi-slice CT imaging artery can obtain satisfactory image splenic artery,meet diagnostic needs and can reduce the incidence rate of adverse reaction.

[Key words] Multi-slice spiral CT;Splenic artery imaging;X-ray computer tomography;Contrast agent

近幾年腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）以創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點得到廣大臨床外科醫(yī)生的認(rèn)可。LS更被認(rèn)為是治療特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1-2]，尤其是對于兒童ITP[3]。LS手術(shù)中最大的難題是對脾蒂血管的處理，如在術(shù)前對患者的脾動脈走行及解剖沒有充分的了解，在術(shù)中對脾蒂血管處理不當(dāng)，常會引起術(shù)中出血[4]，從而不得已轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，對患者造成二次傷害，因此，在行LS前有必要了解脾動脈的分支、走行，對術(shù)前評估及術(shù)中處理具有重要的參考價值[5]。隨著多層螺旋CT（multi-section spial CT，MSCT）球管旋轉(zhuǎn)速度加快，掃描時間縮短，且無創(chuàng)、圖像分辨力高，現(xiàn)已成為脾動脈造影的首選。脾動脈CT血管造影要求脾動脈內(nèi)對比劑濃度達(dá)到一定峰值，且峰值持續(xù)至掃描完成，以往多采用提高注射速率及加大對比劑劑量實現(xiàn)，但注射速率高會引起對比劑外滲[6]，較大劑量對比劑可對患者的腎功能造成一定的損害。本研究將低劑量高濃度對比劑應(yīng)用于256層螺旋CT脾動脈成像，分析其能否獲得清晰且滿足臨床診斷的脾動脈圖像，從而使對比劑的使用更加合理化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年5月～2013年5月行256層螺旋CT脾動脈成像患者100例，檢查前均行碘過敏實驗，無碘對比劑過敏，隨機(jī)分為兩組：觀察組50例，男27例，女23例，年齡30～85歲，平均（60.5±13.7）歲；對照組50例，男26例，女24例，年齡20～87歲，平均（59.5±13.8）歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法及參數(shù)患者仰臥于掃描床上，用飛利浦256層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描，掃描范圍為膈頂至髂動脈分叉水平。掃描參數(shù)：機(jī)架轉(zhuǎn)速0.27 s/r，層數(shù)×準(zhǔn)直器寬度為128×0.625 mm，管電流250 mAs，管電壓120 kv，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm。以4.0 ml/s的速率經(jīng)前臂靜脈注射對比劑，觀察組注射碘普羅胺（370 mgI/ml，拜耳醫(yī)藥公司，批號：992A）50 ml+生理鹽水20 ml；對照組注射碘海醇（300 mgI/ml，揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號：13082721）70 ml。采用自動跟蹤技術(shù)，激發(fā)興趣區(qū)設(shè)在腹主動脈膈頂水平，激發(fā)閾值為150 Hu，當(dāng)動脈內(nèi)對比劑濃度達(dá)到閾值后延遲5 s CT機(jī)觸發(fā)掃描程序后將原始數(shù)據(jù)傳至EBW工作站進(jìn)行圖像處理。

endprint

1.2.2 圖像后處理傳至EBW工作站的原始橫斷位圖像先逐層觀察，后經(jīng)處理軟件進(jìn)行容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）重組，并結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)、剪切、自動去骨等技術(shù)對圖像進(jìn)行處理。對VR、MIP窗寬、窗位的調(diào)整均以圖像顯示最佳為準(zhǔn)。

1.2.3 圖像測量及質(zhì)量評分在橫斷位圖像上測量腹主動脈腹腔干水平、脾動脈中段及脾葉動脈管腔垂直界面CT值（感興趣區(qū)大小占管腔面積＞50%），由3位有CTA經(jīng)驗的醫(yī)師結(jié)合多種重組圖像觀察脾動脈分支情況及進(jìn)行圖像質(zhì)量評分，意見分歧時經(jīng)討論達(dá)成一致意見。根據(jù)脾動脈的分支將其分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，脾葉動脈為Ⅰ級分支，脾段動脈為Ⅱ級分支，亞段動脈為Ⅲ級分支[7]；根據(jù)脾動脈圖像的清晰度將圖像質(zhì)量分為1～3分：3分為脾動脈顯影清晰、邊緣銳利，2分為脾動脈顯影良好、邊緣模糊，但對診斷無影響，1分為脾動脈顯影不良，影響診斷[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動脈內(nèi)對比劑CT值的比較

觀察組的腹主動脈腹腔干水平、脾動脈中段及脾葉動脈CT值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組動脈內(nèi)對比劑CT值的比較（Hu，x±s）

2.2 兩組脾動脈各級分支顯示率的比較

兩組脾動脈各級分支顯示率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.10，P＜0.05）（表2）；脾動脈分支情況具體見圖1、圖2。

表2 兩組脾動脈各級分支顯示率的比較[n（%）]

與對照組比較，*P＜0.05

AB

圖1 低劑量高濃度對比劑脾動脈CT血管成像

A.VR像顯示脾動脈主干及其各級分支；B.MIP像顯示脾動脈主干及其各級分支，箭頭所指為脾動脈3級血管分支

AB

圖2 常規(guī)劑量濃度對比劑脾動脈CT血管成像

A.VR像顯示脾動脈主干及其各級分支；B.MIP像顯示脾動脈主干及其各級分支，箭頭所指為脾動脈2級血管分支

2.3 兩組脾動脈圖像質(zhì)量評分的比較

觀察組的脾動脈圖像質(zhì)量評分為（2.90±0.30）分，對照組的脾動脈圖像質(zhì)量評分為（2.86±0.35）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.610，P＞0.05）。

3 討論

對于血管性疾病，DSA一向被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但是DSA屬于有創(chuàng)性檢查，操作復(fù)雜，檢查時間長，且危重患者不宜進(jìn)行此項檢查。MSCT屬于微創(chuàng)性檢查，操作技術(shù)簡單，耗時短，能從不同角度觀察血管，且其圖像分辨率高，能得到各向同性的容積數(shù)據(jù)，且有最大密度投影、容積成像及多平面重組等多種成像方法，這些成像方法應(yīng)用于動脈造影并綜合分析，能得到清晰的動脈圖像用于臨床診斷[9]。

256層極速螺旋CT，以其超高的球管旋轉(zhuǎn)速度，使時間分辨率顯著提高，掃描速度更快。動脈強(qiáng)化效果主要取決于其內(nèi)對比劑濃度，即碘的含量，使行脾動脈CT血管造影時，在對比劑注射后動脈內(nèi)的對比劑濃度要迅速達(dá)到峰值，且峰值要持續(xù)至掃描完成[10]，對對比劑的劑量及濃度有了更高的要求。以往多采用提高注射速率及加大對比劑劑量來實現(xiàn)，但注射速率高會引起對比劑外滲[6]，對比劑注射劑量大增加了腎毒性，使對比劑腎病的發(fā)生率提高。腎功能正常者1.5 h后約排泄注射劑量的50%，86%的注射劑量約48 h后排泄出體外，到最后仍有約1.5%留在體內(nèi)未能排出，大部分會聚集在甲狀腺及肝臟，有嚴(yán)重腎功能不全的患者則沒有排泄作用，大部分對比劑會滯留在體內(nèi)。對比劑劑量的加大會加重腎臟負(fù)擔(dān)，相應(yīng)殘留在體內(nèi)的對比劑也相應(yīng)增加，會加重甲狀腺及肝臟的負(fù)擔(dān)，對其造成一定毒性，尤其是對于甲狀腺功能亢進(jìn)及肝功能不全的患者。本研究顯示，對比劑的注射劑量較常規(guī)減少20 ml，對比劑注射速率保持不變，采用4.0 ml/s的注射速率再加上高壓注射器的使用完全能迅速將對比劑推入血管，進(jìn)入血液循環(huán)，但如何使目標(biāo)血管內(nèi)的對比劑達(dá)到需要的峰值，在降低對比劑劑量的條件下依然能得到滿足診斷的脾動脈CT血管造影圖像，必須加大對比劑濃度。近幾年，低劑量高濃度對比劑的使用已成為CT血管造影的研究熱點之一[11]，用于其他部位血管成像已有相關(guān)報道。本研究觀察脾動脈的CT血管造影圖像，觀察組采用高濃度對比劑50 ml+生理鹽水20 ml，對照組采用常規(guī)濃度對比劑70 ml，兩者液體注射總量相同，脾動脈均能清晰顯示；觀察組脾動脈的CT值即增強(qiáng)水平明顯高于常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組脾動脈分支的顯示率也較常規(guī)對照組高，兩組的圖像質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在注射50 ml高濃度對比劑已經(jīng)可以使血管內(nèi)的對比劑濃度達(dá)到峰值，但需保證掃描點追隨區(qū)域的峰值持續(xù)至掃描完成，血管內(nèi)對比劑劑量需達(dá)到一定的量；本研究在注射了50 ml高濃度對比劑后追加20 ml生理鹽水，在生理鹽水的推動下可以將對比劑迅速推至目標(biāo)血管，使目標(biāo)血管內(nèi)的對比劑濃度迅速達(dá)到峰值，研究顯示血管內(nèi)碘的含量依然能達(dá)到診斷要求。

綜上所述，在注射速率不變的情況下，采用低劑量高濃度的對比劑，保證了血管內(nèi)對比劑濃度達(dá)到峰值的時間，減少了對比劑劑量，降低了對比劑對身體的危害，尤其是對腎臟的毒性，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率，且完全能滿足臨床診斷要求的脾動脈CT血管造影圖像，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Silecchia G，Rizzello M，De Angelis F，et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy as a revisional procedure for failed laparoscopic gastric banding with a"2-step approach":a multicenter study[J].Surg Obes Relat Dis，2013.[EPUb ahead of print]

[2]Asoglu O，Ozmen V，Gorgun E，et al.Dose the early ligation of the splenic artery reduce hemorrhage during laparoscopic splenectomy?[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2004，14（3）：118-121.

[3]Guaglio M，Romano F，Garancini M，et al.Is expertise in pediatric surgery necessary to perform laparoscopic splenectomy in children an experience from a department of general surgery[J].Updates Surg，2012，64（2）：119-123.

[4]Maurus CF，Schafer M，Muller MK，et al.Laparoscopic versus open splenectomy for non traumatic diseases[J].World J Surg，2008，32（11）：2444-2449.

[5]段鑫，沈世強(qiáng)，王笛樂，等.64排CTA對于腔鏡脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值[J].中華肝膽外科雜志，2008，14（2）：82-84.

[6]李彥君.多層螺旋CT低劑量高濃度對比劑腹部血管成像應(yīng)用分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（10）：96，108.

[7]曹金鐸.脾臟外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：351-354，357-361.

[8]王志平，周海，徐冰.高濃度對比劑應(yīng)用于多層螺旋CT腹部動脈血管成像的價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（20）：79-80.

[9]楊爍慧，詹松華，鄭少強(qiáng)，等.16排螺旋CT肺動脈血管造影的臨床應(yīng)用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2006，27（3）：40-43.

[10]Haage P，Schmitz-Rode T，Hübner D，et al.Reduction of contrast material dose and artifacts by a saline using a double power injector in helical CT of the thorax[J].AJR Am J Roentgenol，2000，174（4）：1049-1053.

[11]曹麗珍，李坤成，杜祥穎，等.低劑量對比劑聯(lián)合生理鹽水在64層螺旋CT頭頸血管成像中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2007，41（8）：821-824.

（收稿日期：2014-03-09本文編輯：李亞聰）

[基金項目] 河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃（20110535）

[作者簡介] 賀迎花（1981-），女，漢族，山西朔州人，河北聯(lián)合大學(xué)2011級在讀碩士研究生

▲通訊作者：張惠英（1965-），女，漢族，河北唐山人，碩士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，發(fā)表論文20篇，出版專著6部（主編或參編），省部級項目4項

endprint

1.2.2 圖像后處理傳至EBW工作站的原始橫斷位圖像先逐層觀察，后經(jīng)處理軟件進(jìn)行容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）重組，并結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)、剪切、自動去骨等技術(shù)對圖像進(jìn)行處理。對VR、MIP窗寬、窗位的調(diào)整均以圖像顯示最佳為準(zhǔn)。

1.2.3 圖像測量及質(zhì)量評分在橫斷位圖像上測量腹主動脈腹腔干水平、脾動脈中段及脾葉動脈管腔垂直界面CT值（感興趣區(qū)大小占管腔面積＞50%），由3位有CTA經(jīng)驗的醫(yī)師結(jié)合多種重組圖像觀察脾動脈分支情況及進(jìn)行圖像質(zhì)量評分，意見分歧時經(jīng)討論達(dá)成一致意見。根據(jù)脾動脈的分支將其分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，脾葉動脈為Ⅰ級分支，脾段動脈為Ⅱ級分支，亞段動脈為Ⅲ級分支[7]；根據(jù)脾動脈圖像的清晰度將圖像質(zhì)量分為1～3分：3分為脾動脈顯影清晰、邊緣銳利，2分為脾動脈顯影良好、邊緣模糊，但對診斷無影響，1分為脾動脈顯影不良，影響診斷[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動脈內(nèi)對比劑CT值的比較

觀察組的腹主動脈腹腔干水平、脾動脈中段及脾葉動脈CT值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組動脈內(nèi)對比劑CT值的比較（Hu，x±s）

2.2 兩組脾動脈各級分支顯示率的比較

兩組脾動脈各級分支顯示率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.10，P＜0.05）（表2）；脾動脈分支情況具體見圖1、圖2。

表2 兩組脾動脈各級分支顯示率的比較[n（%）]

與對照組比較，*P＜0.05

AB

圖1 低劑量高濃度對比劑脾動脈CT血管成像

A.VR像顯示脾動脈主干及其各級分支；B.MIP像顯示脾動脈主干及其各級分支，箭頭所指為脾動脈3級血管分支

AB

圖2 常規(guī)劑量濃度對比劑脾動脈CT血管成像

A.VR像顯示脾動脈主干及其各級分支；B.MIP像顯示脾動脈主干及其各級分支，箭頭所指為脾動脈2級血管分支

2.3 兩組脾動脈圖像質(zhì)量評分的比較

觀察組的脾動脈圖像質(zhì)量評分為（2.90±0.30）分，對照組的脾動脈圖像質(zhì)量評分為（2.86±0.35）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.610，P＞0.05）。

3 討論

對于血管性疾病，DSA一向被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但是DSA屬于有創(chuàng)性檢查，操作復(fù)雜，檢查時間長，且危重患者不宜進(jìn)行此項檢查。MSCT屬于微創(chuàng)性檢查，操作技術(shù)簡單，耗時短，能從不同角度觀察血管，且其圖像分辨率高，能得到各向同性的容積數(shù)據(jù)，且有最大密度投影、容積成像及多平面重組等多種成像方法，這些成像方法應(yīng)用于動脈造影并綜合分析，能得到清晰的動脈圖像用于臨床診斷[9]。

256層極速螺旋CT，以其超高的球管旋轉(zhuǎn)速度，使時間分辨率顯著提高，掃描速度更快。動脈強(qiáng)化效果主要取決于其內(nèi)對比劑濃度，即碘的含量，使行脾動脈CT血管造影時，在對比劑注射后動脈內(nèi)的對比劑濃度要迅速達(dá)到峰值，且峰值要持續(xù)至掃描完成[10]，對對比劑的劑量及濃度有了更高的要求。以往多采用提高注射速率及加大對比劑劑量來實現(xiàn)，但注射速率高會引起對比劑外滲[6]，對比劑注射劑量大增加了腎毒性，使對比劑腎病的發(fā)生率提高。腎功能正常者1.5 h后約排泄注射劑量的50%，86%的注射劑量約48 h后排泄出體外，到最后仍有約1.5%留在體內(nèi)未能排出，大部分會聚集在甲狀腺及肝臟，有嚴(yán)重腎功能不全的患者則沒有排泄作用，大部分對比劑會滯留在體內(nèi)。對比劑劑量的加大會加重腎臟負(fù)擔(dān)，相應(yīng)殘留在體內(nèi)的對比劑也相應(yīng)增加，會加重甲狀腺及肝臟的負(fù)擔(dān)，對其造成一定毒性，尤其是對于甲狀腺功能亢進(jìn)及肝功能不全的患者。本研究顯示，對比劑的注射劑量較常規(guī)減少20 ml，對比劑注射速率保持不變，采用4.0 ml/s的注射速率再加上高壓注射器的使用完全能迅速將對比劑推入血管，進(jìn)入血液循環(huán)，但如何使目標(biāo)血管內(nèi)的對比劑達(dá)到需要的峰值，在降低對比劑劑量的條件下依然能得到滿足診斷的脾動脈CT血管造影圖像，必須加大對比劑濃度。近幾年，低劑量高濃度對比劑的使用已成為CT血管造影的研究熱點之一[11]，用于其他部位血管成像已有相關(guān)報道。本研究觀察脾動脈的CT血管造影圖像，觀察組采用高濃度對比劑50 ml+生理鹽水20 ml，對照組采用常規(guī)濃度對比劑70 ml，兩者液體注射總量相同，脾動脈均能清晰顯示；觀察組脾動脈的CT值即增強(qiáng)水平明顯高于常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組脾動脈分支的顯示率也較常規(guī)對照組高，兩組的圖像質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在注射50 ml高濃度對比劑已經(jīng)可以使血管內(nèi)的對比劑濃度達(dá)到峰值，但需保證掃描點追隨區(qū)域的峰值持續(xù)至掃描完成，血管內(nèi)對比劑劑量需達(dá)到一定的量；本研究在注射了50 ml高濃度對比劑后追加20 ml生理鹽水，在生理鹽水的推動下可以將對比劑迅速推至目標(biāo)血管，使目標(biāo)血管內(nèi)的對比劑濃度迅速達(dá)到峰值，研究顯示血管內(nèi)碘的含量依然能達(dá)到診斷要求。

綜上所述，在注射速率不變的情況下，采用低劑量高濃度的對比劑，保證了血管內(nèi)對比劑濃度達(dá)到峰值的時間，減少了對比劑劑量，降低了對比劑對身體的危害，尤其是對腎臟的毒性，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率，且完全能滿足臨床診斷要求的脾動脈CT血管造影圖像，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Silecchia G，Rizzello M，De Angelis F，et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy as a revisional procedure for failed laparoscopic gastric banding with a"2-step approach":a multicenter study[J].Surg Obes Relat Dis，2013.[EPUb ahead of print]

[2]Asoglu O，Ozmen V，Gorgun E，et al.Dose the early ligation of the splenic artery reduce hemorrhage during laparoscopic splenectomy?[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2004，14（3）：118-121.

[3]Guaglio M，Romano F，Garancini M，et al.Is expertise in pediatric surgery necessary to perform laparoscopic splenectomy in children an experience from a department of general surgery[J].Updates Surg，2012，64（2）：119-123.

[4]Maurus CF，Schafer M，Muller MK，et al.Laparoscopic versus open splenectomy for non traumatic diseases[J].World J Surg，2008，32（11）：2444-2449.

[5]段鑫，沈世強(qiáng)，王笛樂，等.64排CTA對于腔鏡脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值[J].中華肝膽外科雜志，2008，14（2）：82-84.

[6]李彥君.多層螺旋CT低劑量高濃度對比劑腹部血管成像應(yīng)用分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（10）：96，108.

[7]曹金鐸.脾臟外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：351-354，357-361.

[8]王志平，周海，徐冰.高濃度對比劑應(yīng)用于多層螺旋CT腹部動脈血管成像的價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（20）：79-80.

[9]楊爍慧，詹松華，鄭少強(qiáng)，等.16排螺旋CT肺動脈血管造影的臨床應(yīng)用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2006，27（3）：40-43.

[10]Haage P，Schmitz-Rode T，Hübner D，et al.Reduction of contrast material dose and artifacts by a saline using a double power injector in helical CT of the thorax[J].AJR Am J Roentgenol，2000，174（4）：1049-1053.

[11]曹麗珍，李坤成，杜祥穎，等.低劑量對比劑聯(lián)合生理鹽水在64層螺旋CT頭頸血管成像中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2007，41（8）：821-824.

（收稿日期：2014-03-09本文編輯：李亞聰）

[基金項目] 河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃（20110535）

[作者簡介] 賀迎花（1981-），女，漢族，山西朔州人，河北聯(lián)合大學(xué)2011級在讀碩士研究生

▲通訊作者：張惠英（1965-），女，漢族，河北唐山人，碩士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，發(fā)表論文20篇，出版專著6部（主編或參編），省部級項目4項

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1.2.2 圖像后處理傳至EBW工作站的原始橫斷位圖像先逐層觀察，后經(jīng)處理軟件進(jìn)行容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）重組，并結(jié)合多角度旋轉(zhuǎn)、剪切、自動去骨等技術(shù)對圖像進(jìn)行處理。對VR、MIP窗寬、窗位的調(diào)整均以圖像顯示最佳為準(zhǔn)。

1.2.3 圖像測量及質(zhì)量評分在橫斷位圖像上測量腹主動脈腹腔干水平、脾動脈中段及脾葉動脈管腔垂直界面CT值（感興趣區(qū)大小占管腔面積＞50%），由3位有CTA經(jīng)驗的醫(yī)師結(jié)合多種重組圖像觀察脾動脈分支情況及進(jìn)行圖像質(zhì)量評分，意見分歧時經(jīng)討論達(dá)成一致意見。根據(jù)脾動脈的分支將其分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，脾葉動脈為Ⅰ級分支，脾段動脈為Ⅱ級分支，亞段動脈為Ⅲ級分支[7]；根據(jù)脾動脈圖像的清晰度將圖像質(zhì)量分為1～3分：3分為脾動脈顯影清晰、邊緣銳利，2分為脾動脈顯影良好、邊緣模糊，但對診斷無影響，1分為脾動脈顯影不良，影響診斷[8]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組動脈內(nèi)對比劑CT值的比較

觀察組的腹主動脈腹腔干水平、脾動脈中段及脾葉動脈CT值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組動脈內(nèi)對比劑CT值的比較（Hu，x±s）

2.2 兩組脾動脈各級分支顯示率的比較

兩組脾動脈各級分支顯示率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.10，P＜0.05）（表2）；脾動脈分支情況具體見圖1、圖2。

表2 兩組脾動脈各級分支顯示率的比較[n（%）]

與對照組比較，*P＜0.05

AB

圖1 低劑量高濃度對比劑脾動脈CT血管成像

A.VR像顯示脾動脈主干及其各級分支；B.MIP像顯示脾動脈主干及其各級分支，箭頭所指為脾動脈3級血管分支

AB

圖2 常規(guī)劑量濃度對比劑脾動脈CT血管成像

A.VR像顯示脾動脈主干及其各級分支；B.MIP像顯示脾動脈主干及其各級分支，箭頭所指為脾動脈2級血管分支

2.3 兩組脾動脈圖像質(zhì)量評分的比較

觀察組的脾動脈圖像質(zhì)量評分為（2.90±0.30）分，對照組的脾動脈圖像質(zhì)量評分為（2.86±0.35）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.610，P＞0.05）。

3 討論

對于血管性疾病，DSA一向被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但是DSA屬于有創(chuàng)性檢查，操作復(fù)雜，檢查時間長，且危重患者不宜進(jìn)行此項檢查。MSCT屬于微創(chuàng)性檢查，操作技術(shù)簡單，耗時短，能從不同角度觀察血管，且其圖像分辨率高，能得到各向同性的容積數(shù)據(jù)，且有最大密度投影、容積成像及多平面重組等多種成像方法，這些成像方法應(yīng)用于動脈造影并綜合分析，能得到清晰的動脈圖像用于臨床診斷[9]。

256層極速螺旋CT，以其超高的球管旋轉(zhuǎn)速度，使時間分辨率顯著提高，掃描速度更快。動脈強(qiáng)化效果主要取決于其內(nèi)對比劑濃度，即碘的含量，使行脾動脈CT血管造影時，在對比劑注射后動脈內(nèi)的對比劑濃度要迅速達(dá)到峰值，且峰值要持續(xù)至掃描完成[10]，對對比劑的劑量及濃度有了更高的要求。以往多采用提高注射速率及加大對比劑劑量來實現(xiàn)，但注射速率高會引起對比劑外滲[6]，對比劑注射劑量大增加了腎毒性，使對比劑腎病的發(fā)生率提高。腎功能正常者1.5 h后約排泄注射劑量的50%，86%的注射劑量約48 h后排泄出體外，到最后仍有約1.5%留在體內(nèi)未能排出，大部分會聚集在甲狀腺及肝臟，有嚴(yán)重腎功能不全的患者則沒有排泄作用，大部分對比劑會滯留在體內(nèi)。對比劑劑量的加大會加重腎臟負(fù)擔(dān)，相應(yīng)殘留在體內(nèi)的對比劑也相應(yīng)增加，會加重甲狀腺及肝臟的負(fù)擔(dān)，對其造成一定毒性，尤其是對于甲狀腺功能亢進(jìn)及肝功能不全的患者。本研究顯示，對比劑的注射劑量較常規(guī)減少20 ml，對比劑注射速率保持不變，采用4.0 ml/s的注射速率再加上高壓注射器的使用完全能迅速將對比劑推入血管，進(jìn)入血液循環(huán)，但如何使目標(biāo)血管內(nèi)的對比劑達(dá)到需要的峰值，在降低對比劑劑量的條件下依然能得到滿足診斷的脾動脈CT血管造影圖像，必須加大對比劑濃度。近幾年，低劑量高濃度對比劑的使用已成為CT血管造影的研究熱點之一[11]，用于其他部位血管成像已有相關(guān)報道。本研究觀察脾動脈的CT血管造影圖像，觀察組采用高濃度對比劑50 ml+生理鹽水20 ml，對照組采用常規(guī)濃度對比劑70 ml，兩者液體注射總量相同，脾動脈均能清晰顯示；觀察組脾動脈的CT值即增強(qiáng)水平明顯高于常規(guī)對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且觀察組脾動脈分支的顯示率也較常規(guī)對照組高，兩組的圖像質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明在注射50 ml高濃度對比劑已經(jīng)可以使血管內(nèi)的對比劑濃度達(dá)到峰值，但需保證掃描點追隨區(qū)域的峰值持續(xù)至掃描完成，血管內(nèi)對比劑劑量需達(dá)到一定的量；本研究在注射了50 ml高濃度對比劑后追加20 ml生理鹽水，在生理鹽水的推動下可以將對比劑迅速推至目標(biāo)血管，使目標(biāo)血管內(nèi)的對比劑濃度迅速達(dá)到峰值，研究顯示血管內(nèi)碘的含量依然能達(dá)到診斷要求。

綜上所述，在注射速率不變的情況下，采用低劑量高濃度的對比劑，保證了血管內(nèi)對比劑濃度達(dá)到峰值的時間，減少了對比劑劑量，降低了對比劑對身體的危害，尤其是對腎臟的毒性，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率，且完全能滿足臨床診斷要求的脾動脈CT血管造影圖像，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Silecchia G，Rizzello M，De Angelis F，et al.Laparoscopic sleeve gastrectomy as a revisional procedure for failed laparoscopic gastric banding with a"2-step approach":a multicenter study[J].Surg Obes Relat Dis，2013.[EPUb ahead of print]

[2]Asoglu O，Ozmen V，Gorgun E，et al.Dose the early ligation of the splenic artery reduce hemorrhage during laparoscopic splenectomy?[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2004，14（3）：118-121.

[3]Guaglio M，Romano F，Garancini M，et al.Is expertise in pediatric surgery necessary to perform laparoscopic splenectomy in children an experience from a department of general surgery[J].Updates Surg，2012，64（2）：119-123.

[4]Maurus CF，Schafer M，Muller MK，et al.Laparoscopic versus open splenectomy for non traumatic diseases[J].World J Surg，2008，32（11）：2444-2449.

[5]段鑫，沈世強(qiáng)，王笛樂，等.64排CTA對于腔鏡脾切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值[J].中華肝膽外科雜志，2008，14（2）：82-84.

[6]李彥君.多層螺旋CT低劑量高濃度對比劑腹部血管成像應(yīng)用分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（10）：96，108.

[7]曹金鐸.脾臟外科[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：351-354，357-361.

[8]王志平，周海，徐冰.高濃度對比劑應(yīng)用于多層螺旋CT腹部動脈血管成像的價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（20）：79-80.

[9]楊爍慧，詹松華，鄭少強(qiáng)，等.16排螺旋CT肺動脈血管造影的臨床應(yīng)用[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報·醫(yī)學(xué)版，2006，27（3）：40-43.

[10]Haage P，Schmitz-Rode T，Hübner D，et al.Reduction of contrast material dose and artifacts by a saline using a double power injector in helical CT of the thorax[J].AJR Am J Roentgenol，2000，174（4）：1049-1053.

[11]曹麗珍，李坤成，杜祥穎，等.低劑量對比劑聯(lián)合生理鹽水在64層螺旋CT頭頸血管成像中的應(yīng)用[J].中華放射學(xué)雜志，2007，41（8）：821-824.

（收稿日期：2014-03-09本文編輯：李亞聰）

[基金項目] 河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃（20110535）

[作者簡介] 賀迎花（1981-），女，漢族，山西朔州人，河北聯(lián)合大學(xué)2011級在讀碩士研究生

▲通訊作者：張惠英（1965-），女，漢族，河北唐山人，碩士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，發(fā)表論文20篇，出版專著6部（主編或參編），省部級項目4項

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