[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下治療慢性鼻-鼻竇炎（CRS）療效的危險因素。 方法 收集104例CRS患者一般資料、臨床伴發(fā)癥、術(shù)式、鼻內(nèi)鏡檢查評分、CT檢查評分、視覺模擬量表（VAS）評分、鼻腔是否粘連等臨床特征數(shù)據(jù)并進(jìn)行Logistic回歸分析，評定術(shù)后6個月鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效。 結(jié)果 行鼻內(nèi)鏡手術(shù)6個月后，CRS患者的痊愈率為93.3%（97/104），好轉(zhuǎn)率為5.8%（6/104），無效率為1.0%（1/104）。病程、是否有伴發(fā)癥、鼻內(nèi)鏡檢查評分、CT檢查評分、VAS評分、鼻腔是否粘連是影響鼻內(nèi)鏡手術(shù)后CRS患者臨床療效的相關(guān)因素（P<0.05）。有伴發(fā)癥、鼻內(nèi)鏡檢查評分、CT檢查評分、VAS評分、鼻腔粘連是影響鼻內(nèi)鏡下治療CRS患者臨床療效的危險因素（OR>1）。 結(jié)論 CRS患者術(shù)前無伴發(fā)癥、鼻腔無粘連，鼻內(nèi)鏡、CT檢查評分以及VAS評分越低，提示其術(shù)后療效明顯改善。

[關(guān)鍵詞] 慢性鼻-鼻竇炎；內(nèi)鏡檢查；Logistic回歸

[中圖分類號] R765.04+1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）05（b）-0069-04

The risk factors study of curative effect in patients with chronic rhinosinusitis after endoscopic surgery

LIU Zheng

Department of Eye Ear Nose and Throat,Funan Hospital of Traditional Chinese Medicine of Anhui Province,Funan 236300,China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of curative effect in patients with chronic rhinosinusitis (CRS) after endoscopic surgery. Methods 104 cases with CRS were treated by endoscopic surgery.Their general information,clinical complications,surgical methods,nasal endoscopy score,CT examination score, visual analogue scale (VAS) score,whether or not nasal adhesion and so on were collected and those data were analyzed by logistic regression.The clinical effect of endoscopic surgery was evaluated 6 months after surgery. Results The cure rate of patients with CRS after endoscopic surgery 6 months was 93.3% (97/104), The improvement rate was 5.8% (6/104),and inefficiency was 1.0% (1/104).The course of disease,whether or not clinical complications,nasal endoscopy score, CT examination score,VAS score,and nasal adhesion were the relative factors of influencing clinical curative effect (P<0.05).The risk factors were having complications,nasal endoscopy score,CT examination score,VAS score,and nasal adhesion (OR>1). Conclusion There are no preoperative concomitant symptoms and nasal adhesion,meanwhile the lower score in nasal endoscopy,CT examination and VAS suggests that having a significantly improvement on clinical effective of CRS patients after endoscopic surgery.

[Key words] Chronic rhinosinusitis;Endoscopy;Logistic regression

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS），又稱為慢性鼻竇炎，主要以鼻塞、黏性或膿性鼻涕為主要癥狀，頭暈、頭痛、嗅覺的減退或消失為次要癥狀。對于CRS的診斷，臨床上主要根據(jù)CRS患者的臨床主觀癥狀、鼻內(nèi)鏡檢查和CT檢查的結(jié)果[1-2]，鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果用于評估CRS病情，鼻竇CT 的檢查結(jié)果除了用來評估CRS病情程度外，還用于對其手術(shù)指征的選擇做參照。目前，臨床上對經(jīng)抗生素、鼻腔糖皮質(zhì)激素等保守治療效果不佳的CRS患者常給予鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是一種采用高分辨、可變換視角的Hopkins內(nèi)鏡開展鼻竇手術(shù)，能夠在直視下進(jìn)行鼻腔、鼻竇手術(shù)，有利于清理某些凹陷和裂隙內(nèi)的病灶，對鼻竇的通氣和引流功能的恢復(fù)效果明顯，其治療CRS的治愈率高，復(fù)發(fā)率低，是常規(guī)鼻、鼻竇手術(shù)的補充[3]。已有研究發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在治療CRS中的臨床療效為80%～95%[4-6]，但是仍有一部分CRS患者術(shù)后無效甚至是復(fù)發(fā)。本研究對104例CRS患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后療效的危險因素進(jìn)行分析，旨在為CRS的鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治療提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年2月~2013年1月選取本院收治的行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的CRS患者104例，術(shù)前均經(jīng)抗生素、鼻腔糖皮質(zhì)激素等保守治療效果不佳。其中男62例，女42例；年齡18～79歲，平均（48.1±16.3）歲；病程6個月～24年，平均（6.7±1.4）年；平均住院天數(shù)為（12.8±2.9）d。排除糖尿病、高血壓、哮喘、肝腎功能不全等軀體疾病者以及對阿司匹林不耐受的患者。所有患者術(shù)前的一般資料情況見表1。

表1 患者的一般資料（n=104）

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前操作所有患者術(shù)前均給予鼻部檢查、鼻內(nèi)鏡檢查及評分（Lanza-Kennedy方法[7]）、CT檢查及評分（Lund-Mackay方法[8]）、視覺模擬量表（visual analogue，VAS）評分，常規(guī)給予患者靜脈滴注第二代頭孢菌素，而對頭孢菌過敏患者給予克林霉素，鼻噴丙酸氟替卡松3 d。

Lanza-Kennedy方法：①有無息肉，0分：無息肉；1分：僅中鼻道息肉；2分：超出中鼻道息肉。②黏膜水腫、瘢痕或粘連、結(jié)痂的程度，0分：無黏膜水腫、瘢痕或粘連、結(jié)痂；1分：程度輕微；2分：程度嚴(yán)重。③有無鼻分泌物，0分：無鼻分泌物；1分：分泌物清?。?分：分泌物膿性或粘稠。兩側(cè)分別計分。

Lund-Mackay方法：①鼻竇渾濁程度，0分：無異常；1分：部分渾濁；2分：全部渾濁；②竇口鼻道復(fù)合體阻塞程度，0分：無阻塞；1分：阻塞。雙側(cè)分別記分，總分 0～24。

VAS評分的具體方法：在紙上劃1條 10 cm 的橫線按厘米畫格，橫線一端為 0，表示無痛；另一端為 10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛?；颊咦栽u疼痛程度。疼痛程度由0~10分依次加重，0 分表示無痛；≤3 分表示疼痛程度輕微； 4～6 分表示疼痛程度明顯并且影響睡眠，但尚可以忍受；7～10分表示疼痛程度強烈，不能忍受。

1.2.2 手術(shù)方法所有患者均采用全身麻醉，行鼻內(nèi)鏡技術(shù)手術(shù)。根據(jù)患者的具體病情不同程度的開放篩竇、蝶竇，清理竇內(nèi)病變，將可逆性水腫黏膜進(jìn)行保留。對于鼻中隔偏曲嚴(yán)重的患者同期行鼻中隔矯正術(shù)，鼻甲肥大者切除部分鼻甲。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后，在72 h后將鼻腔填塞物取出，同時給予1周的抗生素與糖皮質(zhì)激素治療，1周后鼻噴丙酸氟替卡松，每日沖洗鼻腔，口服3個月的克拉霉素0.25 g/d。鼻內(nèi)鏡下定期清理術(shù)腔：于術(shù)后第7天開始第1次的鼻內(nèi)鏡檢查，根據(jù)患者的術(shù)腔恢復(fù)狀況在3個月內(nèi)囑其復(fù)診1次/周，3個月后復(fù)查1次/月，共隨訪6個月。

1.3 手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[9]

痊愈：臨床癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查創(chuàng)面愈合，竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，未見膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀有明顯減輕，鼻內(nèi)鏡檢查竇腔黏膜部分水腫、肉芽組織的形成，見少量膿性分泌物；無效：臨床癥狀未見改善，鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)腔有粘連，竇口狹窄或者閉鎖，出現(xiàn)息肉，并見膿性分泌物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用x±s表示，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用單因素分析，在單因素分析基礎(chǔ)上進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

104例CRS患者術(shù)后6個月的療效，其中97例痊愈，占93.3%；6例好轉(zhuǎn)，占5.8%；1例無效，占1.0%。

2.2 單因素Logistic回歸分析

以患者的療效為因變量（好轉(zhuǎn)與無效=1，痊愈=0），以性別、年齡、病程、住院時間、是否有伴發(fā)癥、術(shù)式、鼻內(nèi)鏡檢查評分、CT檢查評分、VAS評分、鼻腔是否粘連為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。多因素賦值見表2。

表2 多因素分析賦值表

選取患者病程、鼻內(nèi)鏡檢查評分、CT檢查評分、VAS評分的中位數(shù)水平，＜中位數(shù)=0，≥中位數(shù)=1

病程、是否有伴發(fā)癥、鼻內(nèi)鏡檢查評分、CT檢查評分、VAS評分、鼻腔是否粘連是影響臨床療效的相關(guān)因素（P<0.05）（表3）。

表3 鼻內(nèi)鏡下治療CRS效果影響因素的單因Logistic回歸分析

2.3 多因素Logistic 回歸分析

是否有伴發(fā)癥、鼻內(nèi)鏡檢查評分、CT檢查評分、VAS評分、鼻腔是否粘連是影響鼻內(nèi)鏡下治療CRS患者臨床療效的危險因素（OR>1）（表4）。

表4 鼻內(nèi)鏡下治療CRS效果影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

CRS是一種常見、多發(fā)的鼻科疾病，但其病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制尚未明確。當(dāng)CRS患者的竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流出現(xiàn)明顯的解剖學(xué)異常，或者出現(xiàn)鼻息肉，或者經(jīng)藥物治療其癥狀改善不明顯，或甚至出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥時，應(yīng)行手術(shù)治療。目前治療CRS的首選手術(shù)方式是鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，此方法在可視性、操作精準(zhǔn)性、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)上有明顯的優(yōu)勢[10-11]，其治愈率高，復(fù)發(fā)率低。本研究通過對收治的104例CRS患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，并且對CRS患者手術(shù)后6個月的臨床療效按照慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻內(nèi)鏡術(shù)后6個月的痊愈者有97例（93.3%），好轉(zhuǎn)者6例（5.8%），無效者1例（1.0%），該結(jié)果與已有研究的臨床療效為80%～95%一致[4-6]。

鼻內(nèi)鏡術(shù)作為治療CRS的一種方法已經(jīng)普及，其治療CRS臨床療效的評估主要有兩種方法：主觀評估，使用視覺模擬量表，即VAS量化評估患者的癥狀；客觀評估主要有兩種，一種是鼻內(nèi)鏡檢查，采用Lanza-Kennedy方法量化評估患者的臨床癥狀，另一種是CT檢查，采用Lund-Mackay方法，但關(guān)于鼻內(nèi)鏡術(shù)后對CRS患者臨床療效的影響因素研究較少。本研究以患者的療效為因變量，以性別、年齡、病程、住院時間、是否有伴發(fā)癥、術(shù)式、鼻內(nèi)鏡檢查評分、CT檢查評分、VAS評分、鼻腔是否粘連為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，病程、是否有伴發(fā)癥、鼻內(nèi)鏡檢查評分、CT檢查評分、VAS評分、鼻腔是否粘連是影響臨床療效的相關(guān)因素，而CRS患者的性別、年齡、住院時間、手術(shù)方法等因素對其臨床療效的影響不顯著。對CRS療效的相關(guān)因素行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前有伴發(fā)癥，鼻腔粘連，鼻內(nèi)鏡檢查評分、CT檢查評分以及VAS評分越高，是鼻內(nèi)鏡下治療CRS患者臨床療效的危險因素。原因是已有研究[12-14]發(fā)現(xiàn)，鼻內(nèi)鏡檢查評分、CT檢查評分、VAS評分越高的CRS患者，其伴有嚴(yán)重的竇口鼻道復(fù)合體各鼻腔鼻竇病變，常出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)上的異常，如果手術(shù)中鼻道竇口復(fù)合體未充分開放或過度以及鼻腔解剖結(jié)構(gòu)未矯正，易造成鼻竇通氣和引流不暢，導(dǎo)致復(fù)發(fā)，最終不利于患者的手術(shù)療效。同時，術(shù)前CRS患者易伴有鼻中隔偏曲、鼻甲腫大等并發(fā)癥，與鼻內(nèi)鏡檢查、CT檢查評分顯著正相關(guān)[1]，由此，術(shù)前患者伴發(fā)并發(fā)癥，則不利于患者的預(yù)后。術(shù)后CRS患者易出現(xiàn)囊泡、分泌物增多并且容易積聚、形成肉芽組織等，如果患者對治療方案的配合不積極，其依從性不高，不定期進(jìn)行術(shù)后鼻腔沖洗、痂塊清理和黏液的吸除，易引發(fā)鼻竇口狹窄或阻塞，導(dǎo)致相鄰鼻腔部位粘連的形成[15]。

對CRS患者應(yīng)早診斷早治療，術(shù)前經(jīng)CT、鼻內(nèi)鏡檢查以及癥狀VSA評分，從而準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中積極控制局部炎癥、鼻腔-鼻竇分泌物促排等綜合處理，并及時處理解剖結(jié)構(gòu)的異常，術(shù)后要定期沖洗鼻腔、清理痂塊和吸除黏液，從而避免鼻腔粘連的發(fā)生，全面實施綜合處理，以將其復(fù)發(fā)率降到最低，最大限度地提高患者的治愈率。

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[15]蔣銳明，魏銳文，范敏，等.兩種術(shù)式對非侵襲性上頜竇炎的療效對比[J].四川醫(yī)學(xué)， 2011，32（8）：1236-1237.

（收稿日期：2014-04-01本文編輯：許俊琴）

[作者簡介] 劉政（1973-） 男，民族：漢；籍貫：安徽阜南；學(xué)歷：本科；職稱：主治醫(yī)師；研究方向：鼻內(nèi)鏡治療慢性鼻-鼻竇炎

[4]Lai JC，Lee HS，Chen MK，et al.Patient satisfaction and treatment outcome of fungus ball rhinosinusitis treated by functional endoscopic sinus surgery[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268（2）：227-230.

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（收稿日期：2014-04-01本文編輯：許俊琴）

[作者簡介] 劉政（1973-） 男，民族：漢；籍貫：安徽阜南；學(xué)歷：本科；職稱：主治醫(yī)師；研究方向：鼻內(nèi)鏡治療慢性鼻-鼻竇炎

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[15]蔣銳明，魏銳文，范敏，等.兩種術(shù)式對非侵襲性上頜竇炎的療效對比[J].四川醫(yī)學(xué)， 2011，32（8）：1236-1237.

（收稿日期：2014-04-01本文編輯：許俊琴）

[作者簡介] 劉政（1973-） 男，民族：漢；籍貫：安徽阜南；學(xué)歷：本科；職稱：主治醫(yī)師；研究方向：鼻內(nèi)鏡治療慢性鼻-鼻竇炎