方水芹++++王正平*++++陸新建++++陸曉峰

摘 要 目的：探討FOCUS-PDCA程序?qū)︶t(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性的影響。方法：2012 年10月至2013年9月將FOCUS-PDCA程序應(yīng)用于醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防管理，應(yīng)用前后分別對(duì)中心150名衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性和影響因素調(diào)查，分析導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性不到位的關(guān)鍵影響因素（KPV），探討改進(jìn)措施，發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)FOCUS-PDCA循環(huán)中。結(jié)果：醫(yī)院感染率由實(shí)施前的4.32%下降為2.07%（P＜0.01）；柏拉圖提示標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的KVP項(xiàng)目頻數(shù)由309項(xiàng)降至99項(xiàng)，累計(jì)頻率降至32.10%，改善效果為67.90%（P＜0.01）；醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性顯著提高（P＜0.01）。結(jié)論：采用FOCUS-PDCA程序，能有效控制醫(yī)院感染發(fā)生率及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的因素，提高醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性。

關(guān)鍵詞FOCUS-PDCA程序標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防醫(yī)院感染依從性

中圖分類(lèi)號(hào)：R47文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1006-1533（2014）12-0053-04

Application of the FOCUS-PDCA procedure in the standard preventive management of the medical personnel

FANG Shuiqin, WANG Zhengping*, LU Xinjian, LU Xiaofeng

(Datuan Community Health Service Center of Pudong New District of Shanghai 201311, China)

ABSTRACT Objective: To explore the influence of the procedure of the FOCUS-PDCA on the standard preventive compliance?of the medical personnel. Methods: From Oct. 2012-Sept. 2013, the procedure of FOCUS-PDCA was applied to the standard preventive management of the medical personnel. The survey of the standard preventive compliance and influential factors were conducted in 150 health personnel before and after the application of the procedure. KPV leading to the standard preventive compliance not in place was analyzed and the improving measure discussed. The new problems found were planned into the next circle of FOCUS-PDCA. Results: The hospital infection rate fell from 4.32% before implementation to 2.07% after the implementation (P＜0.01). Plato indicated that the frequency of KVP leading to the standard prevention not in place decreased from 309 to 99 items, the accumulative frequency decreased 32.1%, and the effect of improvement was 67.90% (P＜0.01). The compliance of the standard prevention of the medical personnel was enhanced obviously (P＜0.01). Conclusion: The application of FOCUS-PDCA procedure can effectively control the infection rate in the hospital and the factor leading to the standard prevention not in place, and improve the standard preventive compliance of the medical personnel.

KEY WORDSFOCUS-PDCA procedure; standard prevention; hospital infection; compliance

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防由美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心1995年提出，并于1996年在全美實(shí)施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防在我國(guó)2000年開(kāi)始實(shí)施[1]。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，可以有效降低醫(yī)護(hù)人員和患者、患者和患者之間疾病傳播的危險(xiǎn)性，有效預(yù)防醫(yī)院感染，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員及患者的健康。FOCUS－PDCA程序是美國(guó)醫(yī)院組織（HCA）于20世紀(jì)90年代創(chuàng)造的一項(xiàng)持續(xù)質(zhì)量管理改進(jìn)模式[2]。此程序?yàn)镻DCA循環(huán)的進(jìn)一步延伸，旨在更仔細(xì)地了解和分析程序中的各個(gè)環(huán)節(jié)，以改進(jìn)質(zhì)量。我中心于2012年10月起將該程序應(yīng)用于醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防管理中，取得了良好效果，報(bào)告如下。

資料與方法

臨床資料

2012年10月至2013年9月將 FOCUS-PDCA程序應(yīng)用于醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防管理中，程序應(yīng)用前后分別對(duì)本中心150名衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性和影響因素調(diào)查。發(fā)放問(wèn)卷154份，收回150份，回收率97.40%。

方法

按照FOCUS-PDCA程序九個(gè)步驟開(kāi)展工作。

尋找（find）

對(duì)2011年10月至2012年9月的醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行情況進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的相關(guān)因素，如手衛(wèi)生依從性差、個(gè)人防護(hù)用品配備不健全、監(jiān)督考核機(jī)制不完善等。采用柏拉圖針對(duì)影響標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的主因進(jìn)行分析，對(duì)需要改進(jìn)的制度、規(guī)范和流程進(jìn)行相應(yīng)的修訂，并由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及院感染科對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。

組織（organize）

成立持續(xù)質(zhì)量控制（CQI）小組，實(shí)行三級(jí)管理，即CQI領(lǐng)導(dǎo)小組、CQI檢查小組和科室質(zhì)控組，對(duì)院感染質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)管理。由中心院感染分管主任擔(dān)任改進(jìn)小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)CQI計(jì)劃，院感染科負(fù)責(zé)人每月主持質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議并保證計(jì)劃的順利推進(jìn)。科護(hù)士長(zhǎng)作為協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)小組成員的組織與協(xié)調(diào)，并邀請(qǐng)科主任參與，協(xié)助實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)。

澄清（clarify）

按照衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，以實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)檢查為依據(jù)，回顧2011年10月至2012年9月在中心各臨床科室發(fā)生的醫(yī)院感染率，以及手衛(wèi)生合格率。CQI小組采用常紅娟[3]等設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表，分別從5個(gè)維度32個(gè)子項(xiàng)目對(duì)臨床科室醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。每個(gè)條目采用0～4級(jí)評(píng)分法，完全做不到為0分，偶爾做到為1分，約一半做到為2分，大部分做到為3分，完全做到為4分。得分范圍0～128分，得分越高表示標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為依從性越好。

理解（understand）

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，CQI小組采用“頭腦風(fēng)暴法”分析現(xiàn)狀[4]，找出操作過(guò)程中的漏洞與不足，通過(guò)基線調(diào)查顯示影響依從性的相關(guān)因素。并利用魚(yú)骨圖，分析導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的關(guān)鍵影響因素（KPV，圖1）。CQI小組分析總結(jié)、組織學(xué)習(xí)、探討提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性的有效措施。

選擇（select）改進(jìn)的方法

評(píng)估KPV，選擇可控制的改進(jìn)措施，制訂臨床具體可依從的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防指南，補(bǔ)充管理流程、規(guī)章制度、規(guī)范要求及考核標(biāo)準(zhǔn)。制訂獎(jiǎng)懲制度，并與各科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任書(shū)，各部門(mén)進(jìn)行培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，將高年資醫(yī)師、低年資護(hù)士、工勤人員列入重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。

計(jì)劃（plan）

針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，制訂下一步的工作和培訓(xùn)計(jì)劃、整改措施及檢查標(biāo)準(zhǔn)，為制訂實(shí)施方案提供依據(jù)。通過(guò)CQI小組全體組員的合作，確定預(yù)期目標(biāo)：降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生依從性，達(dá)到上海市醫(yī)院感染質(zhì)控中心對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。建立重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)的目標(biāo)性檢測(cè)。

實(shí)施（do）

于2012年10月起實(shí)行新的流程規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)計(jì)劃逐條落實(shí)相關(guān)措施，包括培訓(xùn)過(guò)程的監(jiān)督、新的考核標(biāo)準(zhǔn)的使用等，結(jié)合臨床使用心得，不斷修正和完善流程規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)，并啟用新的流程規(guī)范。督促醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防指南，細(xì)化規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，營(yíng)造全員參與的良好氛圍。

檢查（check）

CQI小組對(duì)計(jì)劃實(shí)施的過(guò)程每月進(jìn)行檢查和討論，對(duì)前一階段的實(shí)施情況進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，分析結(jié)果并比較醫(yī)院感染發(fā)生率、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性以及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的影響因素變化情況等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。各科質(zhì)控組實(shí)行每周自查，檢查本科室標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防實(shí)施情況，及時(shí)解決存在的問(wèn)題。并實(shí)行科室與院感染科的雙向反饋制度，有利于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為的可持續(xù)改進(jìn)。

處理（act）

CQI小組對(duì)調(diào)查情況進(jìn)行匯總，將KPV視為需要繼續(xù)整改的內(nèi)容，運(yùn)用柏拉圖進(jìn)行分析。80%以下區(qū)域?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性不到位的主要因素，80%～90%區(qū)域?yàn)榇我蛩兀?0%以上區(qū)域?yàn)樯贁?shù)因素[5]。組織各科護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控組成員共同討論分析這一循環(huán)中的成功經(jīng)驗(yàn)和存在問(wèn)題，以此作為開(kāi)展下一個(gè)循環(huán)的動(dòng)力、標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。院感染科把標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防列入績(jī)效管理范疇進(jìn)行考評(píng)、獎(jiǎng)懲、分析與整改，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，使其保持良好的運(yùn)行狀態(tài)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。KPV項(xiàng)目采用柏拉圖分析方法，根據(jù)歸集的KPV項(xiàng)目，進(jìn)行系統(tǒng)的項(xiàng)目分類(lèi)，計(jì)算出實(shí)施FOCUS-PDCA 程序前后項(xiàng)目的數(shù)據(jù)和所占的比例，按照大小順序排列，并制作累計(jì)的圖形。

結(jié)果

醫(yī)院感染發(fā)生率

感染發(fā)生率由FOCUS-PDCA程序?qū)嵤┣暗?.32%（116/2 684）下降到實(shí)施后的2.07%（45/2 176），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

實(shí)施FOCUS-PDCA 程序前后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的影響因素變化

調(diào)查顯示，實(shí)施FOCUS-PDCA 程序前標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的KVP項(xiàng)目頻數(shù)為309項(xiàng)，其中落在柏拉圖曲線80.00%以下區(qū)域的1~5項(xiàng)累計(jì)頻率為78.70%；實(shí)施后頻數(shù)降至99項(xiàng)，累計(jì)頻率降至32.10%，改善效果為67.90%，柏拉圖提示標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的關(guān)鍵因素得到有效控制（P＜0.01），見(jiàn)圖2。

醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性分類(lèi)得分

調(diào)查顯示，實(shí)施FOCUS-PDCA程序后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性五個(gè)維度的分類(lèi)得分均有不同程度的提高，見(jiàn)表1。

討論

“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”認(rèn)為所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，均需采取隔離措施。不論是否具有明顯的血跡污染或是接觸非完整的皮膚與黏膜，既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播[6]。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防結(jié)合了普通預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的主要內(nèi)容[7]，強(qiáng)調(diào)患者和醫(yī)務(wù)人員的雙向防護(hù)。

FOCUS-PDCA程序是用科學(xué)方法分析日常工作流程。先是確立問(wèn)題，成立CQI小組找出問(wèn)題的根本原因，利用魚(yú)骨圖，分析導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性不到位的KPV，采用柏拉圖進(jìn)行主因分析；繼而探討可改進(jìn)的有效措施，同時(shí)制訂計(jì)劃并付諸實(shí)施，在計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中加強(qiáng)檢查及評(píng)估，將發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)FOCUS-PDCA循環(huán)中。FOCUS-PDCA程序是Shewhat的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論和Deming的PDCA循環(huán)的有機(jī)結(jié)合[8]，是一個(gè)周而復(fù)始的全面質(zhì)量管理循環(huán)過(guò)程，有利于強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)教育，提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)；促使管理部門(mén)配備充足的防護(hù)設(shè)施，保證有效落實(shí)各項(xiàng)規(guī)范流程；加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防管理工作，從根本上提高醫(yī)護(hù)人員的依從性，從而有效減少因醫(yī)護(hù)人員原因造成的醫(yī)院感染和職業(yè)暴露發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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周潔, 李和姐. 醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防能力的調(diào)查分析與對(duì)策[J]. 中國(guó)感染控制雜志, 2008, 7(5): 347-348, 325.

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（收稿日期：2014-03-24）

理解（understand）

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，CQI小組采用“頭腦風(fēng)暴法”分析現(xiàn)狀[4]，找出操作過(guò)程中的漏洞與不足，通過(guò)基線調(diào)查顯示影響依從性的相關(guān)因素。并利用魚(yú)骨圖，分析導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的關(guān)鍵影響因素（KPV，圖1）。CQI小組分析總結(jié)、組織學(xué)習(xí)、探討提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性的有效措施。

選擇（select）改進(jìn)的方法

評(píng)估KPV，選擇可控制的改進(jìn)措施，制訂臨床具體可依從的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防指南，補(bǔ)充管理流程、規(guī)章制度、規(guī)范要求及考核標(biāo)準(zhǔn)。制訂獎(jiǎng)懲制度，并與各科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任書(shū)，各部門(mén)進(jìn)行培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，將高年資醫(yī)師、低年資護(hù)士、工勤人員列入重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。

計(jì)劃（plan）

針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，制訂下一步的工作和培訓(xùn)計(jì)劃、整改措施及檢查標(biāo)準(zhǔn)，為制訂實(shí)施方案提供依據(jù)。通過(guò)CQI小組全體組員的合作，確定預(yù)期目標(biāo)：降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生依從性，達(dá)到上海市醫(yī)院感染質(zhì)控中心對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。建立重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)的目標(biāo)性檢測(cè)。

實(shí)施（do）

于2012年10月起實(shí)行新的流程規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)計(jì)劃逐條落實(shí)相關(guān)措施，包括培訓(xùn)過(guò)程的監(jiān)督、新的考核標(biāo)準(zhǔn)的使用等，結(jié)合臨床使用心得，不斷修正和完善流程規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)，并啟用新的流程規(guī)范。督促醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防指南，細(xì)化規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，營(yíng)造全員參與的良好氛圍。

檢查（check）

CQI小組對(duì)計(jì)劃實(shí)施的過(guò)程每月進(jìn)行檢查和討論，對(duì)前一階段的實(shí)施情況進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，分析結(jié)果并比較醫(yī)院感染發(fā)生率、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性以及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的影響因素變化情況等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。各科質(zhì)控組實(shí)行每周自查，檢查本科室標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防實(shí)施情況，及時(shí)解決存在的問(wèn)題。并實(shí)行科室與院感染科的雙向反饋制度，有利于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為的可持續(xù)改進(jìn)。

處理（act）

CQI小組對(duì)調(diào)查情況進(jìn)行匯總，將KPV視為需要繼續(xù)整改的內(nèi)容，運(yùn)用柏拉圖進(jìn)行分析。80%以下區(qū)域?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性不到位的主要因素，80%～90%區(qū)域?yàn)榇我蛩兀?0%以上區(qū)域?yàn)樯贁?shù)因素[5]。組織各科護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控組成員共同討論分析這一循環(huán)中的成功經(jīng)驗(yàn)和存在問(wèn)題，以此作為開(kāi)展下一個(gè)循環(huán)的動(dòng)力、標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。院感染科把標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防列入績(jī)效管理范疇進(jìn)行考評(píng)、獎(jiǎng)懲、分析與整改，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，使其保持良好的運(yùn)行狀態(tài)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。KPV項(xiàng)目采用柏拉圖分析方法，根據(jù)歸集的KPV項(xiàng)目，進(jìn)行系統(tǒng)的項(xiàng)目分類(lèi)，計(jì)算出實(shí)施FOCUS-PDCA 程序前后項(xiàng)目的數(shù)據(jù)和所占的比例，按照大小順序排列，并制作累計(jì)的圖形。

結(jié)果

醫(yī)院感染發(fā)生率

感染發(fā)生率由FOCUS-PDCA程序?qū)嵤┣暗?.32%（116/2 684）下降到實(shí)施后的2.07%（45/2 176），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

實(shí)施FOCUS-PDCA 程序前后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的影響因素變化

調(diào)查顯示，實(shí)施FOCUS-PDCA 程序前標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的KVP項(xiàng)目頻數(shù)為309項(xiàng)，其中落在柏拉圖曲線80.00%以下區(qū)域的1~5項(xiàng)累計(jì)頻率為78.70%；實(shí)施后頻數(shù)降至99項(xiàng)，累計(jì)頻率降至32.10%，改善效果為67.90%，柏拉圖提示標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的關(guān)鍵因素得到有效控制（P＜0.01），見(jiàn)圖2。

醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性分類(lèi)得分

調(diào)查顯示，實(shí)施FOCUS-PDCA程序后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性五個(gè)維度的分類(lèi)得分均有不同程度的提高，見(jiàn)表1。

討論

“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”認(rèn)為所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，均需采取隔離措施。不論是否具有明顯的血跡污染或是接觸非完整的皮膚與黏膜，既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播[6]。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防結(jié)合了普通預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的主要內(nèi)容[7]，強(qiáng)調(diào)患者和醫(yī)務(wù)人員的雙向防護(hù)。

FOCUS-PDCA程序是用科學(xué)方法分析日常工作流程。先是確立問(wèn)題，成立CQI小組找出問(wèn)題的根本原因，利用魚(yú)骨圖，分析導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性不到位的KPV，采用柏拉圖進(jìn)行主因分析；繼而探討可改進(jìn)的有效措施，同時(shí)制訂計(jì)劃并付諸實(shí)施，在計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中加強(qiáng)檢查及評(píng)估，將發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)FOCUS-PDCA循環(huán)中。FOCUS-PDCA程序是Shewhat的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論和Deming的PDCA循環(huán)的有機(jī)結(jié)合[8]，是一個(gè)周而復(fù)始的全面質(zhì)量管理循環(huán)過(guò)程，有利于強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)教育，提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)；促使管理部門(mén)配備充足的防護(hù)設(shè)施，保證有效落實(shí)各項(xiàng)規(guī)范流程；加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防管理工作，從根本上提高醫(yī)護(hù)人員的依從性，從而有效減少因醫(yī)護(hù)人員原因造成的醫(yī)院感染和職業(yè)暴露發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

張兵, 劉坤, 呂超英, 等. 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防[J]. 中國(guó)醫(yī)院, 2006, 10(5): 13-15.

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周潔, 李和姐. 醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防能力的調(diào)查分析與對(duì)策[J]. 中國(guó)感染控制雜志, 2008, 7(5): 347-348, 325.

周建偉, 羅陽(yáng). 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的應(yīng)用現(xiàn)狀及行為依從性影響因素分析[J]. 現(xiàn)代護(hù)理, 2007, 13(25): 2 437-2 439.

封衛(wèi)征,田源,朱金京. FOCUS-PDCA程序在控制CRBSI過(guò)程中的實(shí)際運(yùn)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2013, 42(15): 86-87.

（收稿日期：2014-03-24）

理解（understand）

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，CQI小組采用“頭腦風(fēng)暴法”分析現(xiàn)狀[4]，找出操作過(guò)程中的漏洞與不足，通過(guò)基線調(diào)查顯示影響依從性的相關(guān)因素。并利用魚(yú)骨圖，分析導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的關(guān)鍵影響因素（KPV，圖1）。CQI小組分析總結(jié)、組織學(xué)習(xí)、探討提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性的有效措施。

選擇（select）改進(jìn)的方法

評(píng)估KPV，選擇可控制的改進(jìn)措施，制訂臨床具體可依從的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防指南，補(bǔ)充管理流程、規(guī)章制度、規(guī)范要求及考核標(biāo)準(zhǔn)。制訂獎(jiǎng)懲制度，并與各科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任書(shū)，各部門(mén)進(jìn)行培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，將高年資醫(yī)師、低年資護(hù)士、工勤人員列入重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。

計(jì)劃（plan）

針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，制訂下一步的工作和培訓(xùn)計(jì)劃、整改措施及檢查標(biāo)準(zhǔn)，為制訂實(shí)施方案提供依據(jù)。通過(guò)CQI小組全體組員的合作，確定預(yù)期目標(biāo)：降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和手衛(wèi)生依從性，達(dá)到上海市醫(yī)院感染質(zhì)控中心對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院感染質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。建立重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)的目標(biāo)性檢測(cè)。

實(shí)施（do）

于2012年10月起實(shí)行新的流程規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)計(jì)劃逐條落實(shí)相關(guān)措施，包括培訓(xùn)過(guò)程的監(jiān)督、新的考核標(biāo)準(zhǔn)的使用等，結(jié)合臨床使用心得，不斷修正和完善流程規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)，并啟用新的流程規(guī)范。督促醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防指南，細(xì)化規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，營(yíng)造全員參與的良好氛圍。

檢查（check）

CQI小組對(duì)計(jì)劃實(shí)施的過(guò)程每月進(jìn)行檢查和討論，對(duì)前一階段的實(shí)施情況進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，分析結(jié)果并比較醫(yī)院感染發(fā)生率、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性以及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的影響因素變化情況等統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。各科質(zhì)控組實(shí)行每周自查，檢查本科室標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防實(shí)施情況，及時(shí)解決存在的問(wèn)題。并實(shí)行科室與院感染科的雙向反饋制度，有利于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為的可持續(xù)改進(jìn)。

處理（act）

CQI小組對(duì)調(diào)查情況進(jìn)行匯總，將KPV視為需要繼續(xù)整改的內(nèi)容，運(yùn)用柏拉圖進(jìn)行分析。80%以下區(qū)域?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性不到位的主要因素，80%～90%區(qū)域?yàn)榇我蛩兀?0%以上區(qū)域?yàn)樯贁?shù)因素[5]。組織各科護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控組成員共同討論分析這一循環(huán)中的成功經(jīng)驗(yàn)和存在問(wèn)題，以此作為開(kāi)展下一個(gè)循環(huán)的動(dòng)力、標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)。院感染科把標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防列入績(jī)效管理范疇進(jìn)行考評(píng)、獎(jiǎng)懲、分析與整改，并建立長(zhǎng)效機(jī)制，使其保持良好的運(yùn)行狀態(tài)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。KPV項(xiàng)目采用柏拉圖分析方法，根據(jù)歸集的KPV項(xiàng)目，進(jìn)行系統(tǒng)的項(xiàng)目分類(lèi)，計(jì)算出實(shí)施FOCUS-PDCA 程序前后項(xiàng)目的數(shù)據(jù)和所占的比例，按照大小順序排列，并制作累計(jì)的圖形。

結(jié)果

醫(yī)院感染發(fā)生率

感染發(fā)生率由FOCUS-PDCA程序?qū)嵤┣暗?.32%（116/2 684）下降到實(shí)施后的2.07%（45/2 176），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

實(shí)施FOCUS-PDCA 程序前后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的影響因素變化

調(diào)查顯示，實(shí)施FOCUS-PDCA 程序前標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的KVP項(xiàng)目頻數(shù)為309項(xiàng)，其中落在柏拉圖曲線80.00%以下區(qū)域的1~5項(xiàng)累計(jì)頻率為78.70%；實(shí)施后頻數(shù)降至99項(xiàng)，累計(jì)頻率降至32.10%，改善效果為67.90%，柏拉圖提示標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防不到位的關(guān)鍵因素得到有效控制（P＜0.01），見(jiàn)圖2。

醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性分類(lèi)得分

調(diào)查顯示，實(shí)施FOCUS-PDCA程序后標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性五個(gè)維度的分類(lèi)得分均有不同程度的提高，見(jiàn)表1。

討論

“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”認(rèn)為所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，均需采取隔離措施。不論是否具有明顯的血跡污染或是接觸非完整的皮膚與黏膜，既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播[6]。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防結(jié)合了普通預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的主要內(nèi)容[7]，強(qiáng)調(diào)患者和醫(yī)務(wù)人員的雙向防護(hù)。

FOCUS-PDCA程序是用科學(xué)方法分析日常工作流程。先是確立問(wèn)題，成立CQI小組找出問(wèn)題的根本原因，利用魚(yú)骨圖，分析導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防依從性不到位的KPV，采用柏拉圖進(jìn)行主因分析；繼而探討可改進(jìn)的有效措施，同時(shí)制訂計(jì)劃并付諸實(shí)施，在計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中加強(qiáng)檢查及評(píng)估，將發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)FOCUS-PDCA循環(huán)中。FOCUS-PDCA程序是Shewhat的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論和Deming的PDCA循環(huán)的有機(jī)結(jié)合[8]，是一個(gè)周而復(fù)始的全面質(zhì)量管理循環(huán)過(guò)程，有利于強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)教育，提高標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)；促使管理部門(mén)配備充足的防護(hù)設(shè)施，保證有效落實(shí)各項(xiàng)規(guī)范流程；加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防管理工作，從根本上提高醫(yī)護(hù)人員的依從性，從而有效減少因醫(yī)護(hù)人員原因造成的醫(yī)院感染和職業(yè)暴露發(fā)生。

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（收稿日期：2014-03-24）