蔣蘇苑，湯少梁

（南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿管理學院，江蘇 南京 210023）

我國自2009年開始正式推行基本藥物制度以來，始終將確?；舅幬锏陌踩?、有效性、經(jīng)濟性，實現(xiàn)基本藥物的可負擔性和可獲得性作為政策實施的根本目的。在評價基本藥物制度實施績效的過程中，經(jīng)濟性、效率性、效果性和公平性是衛(wèi)生行政部門及社會大眾考量制度實施情況的重要標準。其中，經(jīng)濟性是評價基本藥物制度是否有效實施的關鍵因素，它涉及基本藥物制度實施過程的各個環(huán)節(jié)，影響著就醫(yī)患者的選擇和切身利益，直接反映基本藥物制度能否有效緩解國民醫(yī)療負擔[1]。因此，對基本藥物制度進行經(jīng)濟性評價是檢驗其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施效果的有效途徑。筆者探討了評價基本藥物制度經(jīng)濟性的方法，并運用公共管理學中的績效評價理論構建其評價指標，為制度實施的完善提供參考。

1 基本藥物制度的經(jīng)濟性目標及內涵

基本藥物制度的政策實施對象主要是廣大的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，而其服務對象又是廣大普通居民，他們就醫(yī)的根本訴求是能以較低廉的價格購買到安全有效、經(jīng)濟實惠的藥品，這也是基本藥物制度實現(xiàn)經(jīng)濟性所追求的目標。這里的經(jīng)濟性，是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能在保證提供充足的衛(wèi)生資源來滿足社會公眾對基本藥物需求的前提下，盡量縮減機構的成本開銷[2]。由于基本藥物制度的有效實施涉及醫(yī)療衛(wèi)生機構、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)、衛(wèi)生行政部門、就醫(yī)患者等多個利益主體，因此其經(jīng)濟性目標應是在保證基本藥物及時、足量、保質供應的前提下，降低各相關機構的成本開銷，提高患者對基本藥物使用的滿意程度。

2 基本藥物制度的經(jīng)濟性評價

2.1 基于過程控制

過程控制的管理理念源于工業(yè)生產(chǎn)活動，可理解為對活動程序的一種控制。在公共管理活動中，就程序控制而言，管理中采取的控制可以在行動開始之前、進行之中及結束之后，分別稱為前饋控制或事前控制、同期控制或事中控制、反饋控制或事后控制[3]。過程控制能夠避免管理活動中無章可循、職責不清的問題，有利于及時處理業(yè)務和提高工作效率，以及追究相關責任人的責任。通過過程控制來評價基本藥物制度的經(jīng)濟性，是實現(xiàn)其政策目標的有效途徑。

根據(jù)過程控制的程序和基本藥物制度實施過程所涉及的環(huán)節(jié)，將進行經(jīng)濟性評價時所需檢驗的內容分為前饋活動評價、同期活動評價和反饋活動評價。其中，前饋活動包括參與基本藥物制度實施過程的組織機構建設、管理人員隊伍建設、醫(yī)務工作者的培訓等內容，涉及基本藥物的目錄遴選、生產(chǎn)和定價3個環(huán)節(jié)。同期活動評價的內容是在基本藥物制度運行過程中，檢驗管理者是否嚴格對基本藥物生產(chǎn)配送企業(yè)的經(jīng)營管理活動實施監(jiān)督指導，能否保證其按規(guī)定的程序和要求進行，主要涉及基本藥物的流通、使用環(huán)節(jié)。反饋活動能幫助衛(wèi)生行政部門更好地把握基本藥物制度的發(fā)展規(guī)律，涉及補償和監(jiān)督環(huán)節(jié)。通過對上年度各地區(qū)基本藥物制度的實施情況進行評價分析，為本年度統(tǒng)籌模式、補償比例、補償范圍的確定提供依據(jù)[4]。

2.2 基于結果導向

基本藥物制度經(jīng)濟性評價方法的核心，是通過檢驗相關利益主體行為的最終結果是否滿足了社會公眾的需要，是否實現(xiàn)了上級部門及機構自身的預期目標，來衡量制度的實施績效。然而傳統(tǒng)的政府機構管理模式是以過程為導向的，它要求政府雇員嚴格按照規(guī)定的程序步驟實施政策，注重過程勝于結果，忽略了政策實施的根本性目的。這種制度執(zhí)行方式會導致政府的管理逐漸偏離社會公眾的期望與要求。在目前的背景下，政府機構開始糾正自己的管理模式，在進行政策績效評估時逐步從過程導向轉變?yōu)榻Y果導向，盡量避免過分依賴規(guī)則所造成的弊端[5]。我國推行基本藥物制度的根本目的，是要讓人們都能以較為合理甚至較為低廉的價格購買到安全、有效的藥物。那么政策實施的效果就應以就醫(yī)患者的用藥滿意度為最終衡量標準，看制度的推行是否滿足或改善了社會公眾的就醫(yī)和用藥需求。因此，基本藥物制度實施績效的評價方法應以結果為導向，這與基本藥物制度的經(jīng)濟性目標也是相契合的。

在對基本藥物制度的經(jīng)濟性評價過程中，由于各利益主體的任務和目標各異，資源的使用條件和技術的可行性也存在一定差異，有可能影響經(jīng)濟性評價的客觀性和準確性。為了確保以結果為導向的基本藥物制度經(jīng)濟性評價能夠順利進行，且評價結果能夠有效地運用到實際的政府管理工作中去，在評價檢測過程中應遵循將政策實施的各階段都列入結果導向的評測中，并充分利用結果信息進行管理學習、決策制訂和整體的制度完善等原則[6]。重視政策實施的結果，并不意味著可以忽視政策實施的過程，關注并有效地監(jiān)測和控制過程，以達到令公眾滿意的結果。

3 基本藥物制度經(jīng)濟性評價指標的構建

3.1 原則

系統(tǒng)性原則：與基本藥物制度實施過程相關的組織團體，如衛(wèi)生行政管理部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)等都具有一定的層次結構，有著組織特定的系統(tǒng)，因此制訂系統(tǒng)性的經(jīng)濟性指標是科學評價基本藥物制度實施情況、存在問題的重要前提。系統(tǒng)性原則是指在對基本藥物制度進行經(jīng)濟性評價時，既要充分考慮問題的層次性和結構性，又要使建立的指標體系具有較強的目標性和針對性，達到結構合理、層次分明的效果。

有效性原則：一項評價活動是否有效，很大程度上依賴于指標的選取與程序的設計。有效性原則要求經(jīng)濟性指標體系能夠反映出組織對被考核者的所有愿望，體現(xiàn)基本藥物制度實施過程中各利益主體的基本情況、成本開支、實際效果等。有效的評價指標體系能從制度上保證效用的最大化，實現(xiàn)制度實施的根本目的。

客觀性原則：評價指標體系的客觀性是確保評價結果準確合理的基礎?；舅幬镏贫冉?jīng)濟性評價指標的確立應避免相關利益主體的主觀意愿，注意參與指標確定人員的權威性、廣泛性和代表性，必要時還需廣泛征集社會各方面的意見。要系統(tǒng)、準確地反映基本藥物制度的實施情況，就要保證各項評價指標的定義盡量明確、界限盡量清晰，盡可能地排除各類主觀因素的影響。

全面性原則：全面性原則主要是從系統(tǒng)觀點出發(fā)，綜合考查制度實施的前饋活動、同期活動和反饋活動3個方面，全面反映其直接成果和間接效果，既要客觀地選取與基本藥物制度經(jīng)濟性相關的指標，又要考慮實施機構自身的特點。該原則要求指標體系具有足夠的涵蓋面，能充分體現(xiàn)基本藥物制度實施過程中各行動方案的系統(tǒng)性特征，應包含能反映政策實施效果的靜態(tài)指標和政策制訂、實施過程的動態(tài)指標。

可操作性原則：基本藥物制度的經(jīng)濟性指標體系只有通過調查獲得真實的數(shù)據(jù)才能發(fā)揮其重要作用，因此在設計指標時必須要考慮各項指標在實際調查中獲得數(shù)據(jù)的難易程度及獲得數(shù)據(jù)的真實性。指標的可操作性包括了指標體系的規(guī)模和具體指標的獲得2個方面。首先，構建的指標體系不能過大或層次過于復雜，要合理控制指標體系的框架和結構，使其有利于數(shù)據(jù)的迅速取得和評價結果的分析。其次，具體的指標項目要能夠通過一定的方法獲得，且能統(tǒng)計核算，以便進行定量分析，避免構建無法衡量的指標或主觀影響過大的指標，給評價工作造成困難[7]。

3.2 思路與方法

建立基本藥物制度經(jīng)濟性評價指標的整體思路是以結果為導向，在基本藥物制度經(jīng)濟性目標的指導下，確立評價目的和對象，以基本藥物制度、國家藥物政策及政策評估理論等為依據(jù)，深入分析我國基本藥物制度的特點和影響因素，并以此為基礎設計評價指標。

按照過程控制的程序，基本藥物制度經(jīng)濟性評價指標體系的一級指標就分為前饋活動指標、同期活動指標和反饋活動指標，二級指標按照每階段經(jīng)歷的基本藥物制度實施環(huán)節(jié)進行分解，進而再分解出每個環(huán)節(jié)所涉及到的具體評價指標。在選擇具體的經(jīng)濟性評價指標時，要依據(jù)指標設計的原則和邏輯框架，以結果為導向，按照患者價值最大化的原則，以患者滿意度為最終衡量標準，得出能夠真實反映基本藥物制度實施情況的評價指標[7]。

表1 基本藥物制度經(jīng)濟性評價指標模型

3.3 指標模型

依據(jù)上述指標構建原則，基于過程控制與結果導向的理念，設計出基本藥物制度經(jīng)濟性評價指標模型（表1），作為評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物制度實施情況的經(jīng)濟性指標體系。

4 基本藥物制度經(jīng)濟性評價指標的合理性驗證

4.1 評價指標體系的信度檢驗

在初步建立了基本藥物制度的經(jīng)濟性評價指標模型后，需要對指標體系的合理性進行檢查和驗證，通常包括信度和效度兩方面的檢測。只有經(jīng)驗證具有一定信度和效度的指標體系，才能運用到實際的政策評價中，確認為科學、有效的制度評價指標體系。

關于評價指標體系的信度，是指指標內容在運用過程中其測量結果的可靠性程度。信度檢驗就是采用同樣的方法對同一對象進行重復測量，檢驗所得結果是否具有一致性，從而得出反映實際情況的程度。高信度的評價指標體系應滿足指標間兩兩相互獨立，且內部結構完整?；舅幬镏贫鹊慕?jīng)濟性評價模型是一個由多項指標要素構成的體系，可通過對評價指標計算克朗巴赫（Cronbach）內部一致性系數(shù)來進行信度檢驗。克朗巴赫內部一致性系數(shù)，即α系數(shù)，能準確反映出評價指標的一致性程度和內部結構完整性程度，是一種使用非常廣泛的信度檢驗方法，適用于基本藥物制度經(jīng)濟性評價指標的合理性驗證。其計算公式為：

其中，k為指標評價體系所包含的指標個數(shù)，Si為各指標的標準差，Si2為第i個指標的方差，S2為總分的方差[8]。一般認為，克朗巴赫系數(shù)在0.7以上的指標體系信度較高。針對上述基本藥物制度經(jīng)濟性評價模型，通過設計問卷，由16位專家給出指標信度的相關意見，這些專家分別涉及藥物政策研究、衛(wèi)生政策評價研究、基本藥物制度研究等領域。最終得出指標體系的克朗巴赫系數(shù)為0.817，大于0.7，驗證了該基本藥物制度經(jīng)濟性評價指標具有一定的信度，可用于實際的基本藥物制度績效評價。

4.2 評價指標體系的效度檢驗

評價指標體系的效度檢驗驗證的是指標設計者的意圖能否讓被調查者理解，在很大程度上描述了評價對象的特征范疇，即指標所反映的評價對象客觀要素的準確性程度。在評價基本藥物制度經(jīng)濟性時，若確立的指標不能反映或不能完全反映基本藥物制度的經(jīng)濟性績效情況這一評價對象的特性要求，那么該指標體系就不具有較高的效度。如在設計指標體系時，只考慮制度實施帶來的收益，而不考慮其成本；或只關注機構的眼前績效，而忽視潛在的發(fā)展等，都是不科學、不完善的。檢測基本藥物制度經(jīng)濟性評價指標的效度，主要通過經(jīng)驗判斷，需要設計問卷，征詢專家意見，確定指標與所需測量的內容范疇間關系的密切程度。指標的效度測算常用“內容效度比”來表示，縮寫為 CVR。其計算公式為：

其中，ne為評價主體中認為某項指標很好地反映了測量對象的人數(shù)；N為評價主體的總人數(shù)。該公式表明，當認為指標體系恰當?shù)脑u價人數(shù)不到總評價人數(shù)的一半時，CVR為負值；若所有評價者都不認同某項指標，則 CVR＝－1；若評價者中認為某項指標恰當與不恰當?shù)娜藬?shù)一致，則 CVR＝0；若所有評價者都非常認同某項指標，則 CVR＝1。對于上述基本藥物制度經(jīng)濟性評價模型，根據(jù)16位專家的評價意見，測算出約有85%的指標的效度比值在0.7以上。另外，15%的指標的效度比值也基本在0.6～0.7之間。由此可見，該評價指標體系具有一定的效度，大部分指標能夠反映出基本藥物制度經(jīng)濟性的特征情況[8]。

5 結語

基本藥物制度經(jīng)濟性評價指標體系的核心部分是具體的指標[9]。在進行評估時，首先要確定研究的對象和年限，將指標體系中的三級指標進行調查統(tǒng)計，得到具體指標的數(shù)值。由此便可運用統(tǒng)計學方法分析基本藥物制度的可及性、可獲得性等，進而得出患者對政策實施的滿意度，最后總結出該制度的實施是否具有經(jīng)濟性。同時，還要對具體指標的獲取方法進行研究，除了設計調查問卷進行統(tǒng)計外，還應檢驗數(shù)據(jù)結果的真實性與可靠性[10]。

基于過程控制與結果導向的基本藥物制度經(jīng)濟性評價指標，可用于指導基本藥物制度的修正和改進，挖掘其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施過程中存在的問題和缺陷，從而有效提升制度的經(jīng)濟性，最終提高患者的滿意度。

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