譚麗麗

[摘要] 目的?了解我院住院患兒下呼吸道感染病原菌構(gòu)成及耐藥性。 方法?常規(guī)方法分離住院患兒下呼吸道分泌物病原菌，采用全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)Microscan WalkAway40對病原菌進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。 結(jié)果 ?2012年1月1日～2012年12月31日共分離病原菌1014?株，其中革蘭陰性菌810株（79.9%），革蘭陽性菌204株（20.1%）。最常見的細(xì)菌依次為肺炎克雷伯菌（25.3%）、大腸埃希菌（18.2%）、銅綠假單胞菌（14.0%）、金黃色葡萄球菌（12.8%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率分別為57.8%和47.1%，對三、四代頭孢菌素敏感率在41%～67%。銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率為5.6%，鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南耐藥率為13.3%。MRSA檢出率為14.6%。 結(jié)論 我院住院患兒下呼吸道感染病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，各病原菌對抗菌藥物的耐藥性不同，建議臨床根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 兒童；下呼吸道感染；病原菌；耐藥性

[中圖分類號] R446.5???[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A???[文章編號] 2095-0616（2014）09-74-03

Bacterial distribution and resistance in lower respiratory tract infection from hospitalized children

TAN?Lili

Department of Laboratory Medicine, Liuzhou Maternal and Child Care Hospital, Liuzhou 545001,China

[Abstract] Objective To investigate the distribution and antibiotic resistance in lower respiratory tract infection from hospitalized children. Methods Clinical bacterial isolates were identified and antibiotic susceptibility test was carried out by Microscan WalkAway40. Results A total of 1014 clinical strains were isolated in 2012, of which Gram negative microorganisms and Gram positive cocci accounted for 79.9%(810) and 20.1%(204).The most predominant bacterial pathogens were Klebsiella pneumoniae(25.3%),Escherichia coli(18.2%),Pseudomonas aeruginosa(14.0%),Staphylococcus aureus(12.8%).The rate of extend spectrum-B-lactamases(ESBLs) production of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae was 57.8% and 47.1% respecfively. The susceptibility rate to the third and fourth cefoin was 41%, respective by 67%. The antimicrobial resistance rate to Imipenem was 5.6% in P.aeruginosa and A.baumanni was 13.3%. The MRSA defection rate was 14.6%. Conclusion Most clinical isolates are mainly Gram-negative bacilli with varied degrees of resistance to commonly used antibiotics. Clinical rational use of antibiotics should be based on drug sensifiviiry test.

[Key words] Children;Lower respiratory tract infection;Pathogen;Antibiotic resistance

隨著抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥率日漸上升。不同地區(qū)、不同類別醫(yī)院兒童感染的病原菌和耐藥狀況有所不同。了解本地區(qū)婦幼保健醫(yī)院住院兒童下呼吸道感染的病原菌和耐藥性可掌握細(xì)菌耐藥趨勢，對臨床一線醫(yī)生用藥指導(dǎo)和醫(yī)院感染控制等方面均具有重要意義。

1?材料與方法

1.1?菌株來源

2012年1月1日～2012年12月31日本院兒科住院患者下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)分離獲得的菌株，年齡1d～14歲。同一患者的重復(fù)菌株采取首次分離株。

1.2?培養(yǎng)基及抗菌藥物紙片

哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力色血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、藥敏試驗(yàn)用M-H瓊脂、肺炎鏈球菌及β溶血性鏈球菌5%脫纖維羊血M-H瓊脂購自廣州市迪景微生物科技有限公司；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）檢測用頭孢他啶、頭孢他啶-克拉維酸、頭孢噻肟、頭孢噻肟-克拉維酸購自溫州市康泰生物科技有限公司。

1.3?細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

常規(guī)方法分離病原菌，采用WalkAway40及相配套的復(fù)合板對病原菌進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎鏈球菌ATCT49619。藥敏試驗(yàn)為MIC法，依據(jù)CLSI2012年M100-S22文件規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.4?ESBLs測定

采用CLSI推薦的紙片篩選和酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)檢測大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs菌株。

1.5?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET5.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2?結(jié)果

2.1?細(xì)菌種類及構(gòu)成

分離的主要病原菌及構(gòu)成比見表1。

表1??兒童呼吸道感染病原菌分布

病原菌 株數(shù) 構(gòu)成比（%）

革蘭陰性桿菌 810 79.9

肺炎克雷伯菌 257 25.3

大腸埃希菌 185 18.2

銅綠假單胞菌 142 14.0

黏質(zhì)沙雷菌 64 6.3

陰溝腸桿菌 44 4.3

鮑曼不動(dòng)桿菌 30 3.0

嗜麥芽假單胞菌 18 1.8

流感嗜血桿菌 13 1.3

其他腸桿菌科細(xì)菌 36 3.6

其他非發(fā)酵菌 21 2.1

革蘭陽性球菌 204 20.1

金黃色葡萄球菌 130 12.8

凝固酶陰性葡萄球菌 37 3.6

肺炎鏈球菌 21 2.1

β-溶血鏈球菌 16 1.6

合計(jì) 1014 100.0

2.2?主要病原菌對抗菌藥物的敏感率和耐藥率

2.2.1?肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌?大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs株檢出率分別為57.8%和47.1%。檢出耐亞胺培南大腸埃希菌2株。兩種菌對各抗菌藥物的耐藥性見表2。

2.2.2?黏質(zhì)沙雷菌和陰溝腸桿菌?黏質(zhì)沙雷菌除對頭孢唑啉和阿莫西林/克拉維酸耐藥率較高（＞80%）外，對其余大多數(shù)抗生素均較為敏感，耐藥率＜20%；陰溝腸桿菌對頭孢西丁耐藥率達(dá)97.7%，此外，對頭孢唑啉、阿莫西林/克拉維酸和氨芐青霉素耐藥率也較高（＞80%），對頭孢吡肟敏感率為84.1%。

2.2.3?銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌?銅綠假單胞菌對各抗菌藥物的耐藥性見表2，鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南耐藥率為13.3%，對哌拉西林、三、四代頭孢、亞胺培南敏感率均大于80%。

表2??主要革蘭陰性桿菌的耐藥性（%）

抗菌藥物 肺炎克雷伯菌（n=257） 大腸埃希菌

（n=185） 銅綠假單胞菌

（n=142）

S R S R S R

氨芐青霉素/舒巴坦 49.8 46.3 29.2 48.1 -

氨芐青霉素 3.5 89.1 15.1 84.9 - -

阿莫西林/克拉維酸 64.6 17.9 72.4 15.7 - -

氨曲南 59.5 38.2 62.2 32.9 88.0 7.7

頭孢曲松 53.7 44.7 42.7 55.7 28.9 24.6

頭孢他啶 59.5 38.2 67.6 30.2 91.5 8.5

頭孢噻肟 54.1 44.7 41.1 56.2 19.7 17.6

頭孢西丁 86.8 11.3 94.6 3.2 - -

頭孢唑啉 48.2 51.4 37.3 62.2 - -

環(huán)丙沙星 88.7 8.2 73.5 26 96.5 2.1

頭孢吡肟 62.6 33.9 55.1 42.2 91.5 6.3

亞胺培南 100 0 98.9 1.1 94.4 5.6

左氧氟沙星 94.2 3.9 78.4 20.5 93.7 2.1

哌拉西林/他唑巴坦 84.0 12.8 95.2 3.2 92.3 5.6

哌拉西林 44.4 50.9 18.4 80 91.5 8.5

復(fù)方新諾明 68.9 31.1 54.6 45.4 - -

替卡西林/棒酸 61.9 19.4 84.3 7.6 91.5 8.5

注：S：敏感；R：耐藥

2.2.4?金黃色葡萄球菌?金黃色葡萄球菌對青霉素和氨芐西林耐藥率均為95.4%，但對紅霉素和氯林可霉素仍有70.8%和73.8%敏感率，對頭孢唑啉和苯唑西林敏感率為85.4%，對利福平和復(fù)方新諾明敏感率大于90%，抗甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcusaureus，MRSA）發(fā)生率為14.6%，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌。

2.2.5?肺炎鏈球菌和β-溶血鏈球菌?肺炎鏈球菌和β-溶血鏈球菌中未發(fā)現(xiàn)青霉素G耐藥株，肺炎鏈球菌對紅霉素、克林霉素和阿奇霉素耐藥率均＞90%。

3?討論

本次分離的1014株兒童下呼吸道感染病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，主要為腸桿菌科的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中的銅綠假單胞菌。革蘭氏陽性球菌以金黃色葡萄球菌為主。與更能反映下呼吸道感染病原菌構(gòu)成的肺與肺泡灌洗液分離菌相比[1-3]，主要病原菌構(gòu)成相似，但比例有所不同，我院兒童下呼吸道感染以腸桿菌科的肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主，非發(fā)酵菌特別是鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽假單胞菌所占的比例較少。這是由于我院是婦幼保健醫(yī)院，以普通患者為主。另外兒童感染率較高的肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌在本次監(jiān)測中檢出率較低，這可能是由于監(jiān)測來自住院患兒，在住院前已使用過抗生素[4-6]。也可能與感染的地域差異或是疫苗的接種等因素有關(guān)。

就細(xì)菌耐藥情況看，我院住院患兒下呼吸道感染主要耐藥菌來自于產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、亞胺培南耐藥銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌、MRSA等。但與2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[7]、Mohnarin2011年度報(bào)吿：0～14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測[8]和2010年度全國衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告[9]結(jié)果比較，除產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率稍高外，銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對亞胺培南耐藥率、MRSA檢出率均顯著低于上述報(bào)道，各種細(xì)菌耐藥率低于整體細(xì)菌耐藥情況。主要病原菌構(gòu)成比例與耐藥性更接近于深圳兒童醫(yī)院2010年調(diào)查結(jié)果[10]。

本次監(jiān)測腸桿菌科細(xì)菌占了一半以上，大多腸桿菌科細(xì)菌對氨芐西林耐藥率＞80%，大腸埃希菌對哌拉西林耐藥率為80%，對腸桿菌科細(xì)菌均較為敏感的藥物有亞胺培南（＞95%）和哌拉西林/他唑巴坦（除肺炎克雷伯菌為84%外均＞90%）。其中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對β-內(nèi)酰胺類耐藥較為嚴(yán)重，主要耐藥機(jī)制為細(xì)菌產(chǎn)ESBLs，有少數(shù)菌株同時(shí)高表達(dá)Ampc酶，藥敏結(jié)果僅對亞胺培南敏感。對于產(chǎn)ESBLs的菌株，亞胺培南﹑哌拉西林/他唑巴坦和頭孢西丁具有較高敏感性。但建議慎用碳青霉烯類，因?yàn)樘记嗝瓜╊惖膹V泛應(yīng)用導(dǎo)致耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)并逐年增多，該類細(xì)菌常帶有多種耐藥基因，對多數(shù)或全部現(xiàn)有抗菌藥物耐藥。成為臨床治療的難題[11-15]。

非發(fā)酵菌對絕大多數(shù)抗菌藥物敏感性較好，其中銅綠假單胞菌僅對頭孢噻肟和頭孢曲松敏感率較低，對其他大多數(shù)抗菌藥物敏感率達(dá)90%左右。鮑曼不動(dòng)桿菌對所有抗菌藥物敏感率達(dá)80%以上。

金黃色葡萄球菌對青霉素和氨芐青霉素高度耐藥，但對常用抗菌藥物苯唑西林、頭孢唑啉仍有85.4%的敏感率。紅霉素和氯林可霉素仍可作為金黃色葡萄球菌感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。肺炎鏈球菌和β-溶血鏈球菌對青霉素G高度敏感，但對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重。

總之，我院住院患兒下呼吸道感染以革蘭陰性桿菌為主，各病原菌對抗菌藥物的耐藥性不同，建議臨床醫(yī)生重視病原菌監(jiān)測，根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 肖永紅，王進(jìn)，朱燕，等．Mohnarin2008年度報(bào)告：肺與肺泡灌洗液分離菌耐藥性分析[J].中國抗生素雜志，2010，35（8）：614-619．

[2] 任立歆，郭偉，董漢權(quán)，等.支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)在兒童難治性肺炎診治中的價(jià)值[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2013，28（4）：258-260.

[3] 李渠北，黃英，羅征秀，等.小兒難治性肺炎147例支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析[J].中國實(shí)用兒科雜志，2007，22（12）：911-913.

[4] 胡彬，張林，李先斌，等.長沙地區(qū)肺炎患兒肺炎鏈球菌耐藥性分析[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31（5）：487-489.

[5] 鐘和悅，馮寧益.小兒肺炎480例痰液細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（6）：770-771．

[6] 吳軍華，季偉，陶云珍，等.2006-2007年蘇州地區(qū)兒童呼吸道感染流感嗜血桿菌分布及耐藥性分析[J].臨床兒科雜志，2010，28（2）：131-134.

[7] 胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2012，12（5）：321-329．

[8] 楊青，陳曉，孔海深，等.Mohnarin 2011年度報(bào)告：0-14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（24）：73-77.

[9] 楊亞靜，張礪，張蕾，等.2010年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告：0-14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（1）：50-55.

[10] 胡瑛，文飛球，鐘春梅，等.深圳兒童醫(yī)院2010年常見病原菌分布及耐用性調(diào)查[J].兒科藥學(xué)雜志，2011，17（3）：43-46．

[11] 夏曉彬，賈蓓，王群，等.腸桿菌科細(xì)菌3年耐藥性監(jiān)測[J].中國抗生素雜志，2012，37（5）：392-396.

[12] 蒯守剛，邵海楓，王衛(wèi)萍，等.大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物的耐藥機(jī)制研究[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2010，30（9）：829-833.

[13] 董方，徐樨巍，宋文琪，等.兒科患者對碳青霉烯類不敏感腸桿菌科細(xì)菌耐藥性和耐藥基因的研究[J].中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2011，31（9）：787-791.

[14] 汪玥，孫自鏞，陳中舉，等.碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細(xì)菌耐藥機(jī)制研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，35（4）：339-344.

[15] 汪復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2012年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2013，13（5）：321-330．

（收稿日期：2014-03-08）