王佳坤，檀嶺改，黃曉梅，李玉堂，甘惠貞

(中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院藥學(xué)科，福建 泉州 362000)

抗菌藥物合理應(yīng)用能有效降低手術(shù)切口感染率，提高醫(yī)療質(zhì)量，但長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用不僅不能降低術(shù)后傷口感染率，還可能導(dǎo)致病原微生物的拮抗現(xiàn)象日益嚴(yán)重。目前，抗生素的濫用已成為一個(gè)嚴(yán)重的醫(yī)療、社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。為規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，衛(wèi)生部先后頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(以下簡(jiǎn)稱38號(hào)文件)及《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》。38號(hào)文件中明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。為此，我院以Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的合理應(yīng)用為切入點(diǎn)，落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，并結(jié)合本院實(shí)際情況制訂了干預(yù)方法。

1 資料與方法

查閱我院2012年1月至12月Ⅰ類切口手術(shù)病歷，每月各科隨機(jī)抽取病歷，共抽取788份;其中甲狀腺手術(shù)129例，乳腺手術(shù)96例，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)92例，顱腦手術(shù)97例，骨科清潔手術(shù)158例，剖宮產(chǎn)清潔手術(shù)125例，眼科清潔手術(shù)91例。設(shè)計(jì)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查表，主要內(nèi)容:患者基本情況，即病案號(hào)、性別、年齡、住院天數(shù)、診斷、藥物過(guò)敏史等;用藥情況，即抗菌藥物名稱、劑型、劑量、用法、給藥起止時(shí)間等;手術(shù)情況，即手術(shù)名稱、持續(xù)時(shí)間、切口愈合情況等。以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南》[2]《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床應(yīng)用指南》[3]等為參考標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果與分析

2．1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

抗菌藥物應(yīng)用情況:788例手術(shù)患者中，抗菌藥物使用率高達(dá)95．94%，共756例，而有高危因素者僅37例。Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物選用種類較多，具體品種、例數(shù)及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物使用品種、例數(shù)及構(gòu)成比[例(%)，n=829]

抗菌藥物使用時(shí)機(jī)及療程:調(diào)查發(fā)現(xiàn)，788例手術(shù)中，89．09%手術(shù)于術(shù)前 30 min給藥，符合 38號(hào)文件規(guī)定，另10．91%手術(shù)于術(shù)前3～5 h給藥，不符合規(guī)定。圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物使用時(shí)間及療程見(jiàn)表2。

表2 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)(例)

溶劑體積:使用抗菌藥物的756例患者中，溶劑選擇100 mL的 652 例(86．24%)，250 mL 的 83 例(10．98%)，500 mL 的 21 例(2．78%)。

更換抗菌藥物情況:使用抗菌藥物的756例患者中，圍術(shù)期更換抗菌藥物的共30例，占3．97%。其中頭孢孟多酯換哌拉西林舒巴坦的10例，頭孢曲松他唑巴坦換頭孢孟多酯的8例，頭孢地嗪換頭孢米諾的7例，五水頭孢唑林換異帕米星的3例，五水頭孢唑林換頭孢替安的2例。

聯(lián)合用藥情況:使用抗菌藥物的756例患者聯(lián)合用藥情況見(jiàn)表3。

2．2 合理用藥對(duì)策分析

明確用藥指征，降低抗菌藥物使用率:此次調(diào)查中，Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防感染使用率高達(dá)95．94%，有高危因素37例，僅占4．70%?！吨笇?dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類切口手術(shù)，若手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥，如手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加;手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;高齡或免疫缺陷者等高危人群。同時(shí)，38號(hào)文件也指出，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。調(diào)查結(jié)果顯示，我院抗菌藥物預(yù)防性使用率過(guò)高，進(jìn)一步整治活動(dòng)中應(yīng)明確預(yù)防用藥使用指征，確實(shí)降低抗菌藥物使用率。

合理選擇抗菌藥物:此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性抗菌藥物的選用品種多達(dá)20種，其中第1代頭孢菌素占26．06%，2代頭孢菌素占17．61%。預(yù)防用藥選用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)部位的常見(jiàn)病原菌、抗菌藥物的藥理性質(zhì)、患者病理生理狀況等綜合考慮原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物[2]，頭孢菌素最符合上述條件。Ⅰ類切口圍術(shù)期主要感染病原菌是革蘭陽(yáng)性菌，一般首選第1代頭孢菌素。預(yù)防用藥注射用五水頭孢唑林使用率達(dá)15．08%，而五水頭孢唑林鈉和頭孢唑林鈉應(yīng)為同一通用名的藥品，只不過(guò)是存在狀態(tài)不同、穩(wěn)定性有差異。若從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)講，建議臨床醫(yī)師預(yù)防感染更多地選用注射用頭孢唑林鈉。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有部分患者使用氟喹諾酮類藥物預(yù)防感染。喹諾酮類藥物由于其在國(guó)內(nèi)濫用革蘭陰性菌耐藥率高，38號(hào)文件明確指出，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥，進(jìn)一步整治活動(dòng)應(yīng)嚴(yán)格控制其應(yīng)用。部分患者選用異帕米星、氨曲南預(yù)防感染，而這2種藥物的主要抗菌譜為革蘭陰性菌，建議嚴(yán)格控制其預(yù)防性使用。調(diào)查結(jié)果顯示，預(yù)防性使用抗菌藥物的品種選用存在諸多不合理，需進(jìn)一步整治，應(yīng)組織抗菌藥物專項(xiàng)培訓(xùn)，合理規(guī)范抗菌藥物的使用。

規(guī)范用藥時(shí)機(jī)及療程:38號(hào)文件指出，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)于術(shù)前0．5～2 h內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥;手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血量大于1 500 mL，術(shù)中可給予第2劑;總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。由表2可見(jiàn)，我院抗菌藥物在用藥時(shí)機(jī)的選擇上，仍有86例存在不合理現(xiàn)象;總預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48h有150例，高達(dá)19．04%預(yù)防性抗菌藥物使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng);剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥，一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈應(yīng)用抗菌藥物，而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)7例患者于術(shù)前即給予應(yīng)用，可能對(duì)胎兒造成影響，斷臍前應(yīng)禁止使用。進(jìn)一步整治活動(dòng)，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范用藥時(shí)機(jī)及療程。

Ⅰ類切口手術(shù)嚴(yán)禁抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用:抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用需有明確的用藥指征，清潔手術(shù)、清潔－污染手術(shù)原則上單一用藥即可。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分手術(shù)選用頭孢孟多酯聯(lián)用哌拉西林舒巴坦，也有部分用注射用五水頭孢唑林聯(lián)用克林霉素，更有甚者用頭孢菌素聯(lián)用氟喹諾酮類藥物預(yù)防感染。頭孢菌素類藥物聯(lián)用青霉素類藥物，兩者同屬β－內(nèi)酰胺類抗生素，且抗菌譜相似，二者聯(lián)用，競(jìng)爭(zhēng)同一結(jié)合位點(diǎn)，產(chǎn)生拮抗作用，不宜聯(lián)用;β－內(nèi)酰胺類聯(lián)用克林霉類或大環(huán)內(nèi)酯類，β－內(nèi)酰胺類為繁殖期殺菌劑，克林霉素或大環(huán)內(nèi)酯類均為速效抑菌劑，兩者聯(lián)合應(yīng)用，產(chǎn)生拮抗作用，不宜聯(lián)用;頭孢菌素聯(lián)用氟喹諾酮類藥物，喹諾酮類由于其在國(guó)內(nèi)濫用革蘭陰性菌耐藥率高，一般不宜用于預(yù)防感染，且兩者抗菌譜重疊，聯(lián)用起不到協(xié)同作用。因此，還需加強(qiáng)聯(lián)合用藥的監(jiān)控，Ⅰ類切口手術(shù)應(yīng)杜絕聯(lián)合用藥。

杜絕無(wú)指征換藥現(xiàn)象:圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用，一般總預(yù)防時(shí)間不超過(guò)24 h，無(wú)需換藥，頻繁的換藥易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生和二重感染，屬不合理使用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，少數(shù)手術(shù)術(shù)前使用頭孢孟多酯，而術(shù)后卻換用哌拉西林舒巴坦;也有手術(shù)病歷術(shù)前使用五水頭孢唑林術(shù)后卻改用異帕米星或頭孢替安等。無(wú)指征換藥現(xiàn)象，是抗菌藥物濫用的嚴(yán)重表現(xiàn)，應(yīng)嚴(yán)格杜絕。

預(yù)防用藥溶劑體積合理選擇:根據(jù)38號(hào)文件規(guī)定，預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶劑體積不應(yīng)超過(guò)100 mL，以保證有效濃度。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分手術(shù)忽略了溶劑體積的問(wèn)題，溶劑量過(guò)多、滴注時(shí)間偏長(zhǎng)，致使不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效的血藥濃度，增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)。建議除因藥物特點(diǎn)等特殊原因外，預(yù)防性使用抗菌藥物溶劑體積不超過(guò)100 mL。

3 結(jié)語(yǔ)

我院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的使用，存在諸多不合理應(yīng)用現(xiàn)象。臨床藥師需加強(qiáng)干預(yù)，促進(jìn)抗菌藥物的規(guī)范化合理使用，可主要從用藥指征、合理選擇抗菌藥物、用藥時(shí)機(jī)及療程、是否聯(lián)合應(yīng)用、是否換藥、溶劑體積選擇等方面加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)與干預(yù)。同時(shí)，醫(yī)院相關(guān)部分也應(yīng)組織專項(xiàng)系列培訓(xùn)講座，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。另外，抗菌藥物的使用也存在患者及社會(huì)因素，部分患者認(rèn)為，既然手術(shù)，就需應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，否則，術(shù)后一旦發(fā)生感染，醫(yī)院就要承擔(dān)責(zé)任?？傊R床藥師應(yīng)充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，切實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物的應(yīng)用監(jiān)管，對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)并提出合理化建議，以保證患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效[4－6]。

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[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì)．圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南[J]．中華外科雜志，2006，44(23):1 594－1 596．

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[4]趙 強(qiáng)．129例Ⅰ類、Ⅱ類切口手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析[J]．中國(guó)藥業(yè)，2012，21(11):38 －39．

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