陳濤 阮召銳  陳明鐘  陳鴻琴 陳元生

[摘要] 目的 探討社會技能訓練對社區(qū)精神分裂癥患者的影響。 方法 將96例社區(qū)精神分裂癥患者隨機分成研究組和對照組各48例。對研究組進行藥物自我管理和癥狀自我監(jiān)控技能訓練共16周，對照組開展常規(guī)的精神衛(wèi)生康復服務（物理治療及工娛治療）16周，然后隨訪觀察12個月。采用社會功能量表PSP、陽性陰性癥狀量表PANSS對研究對象進行評估。 結(jié)果 研究組PANSS（45.92±15.03）、PSP（70.31±8.65）明顯優(yōu)于對照組PANSS（53.32±16.21）、PSP（61.9±10.58），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組復發(fā)率14.6%低于對照組25.0% ,差異有統(tǒng)計學意義。研究組再就業(yè)率12.5%高于對照組再就業(yè)率8.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 結(jié)論 社會獨立技能訓練有利于精神分裂癥患者社區(qū)康復，再就業(yè)面臨無職業(yè)康復機構(gòu)。

[關(guān)鍵詞] 精神衛(wèi)生；社會技能訓練；精神分裂癥；精神康復

[中圖分類號] R749.3；R493???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）09-63-03

Influence of social skill training on community-based rehabilitation of patients with schizophrenia

CHEN?Tao1??RUAN?Zhaorui1??CHEN?Mingzhong1??CHEN?Hongqin2??CHEN ?Yuansheng1

1.Department of Psychiatry, Fuzhou Fourth People's Hospital, Fuzhou 350008,China; 2.Shanghai Community Health Service Center, Taijiang, Fuzhou, Fuzhou 350004,China

[Abstract] Objective To investigate the influence of social skill training on the community-based rehabilitation of patients with schizophrenia. Methods Ninety-six community patients with schizophrenia were randomly divided into the study group and the control group, with 48 patients in each group. The study group received skill training on drug self-management and symptom self-monitoring for a total of 16 weeks. The control group received conventional mental health rehabilitation services(physical therapy and occupational and recreational therapy) for 16 weeks. Then the patients were followed up for 12 months. The personal and social performance scale(PSP) and the positive and negative syndrome scale(PANSS) were used to evaluate the study subjects. Results The study group had significantly better PANSS (45.92 ± 15.03) and PSP (70.31 ± 8.65) than the control group PANSS (53.32 ± 16.21) and PSP (61.9 ± 10.58), with significant differences(P＜0.05). The recurrence rate of the study group was 14.6%, which was lower than the 25.0% of the control group, with significant difference. The reemployment rate of the study group was 12.5%, which was ??higher than the 8.3% of the control group, with no significant difference(P＞0.05). Conclusion Social independent skill training is conducive to the community-based rehabilitation of patients with schizophrenia. Reemployment is challenged with the absence of vocational rehabilitation agencies.

[Key words] Mental health; Social skill training; Schizophrenia; Psychiatric rehabilitation

精神分裂癥是一類常見慢性精神疾病，有很高的復發(fā)率和致殘率[1-2]，并嚴重影響患者的社會功能，如何促進精神分裂癥患者社區(qū)康復，是重性精神病管理治療項目相關(guān)的精神病學家和社區(qū)精防醫(yī)生探討的課題。社會技能訓練是精神康復重要組成部分，精神分裂癥目前病因仍未明確，在現(xiàn)今的各種藥物治療均是對癥治療的情況下，社會技能訓練是精神分裂癥患者康復有效方法之一。本研究運用《社會獨立技能訓練》中的兩種訓練方式，對

社區(qū)的精神分裂癥患者進行技能訓練并隨訪12個月，探討其對防治社區(qū)精神分裂癥患者復發(fā)率和再就業(yè)率的影響。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇2011年4月～2012年4月生活在福州臺江區(qū)上海社區(qū)的患者。入組標準：（1）符合ICD10（國際疾病分類第10版精神和行為障礙中精神分裂癥的診斷標準）[3]；（2）年齡特征18～60歲；（3）出院后家庭中至少有一個監(jiān)護人和患者共同生活；（4）初中文化程度以上；（5）目前在家病休或無業(yè)者；（6）排除合并智能障礙和嚴重軀體疾病的精神分裂癥患者。用隨機抽樣法將96例患者分為研究組和對照組。入組患者及家屬簽署知情同意書。研究組48例，男26例，女22例；平均年齡（39.7±8.3）歲；初中28例，高中15例，大專及以上5例；未婚23例，已婚17例，離異8例，喪偶2例；有家族史11例；總病程（193.65±83.67）月；發(fā)病次數(shù)（2.72±1.61）次。對照組48例，男21例，女22例，平均年齡（40.5±8.9）歲；初中25例，高中19例，大專及以上4例，未婚20例，已婚19例，離異7例；有家族史13例；總病程（210.3±123.6）月；發(fā)病次數(shù)（2.83±2.38）次。兩組在性別、年齡、受教育程度、婚姻、家族史、發(fā)病次數(shù)等方面比較，差異均無顯著性（P＞0.05）。

1.2?方法

設(shè)立對進行社會獨立技能訓練的研究組和只進行一般精神衛(wèi)生服務（予物理治療及工娛治療）的對照組，通過對研究組社區(qū)精神病分裂癥患者進行藥物自我管理及癥狀自我監(jiān)控等技能培訓16周，和對照組只進行一般精神衛(wèi)生服務（予物理治療及工娛治療），并對干預前及第1、3、6、9、12個月隨訪評估，探討經(jīng)技能訓練的研究組與對照組對預防社區(qū)精神分裂癥患者復發(fā)率及社會功能恢復情況，再就業(yè)率的比較

1.2.1?干預方法? （1）技能訓練內(nèi)容：社會獨立技能訓練中兩種技能訓練程式參考Liberman編寫的《社會獨立技能訓練》。其中有藥物自我管理程式包括4個部分[4]。掌握精神病藥物作用的相關(guān)知識、正確管理藥物、評估自己服用藥物作用的效果、識別及處置藥物副作用及學會與醫(yī)師探討解決與選擇用藥問題。癥狀自我監(jiān)控程式也包括4個部分[4]：識別復發(fā)的先兆癥狀、監(jiān)控先兆癥狀、處置持續(xù)癥狀、拒絕飲用酒和吸毒等技能。每個項目都以集體授課和分組訓練班2種形式進行，持續(xù)16周。對照組患者不參加技能訓練只接受其他常規(guī)的精神衛(wèi)生康復服務（物理治療及工娛治療）。（2）研究組訓練形式：采用社會獨立技能訓練規(guī)定的步驟進行訓練，包括觀看教學光盤并提問、角色扮演、完成家庭作業(yè)和陽性反饋。研究組分成6人/組，8人/組，每組由經(jīng)過統(tǒng)一技能培訓的醫(yī)生進行訓練，每周訓練1次，每次90min，持續(xù)16周。在藥物治療的基礎(chǔ)上，研究組接受社會技能訓練，對照組接受原有的精神衛(wèi)生康復服務（物理治療及工娛治療）。

1.2.2?評估方法?由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的精神科醫(yī)師進行量表的評估，對評定量表和診斷標準一致性檢驗的Kappa值為0.87～1.0（P＜0.01〉。隨訪12個月，入組后采用雙盲法觀察病例，在研究期間每于干預前和隨訪第1、3、6、9、12個月時，進行陽性和陰性癥狀量表（PANSS）、個人和社會功能量表（PSP），并及時記錄患者復發(fā)和（再）就業(yè)情況[5]。

1.3?復發(fā)標準

PANSS量表中的聯(lián)想散漫（P2）、幻覺行為（P3）、猜疑（P6）、裝相和作態(tài)（G5）和不異常內(nèi)容（G9）評分，1項≥5分和（或）2項≥4分，或因精神癥狀加重應該住院治療者，或因精神癥狀加重工作被辭退者，或出現(xiàn)暴力攻擊行為者，毀物打砸，自傷自殘，殺人傷人，則確診為病情復發(fā)。（再）就業(yè)標準：重返工作崗位，重新就業(yè)，或在精神康復中心工作、從事志愿者或義工，并堅持1個月以上[6]。

1.4?統(tǒng)計學方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包，對正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用x2檢驗。

2?結(jié)果

2.1?兩組于入組時及末次隨訪時點PANSS及PSP評分的比較

表1顯示，入組時，兩組間各項指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，研究組PANSS量表分數(shù)顯著降低，PSP顯著上升，觀測指標均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1??兩組入組時及末次隨訪時點PANSS及PSP評分的比較（）

項目 PANSS PSP

入組前

研究組 57.78±18.13 51.25±14.21

對照組 56.21±19.03 52.92±15.03

t 0.41 0.56

P ＞0.05 ＞0.05

隨訪第12個月

研究組 45.92±15.03* 70.31±8.65**

對照組 53.32±16.21 61.9±10.58

t 2.25 4.26

P ＜0.05 ＜0.01

注：經(jīng)t檢驗，與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01

2.2?兩組復發(fā)情況比較

如表2所示，干預結(jié)束時，對照組復發(fā)率（25.0%）高于研究組（14.6%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。干預后研究組再就業(yè)率（12.5%）高于對照組（8.3%），但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2??兩組復發(fā)率、再就業(yè)率情況比較[n（%）]

組別 復發(fā)情況 再就業(yè)情況

復發(fā) 未復發(fā) 再就業(yè) 未就業(yè)

研究組 7（14.6）# 41（85.0） 6（12.5）## 42（87.5）

對照組 12（25.0） 36（75.0） 4（8.3） 44（91.7）

注：與對照組復發(fā)率比較，x2=9.79，#P＜0.01；與對照組再就業(yè)率比較，x2=0.47，##P＞0.05

3?討論

精神分裂癥是一種慢性疾病，有病情反復發(fā)作，部分患者衰退出現(xiàn)精神殘疾的特征，精神分裂癥患者經(jīng)治療精神癥狀控制，回歸社會過程中，單純的藥物治療及傳統(tǒng)康復（物理治療、工娛治療）對社區(qū)中的精神病患者在恢復社會功能、降低復發(fā)率、提高再就業(yè)率等方面的效果相對較差[7]。國內(nèi)研究證實[8-10]，因技能訓練擬似心理社會干預的模式，經(jīng)過技能訓練可以改善患者社會功能使其適應社會。通過提問回答、角色扮演、醫(yī)患互動、運用資源、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題等訓練，使患者掌握了各種生活社交技能。在技能訓練設(shè)計過程中，讓患者有計劃有步驟地接觸社會，使患者經(jīng)過訓練面臨真實情景時應激程度大大降低，經(jīng)反復訓練可以應付自如。

本研究顯示，經(jīng)過藥物自我管理和癥狀自我監(jiān)控技能培訓后，研究組患者認識到服藥的重要，藥物治療患者更主動配合，依從性提高。另外通過訓練，患者能夠?qū)W會監(jiān)測復發(fā)精神癥狀，并求助醫(yī)師和家屬對復發(fā)的精神癥狀進行早期發(fā)現(xiàn)和早期干預。使得研究組精神癥狀有顯著改善，社會功能康復水平也明顯提高，國內(nèi)研究也顯示[11]，技能訓練對于精神分裂癥患者精神癥狀和社會功能的改善程度明顯優(yōu)于僅接受傳統(tǒng)康復模式的對照組。本課題研究組隨訪1年復發(fā)率14.6%，低于對照組復發(fā)率25.0%，與馬忠義[12]報道的研究組隨訪1年復發(fā)率15.0%，對照組復發(fā)率30.0%相似，兩組差異均有顯著性。

社會技能訓練對提高精神病患者的療效、減少疾病復發(fā)具有重要作用，研究組的復發(fā)率低于對照組，為患者回歸社會創(chuàng)造條件，并有利于防止其社會功能的衰退和促進其精神殘疾的康復?；颊咴倬蜆I(yè)率研究組（12.5%）高于對照組（8.3%），但差異無統(tǒng)計學意義。雖然研究組和對照組中部分精神分裂癥患者社會功能恢復到一定程度，并有一定工作能力但無從就業(yè)，精神分裂癥患者再就業(yè)目前仍存在較多歧視，與我國精神疾病職業(yè)康復機構(gòu)體系尚未建全有關(guān)，許多省市仍未建立庇護性就業(yè)或過渡性就業(yè)的康復機構(gòu)，目前精神病人回歸工作崗位，并不都能夠受到接納，往往就業(yè)機構(gòu)不自覺設(shè)置障礙，這需要政府尤其民政殘聯(lián)部門關(guān)愛精神病患者，執(zhí)行《精神衛(wèi)生法》關(guān)于精神障礙康復相關(guān)條文，加快建立庇護性就業(yè)社區(qū)康復機構(gòu)，以促進恢復期患者職業(yè)技能康復，重返社會。本研究顯示社會技能訓練康復效果初步呈現(xiàn)，其長期康復效果需進一步隨訪追蹤。

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（收稿日期：2014-01-16）