馬海萍

摘 要 分析腦卒中偏癱患者下肢深靜脈血栓的形成因素、臨床表現(xiàn)、預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)，為護(hù)理人員預(yù)防和護(hù)理腦卒中偏癱患者下肢深靜脈血栓形成提供參考。

關(guān)鍵詞深靜脈血栓腦卒中偏癱預(yù)防護(hù)理

中圖分類號(hào)：R543.6 /R364.1+5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-1533（2014）12-0023-03

Prevention and nursing of lower extremity deep venous thrombosis in the hemiplegic patients after stroke

MA Haiping

(Weifang Community Health Service Center of Pudong New District, Shanghai 200122, China)

ABSTRACTThe pathogenic factors, clinical manifestation, prevention and nursing of lower extremity deep venous thrombosis in the hemiplegic patients after stroke were reviewed. The suggestions concerned prevention and nursing of the lower extremity deep venous thrombosis were proposed for the clinical nurses.

KEY WORDS deep venous thrombosis; hemiplegic after stroke; prevention; nursing

腦卒中是全球性高發(fā)病，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家都有很高的發(fā)病率、致殘率和病死率。腦卒中偏癱患者易發(fā)生深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT），DVT可增加腦卒中患者的病死率和致殘率[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，如腦卒中后不采取預(yù)防措施，DVT發(fā)生率可達(dá)16.2%～40.0%，且癱瘓?jiān)街兀珼VT發(fā)病率越高[2]。DVT起病較急，若不及時(shí)采取措施，嚴(yán)重者可引起肢體壞死[3]，故有效的預(yù)防和護(hù)理對(duì)其有重要意義。

DVT的形成因素和臨床表現(xiàn)

DVT是因深靜脈腔內(nèi)血液凝固形成血栓而阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起慢性深靜脈功能不全，全身多數(shù)主干靜脈均可發(fā)病[4]。DVT好發(fā)于下肢，其形成主要有三方面因素：血液高凝狀態(tài)、血流滯緩和管壁損傷[5]。腦卒中偏癱患者多伴有高血脂、高血糖、心臟疾患等基礎(chǔ)疾病，血液黏稠度高，加之飲水少，長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑等進(jìn)一步加重血液高凝狀態(tài)。偏癱患者多長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，使下肢深靜脈血流減慢，從而為血栓形成創(chuàng)造了條件。腦卒中偏癱患者常需長(zhǎng)時(shí)間輸液，由于患者躁動(dòng)不安，為便于固定肢體，護(hù)士行靜脈穿刺時(shí)往往選擇偏癱肢體。當(dāng)靜脈壁受到穿刺損傷和藥物刺激時(shí)，可引起靜脈基膜和結(jié)締組織中膠原裸露、血小板聚集并釋放生物活性物質(zhì)，有利于形成血栓。另外，患者年齡、制動(dòng)、靜脈血栓史等也是DVT形成的重要因素。

DVT最常見的局部癥狀為腫脹，其次為疼痛和淺表靜脈曲張，74.5%的患者無(wú)明顯的臨床癥狀，有癥狀的患者體征也無(wú)特異性[4]。一方面，發(fā)生血栓的肢體本身沒有感覺,另一方面，偏癱和長(zhǎng)期臥床造成肌肉萎縮，又可掩蓋DVT癥狀，使DVT的臨床表現(xiàn)更加錯(cuò)綜復(fù)雜。

DVT的預(yù)防

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和安置合適體位

徐秋霞等[6]提出促進(jìn)下肢靜脈血液回流是預(yù)防DVT發(fā)生的有效措施。病情許可時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)腦卒中患者盡可能早期下床鍛煉，以增加肌肉收縮能力，促進(jìn)靜脈回流。有報(bào)道顯示，踝關(guān)節(jié)被動(dòng)內(nèi)外翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)可使股靜脈血流速度增加31.3%，可有效預(yù)防下肢DVT的發(fā)生[7]。護(hù)士可左手固定患者踝部，右手握住患者足前部，協(xié)助患者進(jìn)行屈曲運(yùn)動(dòng)和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，屈曲運(yùn)動(dòng)30～35次/min，環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)10～15次/min。要積極爭(zhēng)取患者的配合，手法由輕到重，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍由小逐漸變大[8]。維持癱瘓肢體抗痙攣體位，2 h翻身叩背1次，被動(dòng)按摩雙下肢及活動(dòng)各關(guān)節(jié)，防止患側(cè)肢體肌肉痙攣。對(duì)于長(zhǎng)期臥床的腦卒中偏癱患者應(yīng)加強(qiáng)翻身，既可預(yù)防肺部感染，又可減輕下肢靜脈壓力，防止靜脈血流受阻而引起下肢DVT。協(xié)助其保持正確的臥位也很重要。側(cè)臥位時(shí)應(yīng)避免雙下肢受壓，平臥位時(shí)雙下肢抬高，可在足跟放置一小軟枕，使小腿腹部離開床面，以利于小腿靜脈回流，減輕腫脹。

靜脈血管的保護(hù)

在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)提高靜脈穿刺技能，避免在患肢進(jìn)行靜脈輸液及深靜脈穿刺與置管等操作，尤其是下肢，以免造成靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加DVT形成的誘發(fā)因素。盡量選擇上肢靜脈，選擇靜脈小分支時(shí)，針頭宜細(xì)，操作力求一次成功，拔針后按壓時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以免局部形成血栓。輸注對(duì)血管有刺激性藥物時(shí)，應(yīng)先用生理鹽水充管排氣后進(jìn)行穿刺，確定穿刺成功后再緩慢輸入稀釋藥液。輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，防止藥液外滲，必要時(shí)對(duì)躁動(dòng)者可使用約束帶。若局部組織出現(xiàn)腫脹、疼痛、發(fā)紅或灼熱等癥狀，應(yīng)及時(shí)更換注射部位，局部用50%硫酸鎂濕熱敷10～20 min或用金黃散外敷。長(zhǎng)期靜脈輸液時(shí)，要注意經(jīng)常更換穿刺部位，避免在同一處進(jìn)行反復(fù)穿刺，同一靜脈持續(xù)滴注不宜超過48 h。若采用股靜脈置管，應(yīng)盡早拔除，減少在下肢靜脈的置管時(shí)間。

健康宣教

向患者講解DVT形成的病因、臨床表現(xiàn)及注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)患者及早進(jìn)行功能鍛煉，協(xié)助患者下床活動(dòng)，減少DVT發(fā)生。彈力襪能對(duì)腿部產(chǎn)生壓力，起到促進(jìn)淺靜脈血液回流和維持最低靜脈壓的作用，可能有助于防止DVT的發(fā)生[9]?？筛鶕?jù)腿的長(zhǎng)度和周徑選擇合適的彈力襪，使用彈力襪期間應(yīng)注意觀察皮膚顏色和溫度。飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜、瓜果、黑木耳等降低血液黏稠度的食物，少吃肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂、高膽固醇食物，減少食鹽攝入。保持大便通暢，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，避免腹壓增加而影響下肢靜脈回流。讓患者認(rèn)識(shí)到吸煙可導(dǎo)致血管痙攣和血液黏稠，協(xié)助患者制定戒煙計(jì)劃。做好出院后藥物指導(dǎo)，建議患者定期復(fù)查凝血酶原等指標(biāo)。

預(yù)防性治療

有報(bào)道顯示，抗凝治療能夠有效降低腦卒中患者DVT的發(fā)生率[10]。對(duì)1 000例腦卒中患者預(yù)防性應(yīng)用普通肝素或低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）后，DVT的發(fā)生率下降近80.0%。孫葵葵等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，LMWH治療缺血性腦卒中的同時(shí)，可使DVT的發(fā)生率下降40.0%，使其中嚴(yán)重癱瘓患者DVT的發(fā)生率下降58.7%。除藥物預(yù)防外，還有許多方法可有效預(yù)防DVT，如電刺激、下肢靜脈濾網(wǎng)、足底泵、間歇序貫加壓泵等新的預(yù)防措施。吉利春等[11]報(bào)道用氣壓治療儀對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行DVT預(yù)防性治療，氣壓治療組DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。趙順芳等[12]報(bào)道對(duì)偏癱患者采取降纖、抗凝、早期康復(fù)訓(xùn)練、機(jī)械療法等綜合預(yù)防措施，能有效降低DVT的發(fā)生率。

DVT的護(hù)理

藥物相關(guān)護(hù)理

對(duì)于已發(fā)生DVT的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑及早進(jìn)行抗凝治療和溶栓治療，常用的藥物有LMWH、華法令、阿司匹林、尿激酶等。出血是抗凝溶栓治療最易發(fā)生的并發(fā)癥。應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物作用、不良反應(yīng)及使用注意事項(xiàng)，密切觀察有無(wú)皮膚、黏膜、皮下組織異常出血，有無(wú)皮膚紫癜、頭痛、惡心、嘔吐、血尿、黑便等，定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和凝血酶原時(shí)間，以防止全身及各臟器出血的危險(xiǎn)性。用藥過程中若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重出血，應(yīng)立即停藥并匯報(bào)醫(yī)生。

患肢護(hù)理

葉碧華等[13]認(rèn)為DVT形成后1～2周內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床,并抬高患肢20°～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，以促進(jìn)靜脈血液回流，促使腫脹消退。急性期禁忌熱敷、按摩和擠壓腫脹下肢，以減少血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞危險(xiǎn)。DVT形成2周后，可進(jìn)行患肢被動(dòng)活動(dòng)和按摩，1～2次/h，10～20 min/次［14］。溶栓藥物由患側(cè)肢體輸入，輸注結(jié)束后改由健側(cè)輸入其他藥物，避免發(fā)生靜脈炎?；贾⒁獗Ｅ豢蛇^熱，冬季室內(nèi)保持一定溫度，以免在缺血狀態(tài)下增加耗氧量。嚴(yán)密觀察患肢皮膚顏色、溫度，與對(duì)側(cè)肢體相比有無(wú)改變，肢體遠(yuǎn)端搏動(dòng)有無(wú)減弱，有無(wú)壓痛的條索狀物等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

并發(fā)癥相關(guān)的護(hù)理

DVT時(shí)血栓極易脫落，一旦脫落可引起下肢腫脹以及腦栓塞、腎靜脈堵塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。肺栓塞是DVT發(fā)生的最嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道，84.6%的肺栓塞由下肢DVT引起[4]。肺栓塞發(fā)病急，死亡率高。有研究顯示約11%的患者在出現(xiàn)癥狀的1 h內(nèi)死亡[15]。若患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、血痰、咳嗽、大汗、胸痛、心悸等癥狀，應(yīng)警惕肺栓塞可能，立即給予平臥位，開放靜脈通路，給予高濃度氧氣吸入，并報(bào)告醫(yī)生處理及監(jiān)測(cè)生命體征。盡量安慰患者，減輕患者的恐懼。

心理護(hù)理

腦卒中偏癱患者因患病后生活不能自理，社會(huì)與家庭角色發(fā)生變化，易產(chǎn)生抑郁、煩躁、恐懼等負(fù)性心理，其中以抑郁最為常見。對(duì)腦卒中患者的心理護(hù)理，有助于預(yù)防DVT的發(fā)生。有報(bào)道顯示腦卒中發(fā)生后的抑郁發(fā)生率為59.4%。負(fù)性心理能降低患者治療康復(fù)的依從性，影響預(yù)后。良好的醫(yī)患關(guān)系是實(shí)施心理護(hù)理的前提。護(hù)理人員要主動(dòng)關(guān)心患者，與患者多交流溝通，隨時(shí)向患者提供必要的信息，盡量滿足患者的需求。執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，以增加患者的信賴感。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者、理解患者，幫助患者消除或減輕焦慮恐懼和悲觀情緒。介紹相同疾病已治愈的病例，激發(fā)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)患者為康復(fù)付出的努力及時(shí)給予肯定。在促進(jìn)患者生理功能恢復(fù)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)患者的心理康復(fù)。

腦卒中患者DVT發(fā)生率較高，尤其是合并嚴(yán)重偏癱者。大部分患者發(fā)生在癱瘓側(cè)下肢，且癥狀體征不明顯，故DVT的預(yù)防顯得特別重要。護(hù)理干預(yù)在早期預(yù)防中起到不可替代的作用。臨床上應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，對(duì)長(zhǎng)期臥床的偏癱患者加強(qiáng)危險(xiǎn)因素評(píng)估。針對(duì)不同患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施，細(xì)心觀察病情，鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到預(yù)防DVT發(fā)生的目的。對(duì)已發(fā)生DVT的患者，在常規(guī)治療和護(hù)理基礎(chǔ)上，還需加強(qiáng)患者自我康復(fù)、自我護(hù)理的認(rèn)識(shí)，這對(duì)于DVT治療和避免復(fù)發(fā)有著重要意義。我國(guó)對(duì)于腦卒中患者發(fā)生DVT的預(yù)防工作尚未廣泛開展，護(hù)士在臨床工作中，應(yīng)針對(duì)不同人群采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理，探索符合我國(guó)國(guó)情的預(yù)防干預(yù)措施，以降低腦卒中偏癱致殘率和病死率，提高患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-02-14）