作者簡介：蔣炳辰，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，研究方向：核醫(yī)學(xué)技術(shù)。Email: jyq12398@126.com.

蔣炳辰

(廣西北海市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北海 536000)

【關(guān)鍵詞】骨轉(zhuǎn)移瘤；放射性核素顯像；診斷

中圖分類號：R738文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：10031383(2014)03037003

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DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.032

腫瘤骨轉(zhuǎn)移是多種惡性腫瘤常發(fā)生的器官轉(zhuǎn)移。當(dāng)前，腫瘤發(fā)病率呈上升趨勢，及早發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移對惡性腫瘤的臨床分期、治療方案的合理選擇、提高患者生存質(zhì)量及延長患者生存期都有重要意義?，F(xiàn)將骨轉(zhuǎn)移瘤放射性核素顯像診斷現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。

1SPECT/CT對骨轉(zhuǎn)移瘤診斷

1.1單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(SPECT)

放射性核素骨顯像是腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷的良好手段，骨顯像劑如锝［99mTc］亞甲基二膦酸鹽（99mTcMDP）是通過化學(xué)吸附與羥基磷灰石晶體表面結(jié)合以及通過有機(jī)質(zhì)結(jié)合方式與未成熟的骨膠原結(jié)合而沉積在骨骼內(nèi)。骨骼各部位聚集放射性藥物主要取決于其血流灌注量和代謝活躍度［1］，當(dāng)局部或全身骨發(fā)生病理改變影響到骨組織的血供、代謝或成骨過程的變化時(shí)，可表現(xiàn)出骨顯像異常，其比X線提早3~6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病變［2］。骨顯像對骨轉(zhuǎn)移瘤探測靈敏度高但特異性低，骨損傷、骨質(zhì)增生、骨退行性改變、炎性改變、嗜酸性肉芽腫及脊柱良性病變等均可在骨顯像中呈假陽性，但多發(fā)性、不規(guī)則的異常濃聚仍是平面骨顯像診斷骨轉(zhuǎn)移瘤最重要的依據(jù)。張婷等人［3］報(bào)道,99mTcMDP全身骨顯像誤診率為4.69%、漏診率為5.78%，均明顯低于CT檢查的1155%和1011%,因而其敏感性達(dá)9422%、特異性為9531%、準(zhǔn)確率為9121%。SPECT斷層骨顯像有效地避免了組織重疊的干擾，提高了分辨率，可發(fā)現(xiàn)平面骨顯像上隱匿的病灶，尤其是一些溶骨性病灶，降低了假陰性率。同時(shí)，SPECT對病灶的準(zhǔn)確定位為病灶的良惡性鑒別提供了有用的信息。EvenSapir等［4］報(bào)道，SPECT平面骨顯像與SPECT斷層骨顯像診斷前列腺癌骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度分別為57％和78％，特異性分別為57％和67％。SPECT斷層可從橫斷層面、矢狀面及冠狀面獲取信息，可對平面骨顯像的可疑病灶加以甄別，可以準(zhǔn)確定位，并能跟CT、MRI進(jìn)行直觀比較。單視野SPECT僅能提供脊柱某一部分的斷層信息，多視野SPECT將探測靈敏度從平面骨顯像的39％提高到71％。

1.2單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像儀/電子計(jì)算機(jī)斷層顯像儀(SPECT/CT)

融合顯像是代謝和解剖學(xué)融合成像的良好組合。形態(tài)學(xué)改變是我們區(qū)分腫瘤骨轉(zhuǎn)移灶和其他良性改變的關(guān)鍵，腫瘤原發(fā)性病灶不論以何種形式轉(zhuǎn)移至骨內(nèi)，均可引起溶骨、成骨或混合性三種表現(xiàn)，這表現(xiàn)為片狀骨質(zhì)吸收、破壞，形狀不規(guī)則，病灶內(nèi)及周圍可見軟組織密度影或團(tuán)塊狀高密度骨質(zhì)硬化影，邊界清楚或不清，骨小梁紊亂、增厚、粗糙，間隙變窄。同機(jī)單排定位CT能夠識別比較明顯的骨密度改變，如溶骨性改變、成骨性改變及骨贅或椎體邊緣唇樣增生，能對骨顯像上的陽性病灶進(jìn)行定位，加強(qiáng)SPECT骨顯像的定位，還能對一些易與骨轉(zhuǎn)移灶混淆的退行性病變進(jìn)行鑒別,也可捕獲骨顯像無放射性濃聚的病變信息。SPECT/CT同機(jī)配置的診斷級多排螺旋CT(MSCT)擁有較高的空間分辨率和密度分辨率，能清楚顯示出濃聚病灶的解剖結(jié)構(gòu)，并且能清晰顯示出病變部位骨密度改變性質(zhì)、骨小梁分布、骨皮質(zhì)有無破壞或中斷、病灶周圍有無異常軟組織、骨骼形態(tài)是否改變以及病灶內(nèi)CT值［1］。其次，病變性質(zhì)與病灶部位也相關(guān)，孤立性骨轉(zhuǎn)移灶在椎骨多累及椎體和椎弓根，良性病灶多累及小關(guān)節(jié)面、橫突或棘突，SPECT骨顯像病灶定位更清晰［5］。骨顯像和骨CT結(jié)果不一致時(shí)，反映了這二種顯像方式顯像機(jī)制的差異，依靠兩者信息互補(bǔ)，可以對某些疾病做出診斷。如CT顯示骨質(zhì)病變，而斷層骨顯像未見異常者，一般認(rèn)為由良性病變所致；而骨顯像呈“熱區(qū)”，CT表現(xiàn)正常者，常考慮骨轉(zhuǎn)移。張一秋等［6］報(bào)道，SPECT/CT顯像診斷確定率（89.7%）較全身骨顯像確定率（44.5%）明顯提高，SPECT/CT顯像對肺癌骨轉(zhuǎn)移診斷符合率（93.3%）較全身骨顯像（644%）明顯提高。在膀胱泌尿生理濃聚灶周圍，特別是骶骨、坐骨、骶髂關(guān)節(jié)病灶中，因骨結(jié)構(gòu)重疊和膀胱內(nèi)尿液放射性的影響而行SPECT/CT融合顯像，有助于更好地了解上述病灶的骨質(zhì)代謝、定位及CT解剖學(xué)情況，剔除膀胱內(nèi)尿液的影響，可以了解膀胱周圍骨組織病變的數(shù)量和形態(tài)。

2PET/CT對骨轉(zhuǎn)移瘤診斷

2.1正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀(PET)

PET

利用發(fā)射β+射線產(chǎn)生湮沒輻射的電子準(zhǔn)直原理能高精度進(jìn)行探測；其應(yīng)用的示蹤核素是大部分合成人體組織的天然元素，能準(zhǔn)確地顯示受檢臟器內(nèi)顯像劑濃度提供的代謝影像和各種定量生理參數(shù)。目前，臨床上用于探測骨轉(zhuǎn)移瘤的正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀(PET)顯像劑主要有18F氟化物(fluoride)和18F脫氧葡萄糖(FDG)。骨骼18Ffluoride高攝取反映了骨轉(zhuǎn)移瘤病灶局部血流及骨質(zhì)無機(jī)鹽交換增強(qiáng)的特性。EvenSapir等［4］報(bào)道18Ffluoride PET較平面骨顯像及SPECT骨顯像靈敏度更高。FDG是葡萄糖類似物，因腫瘤局部在有氧環(huán)境中存在異常旺盛的無氧葡萄糖糖酵解現(xiàn)象，應(yīng)用18FFDG具有葡萄糖相似的細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)能力，18FFDG與99mTcMDP在瘤細(xì)胞中攝取、代謝方式不同，其不依靠局部骨骼的成骨反應(yīng)，而取決于癌細(xì)胞的酵解酶和細(xì)胞膜的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體水平， 18FFDG PET探測骨轉(zhuǎn)移瘤主要反映腫瘤細(xì)胞的代謝活性。正常骨骼攝取18FNaF是99mTcMDP 的2倍以上，骨轉(zhuǎn)換增加時(shí)18FNaF 相對攝取更高，同時(shí)18FNaF 能更迅速地從血池中清除。因此，18FNaF PET 圖像具有更高的靶/本比，能夠探測骨轉(zhuǎn)移瘤早期引起的輕微骨轉(zhuǎn)換增加，而此時(shí)的病變尚不能被SPECT骨顯像所發(fā)現(xiàn)。PET 是高分辨三維容積采集，因而避免了椎體等處重疊干擾，而這些部位骨顯像也最易產(chǎn)生假陰性。Hur等［7］報(bào)道18FFDG PET探測骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確性為85％、52％及72％。Uematsu等［8］報(bào)道，18FFDG PET對成骨性骨轉(zhuǎn)移瘤的探測不如SPECT平面骨顯像靈敏，對溶骨性骨轉(zhuǎn)移瘤的探測較平面骨顯像好。該研究顯示SPECT平面骨顯像探測到92％的成骨性病灶及35％的溶骨性病灶，18FFDG PET探測到6％的成骨性病灶和90％的溶骨性病灶。18FFDG PET具有早期監(jiān)測骨轉(zhuǎn)移瘤對治療反應(yīng)的潛能［9］。18FFDG PET在探測骨轉(zhuǎn)移瘤的同時(shí)還可以探測其他非骨器官轉(zhuǎn)移。

2.2正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀/電子計(jì)算機(jī)斷層顯像儀（PET/CT）

PET/CT的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)影像技術(shù)新的里程碑，是目前功能代謝與解剖影像同機(jī)融合的常見雙機(jī)連體影像系統(tǒng)，同機(jī)CT可進(jìn)行定位和解剖學(xué)影像，并可對PET顯像進(jìn)行衰減校正，達(dá)到了代謝與解剖形態(tài)影像學(xué)的“圖像融合”，對骨轉(zhuǎn)移瘤有較高的診斷靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性。王俊起等［10］對34例初始診斷的肺癌患者在1周內(nèi)完成常規(guī)99mTcMDP SPECT骨顯像和18FNaF PET/CT檢查，發(fā)現(xiàn)常規(guī)SPECT骨顯像有較高的假陰性結(jié)果，SPECT骨顯像診斷了11例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移患者中的6例（55.0%），3例假陰性，2例診斷不能確定，而18FNaF PET/CT 對骨轉(zhuǎn)移患者均獲得正確診斷。在SPECT骨顯像發(fā)現(xiàn)的骨轉(zhuǎn)移患者中有4例18FNaF PET/CT 發(fā)現(xiàn)更多的骨轉(zhuǎn)移病變。李彥生等［11］對10例肺癌患者進(jìn)行的研究同樣顯示，18FNaF PET/CT較99mTcMDP SPECT骨顯像靈敏度高，99mTcMDP SPECT探查到的病灶均被18FNaF PET/CT發(fā)現(xiàn)，18FNaF PET/CT還發(fā)現(xiàn)了一些微小新病灶，以溶骨反應(yīng)為主。18FFDG PET/CT在探測脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤方面較單純18FFDG PET及CT靈敏度及特異性高，在鑒別良惡性病灶、區(qū)分生理性攝取及定位方面有更高的準(zhǔn)確性［12］。Tateishi等［13］報(bào)道，有骨轉(zhuǎn)移及其他多臟器轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，其治療后骨轉(zhuǎn)移灶在PET/CT顯像中標(biāo)準(zhǔn)攝取值的降低可作為對治療持續(xù)反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測因子。Eschmann等［14］報(bào)道，11C膽堿PET/CT探測前列腺癌骨轉(zhuǎn)移也有很高的準(zhǔn)確性。

3PET/MRI對骨轉(zhuǎn)移瘤診斷

核磁共振成像（MRI）是目前診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的常用方法。MRI與CT相比，軟組織對比度更好，受檢者可免受高X射線輻射，還可行核磁共振分光檢定或功能MRI。彭婕等人［15］對28例肺癌脊柱骨轉(zhuǎn)移患者行18FFDG PET/CT顯像與MRI，得出PET/CT靈敏度為93.4％，特異性為95.6％，低于MRI的94.7％和100％。MRI具有良好的空間和組織對比分辨率，是評估骨髓最佳影像學(xué)檢查［16］，目前MRI與PET/CT對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值孰優(yōu)孰劣尚不能很好界定。陸秀娣等［17］研究顯示，PET/CT對脊柱單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的診斷準(zhǔn)確性高于MRI(χ2=5.457，P＜0.05)。需要特別指出的是，PET/CT為全身性檢查，在明確脊柱病變的同時(shí)可以了解腫瘤原發(fā)灶情況并發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移灶，從而進(jìn)行綜合分析，提高診斷的準(zhǔn)確性和全面性。這是PET/CT優(yōu)于常規(guī)CT或MRI的地方。隨著PET/MRI技術(shù)的完善，PET/MRI可能在骨轉(zhuǎn)移瘤臨床前期研究及臨床應(yīng)用方面帶來新的突破。



綜上所述，核素全身骨顯像在臨床診斷中對腫瘤骨轉(zhuǎn)移的早期診斷起到了很好的篩查作用。SPECT及SPECT/CT的應(yīng)用提高了其診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確性；PET及PET/CT在早期診斷骨轉(zhuǎn)移瘤方面具有很高的價(jià)值，且與全身骨顯像結(jié)合能顯示更多的病灶，但由于費(fèi)用較高，目前主要是在探測骨外組織、臟器病灶的同時(shí)觀察骨組織；MRI是早期診斷骨髓轉(zhuǎn)移的最佳影像學(xué)技術(shù)之一，能較核素全身骨顯像更早探測到骨轉(zhuǎn)移瘤病灶，且特異性更高(但受掃描野限制)，可提高核素全身骨顯像陰性而有中軸骨（尤其是脊柱）骨轉(zhuǎn)移病灶的檢出率，目前PET/MRI臨床應(yīng)用不多，其結(jié)合了PET及MRI 2種功能顯像的優(yōu)點(diǎn)，是值得期待的又一影像學(xué)技術(shù)。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)遵循影像診斷學(xué)的原則，綜合利用各種先進(jìn)技術(shù)，盡快早期、準(zhǔn)確診斷骨轉(zhuǎn)移瘤，為癌癥的臨床分期、合理選擇治療方案、判斷預(yù)后提供更多的信息。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2013-12-21修回日期：2014-05-06)

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(編輯：梁明佩)

3PET/MRI對骨轉(zhuǎn)移瘤診斷

核磁共振成像（MRI）是目前診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的常用方法。MRI與CT相比，軟組織對比度更好，受檢者可免受高X射線輻射，還可行核磁共振分光檢定或功能MRI。彭婕等人［15］對28例肺癌脊柱骨轉(zhuǎn)移患者行18FFDG PET/CT顯像與MRI，得出PET/CT靈敏度為93.4％，特異性為95.6％，低于MRI的94.7％和100％。MRI具有良好的空間和組織對比分辨率，是評估骨髓最佳影像學(xué)檢查［16］，目前MRI與PET/CT對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值孰優(yōu)孰劣尚不能很好界定。陸秀娣等［17］研究顯示，PET/CT對脊柱單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的診斷準(zhǔn)確性高于MRI(χ2=5.457，P＜0.05)。需要特別指出的是，PET/CT為全身性檢查，在明確脊柱病變的同時(shí)可以了解腫瘤原發(fā)灶情況并發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移灶，從而進(jìn)行綜合分析，提高診斷的準(zhǔn)確性和全面性。這是PET/CT優(yōu)于常規(guī)CT或MRI的地方。隨著PET/MRI技術(shù)的完善，PET/MRI可能在骨轉(zhuǎn)移瘤臨床前期研究及臨床應(yīng)用方面帶來新的突破。

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綜上所述，核素全身骨顯像在臨床診斷中對腫瘤骨轉(zhuǎn)移的早期診斷起到了很好的篩查作用。SPECT及SPECT/CT的應(yīng)用提高了其診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確性；PET及PET/CT在早期診斷骨轉(zhuǎn)移瘤方面具有很高的價(jià)值，且與全身骨顯像結(jié)合能顯示更多的病灶，但由于費(fèi)用較高，目前主要是在探測骨外組織、臟器病灶的同時(shí)觀察骨組織；MRI是早期診斷骨髓轉(zhuǎn)移的最佳影像學(xué)技術(shù)之一，能較核素全身骨顯像更早探測到骨轉(zhuǎn)移瘤病灶，且特異性更高(但受掃描野限制)，可提高核素全身骨顯像陰性而有中軸骨（尤其是脊柱）骨轉(zhuǎn)移病灶的檢出率，目前PET/MRI臨床應(yīng)用不多，其結(jié)合了PET及MRI 2種功能顯像的優(yōu)點(diǎn)，是值得期待的又一影像學(xué)技術(shù)。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)遵循影像診斷學(xué)的原則，綜合利用各種先進(jìn)技術(shù)，盡快早期、準(zhǔn)確診斷骨轉(zhuǎn)移瘤，為癌癥的臨床分期、合理選擇治療方案、判斷預(yù)后提供更多的信息。

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(收稿日期：2013-12-21修回日期：2014-05-06)

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(編輯：梁明佩)

3PET/MRI對骨轉(zhuǎn)移瘤診斷

核磁共振成像（MRI）是目前診斷脊柱轉(zhuǎn)移瘤的常用方法。MRI與CT相比，軟組織對比度更好，受檢者可免受高X射線輻射，還可行核磁共振分光檢定或功能MRI。彭婕等人［15］對28例肺癌脊柱骨轉(zhuǎn)移患者行18FFDG PET/CT顯像與MRI，得出PET/CT靈敏度為93.4％，特異性為95.6％，低于MRI的94.7％和100％。MRI具有良好的空間和組織對比分辨率，是評估骨髓最佳影像學(xué)檢查［16］，目前MRI與PET/CT對脊柱轉(zhuǎn)移瘤的診斷價(jià)值孰優(yōu)孰劣尚不能很好界定。陸秀娣等［17］研究顯示，PET/CT對脊柱單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的診斷準(zhǔn)確性高于MRI(χ2=5.457，P＜0.05)。需要特別指出的是，PET/CT為全身性檢查，在明確脊柱病變的同時(shí)可以了解腫瘤原發(fā)灶情況并發(fā)現(xiàn)其他轉(zhuǎn)移灶，從而進(jìn)行綜合分析，提高診斷的準(zhǔn)確性和全面性。這是PET/CT優(yōu)于常規(guī)CT或MRI的地方。隨著PET/MRI技術(shù)的完善，PET/MRI可能在骨轉(zhuǎn)移瘤臨床前期研究及臨床應(yīng)用方面帶來新的突破。

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綜上所述，核素全身骨顯像在臨床診斷中對腫瘤骨轉(zhuǎn)移的早期診斷起到了很好的篩查作用。SPECT及SPECT/CT的應(yīng)用提高了其診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確性；PET及PET/CT在早期診斷骨轉(zhuǎn)移瘤方面具有很高的價(jià)值，且與全身骨顯像結(jié)合能顯示更多的病灶，但由于費(fèi)用較高，目前主要是在探測骨外組織、臟器病灶的同時(shí)觀察骨組織；MRI是早期診斷骨髓轉(zhuǎn)移的最佳影像學(xué)技術(shù)之一，能較核素全身骨顯像更早探測到骨轉(zhuǎn)移瘤病灶，且特異性更高(但受掃描野限制)，可提高核素全身骨顯像陰性而有中軸骨（尤其是脊柱）骨轉(zhuǎn)移病灶的檢出率，目前PET/MRI臨床應(yīng)用不多，其結(jié)合了PET及MRI 2種功能顯像的優(yōu)點(diǎn)，是值得期待的又一影像學(xué)技術(shù)。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)遵循影像診斷學(xué)的原則，綜合利用各種先進(jìn)技術(shù)，盡快早期、準(zhǔn)確診斷骨轉(zhuǎn)移瘤，為癌癥的臨床分期、合理選擇治療方案、判斷預(yù)后提供更多的信息。

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(收稿日期：2013-12-21修回日期：2014-05-06)

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(編輯：梁明佩)