周利娣+王玉潔

作者簡介：周利娣(1977— )，女,主管護師。支氣管袖式切除成形術(shù)后胸腔內(nèi)沖洗并改良式體位引流護理效果分析周利娣， 王玉潔 （浙江省諸暨市人民醫(yī)院胸外科, 浙江 諸暨 311800）支氣管袖式切除成形術(shù)是治療中央型肺癌的主要手術(shù)方式，其不僅能保留正常的肺功能，還能徹底清除病灶[1]。但術(shù)后若引流不暢或排痰困難均會影響手術(shù)效果，甚至會造成術(shù)后嚴重的并發(fā)癥。我們對入住我院胸外科且以支氣管袖式切除成形術(shù)治療的48例患者，予以術(shù)后胸腔內(nèi)沖洗、改良式體位引流及其他護理措施，結(jié)果療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2011年5月—2012年5月，入住我院并施行支氣管袖式切除成形術(shù)患者共計96例。我們根據(jù)入院順序，將單號患者作為對照組，雙號作為實驗組，兩組各48例。患者中男50例，女46例；手術(shù)方式：右上中肺葉切除并支氣管袖式切除成形術(shù)23例，右中下肺葉切除并支氣管袖式切除成形術(shù)26例，左上肺葉切除并支氣管袖式切除成形術(shù)24例，左下肺葉切除并支氣管袖式切除成形術(shù)25例?；颊吣挲g42～73歲，對照組平均年齡為（59.37±8.92）歲，實驗組平均年齡為（60.23±9.12）歲(t=0.467,P＞0.05)。對照組術(shù)前氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）平均值分別為（72.48±7.64）mmHg和（48.37±5.64）mmHg；試驗組PO2、PCO2分別為（71.22±6.98）mmHg和（49.40±6.32）mmHg。術(shù)前兩組PO2、PCO2值經(jīng)t檢驗差異無統(tǒng)計學意義。t值分別為0.844、0.842，P值均＞0.05。

1.2方法

對照組予以常規(guī)護理。術(shù)前禁煙4～6周，用呼吸器訓練器鍛煉呼吸功能，練習深而慢的腹式呼吸，增加肺泡通氣量，以屏氣試驗≥30 s為最佳標準。訓練患者習慣在床上大小便。嚴密監(jiān)測患者的呼吸頻率，經(jīng)皮血氧飽和度。訓練有效的咳痰方法，進行常規(guī)藥敏試驗及痰細菌培養(yǎng)。術(shù)前食高蛋白、易消化食物，保持胃腸道通暢。術(shù)前1 d清潔灌腸，選用有效的抗生素，術(shù)前2 d予以抗生素，術(shù)前3 d予以霧化吸入(異丙托溴銨500 μg，氨溴素30 mg，生理鹽水10 mL)。術(shù)前合并刺激性咳嗽者可予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥物。對術(shù)前合并刺激性咳嗽的患者，給予適量的鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)后放置胸管，采用纖維支氣管鏡吸痰。

實驗組在對照組護理基礎(chǔ)上術(shù)后予以胸腔內(nèi)沖洗、改良式體位引流及相應護理措施。胸腔內(nèi)沖洗及護理：術(shù)后1周予以胸腔內(nèi)沖洗，在上側(cè)胸管離皮膚3 cm處穿刺靜脈留置針，每天予以生理鹽水500 mL+甲硝唑1.0 g混合液進行快速胸腔內(nèi)滴注，該過程中需保持下胸管通暢，夾閉上胸管30 min。切除肺葉部位留置的胸管水封瓶予以低壓、負壓吸引，以患者適應為宜。觀察水封瓶內(nèi)水柱的波動情況，若出現(xiàn)胸管堵塞則需立即告知醫(yī)師并予以處理。改良式體位引流護理：分別于7時、15時、20時3個時間點予以改良式體位引流，體位引流前30 min需霧化吸入10 min。體位引流時患者取半臥位，身體偏向健側(cè)60°，臀腰后墊以厚枕，患側(cè)下肢彎曲讓腹肌松弛。腹部綁縛彈力腹帶以利于咳嗽，引流5 min后，自下往上叩背，手似杯狀有力地叩擊胸背部，叩擊部位需墊薄毛巾，叩擊力度及頻率以患者能耐受為宜。準備吸引器以便及時清除口腔內(nèi)的痰液。告知患者深呼吸2～3次后用力咳嗽1次，持續(xù)10～15 min。引流時于上唇予以9 L/min大流量的氧氣雙管，開口朝向口唇，膠布固定，若患者出現(xiàn)不良反應如心悸、惡心、頭暈時需立即停止，并予以對癥處理。

1.3評價指標

1周后觀察兩組的PO2、PCO2、痰培養(yǎng)結(jié)果、體溫、每日咳痰量、白細胞計數(shù)與中性粒細胞比值、胸片結(jié)果及呼吸頻率情況。有效者為血氣分析PO2明顯上升，PCO2明顯下降，痰培養(yǎng)結(jié)果陰性，全天體溫正常，痰液易排出，咳痰順利，白細胞計數(shù)穩(wěn)步下降，胸片提示肺復張良好，呼吸頻率與術(shù)前相同或低于術(shù)前。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件包對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

實驗組共1例發(fā)生并發(fā)癥，占2.08%，患者于術(shù)后1 d出現(xiàn)嚴重皮下氣腫，待再次氣管插管輔助呼吸后癥狀緩解。對照組共7例發(fā)生并發(fā)癥，占14.58%，其中3例術(shù)后出現(xiàn)局限性膿胸，4例出現(xiàn)肺部感染。兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，實驗組并發(fā)癥發(fā)生率明顯小于對照組，經(jīng)比較（χ2=4.909，P=0.027）差異具有統(tǒng)計學意義。實驗組痰培養(yǎng)陽性例數(shù)及肺部存在啰音例數(shù)均明顯小于對照組，經(jīng)比較χ2值分別為6.008、5.352， P值分別為0.014、0.021，差異具有統(tǒng)計學意義。實驗組全天體溫正常例數(shù)及血象正常例數(shù)均明顯多于對照組，經(jīng)比較χ2值分別為4.631、4.042，P值分別為0.031、0.044，差異具有統(tǒng)計學意義。實驗組的PO2值及痰量水平明顯高于對照組，經(jīng)比較（t=12.017,20.767，P均<0.01）差異明顯具有統(tǒng)計學意義。實驗組的PCO2值及呼吸頻率次數(shù)明顯低于對照組，經(jīng)比較（t=18.403,4.027，P均<0.01）差異明顯具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1兩組患者各項指標比較（x-±s）

組別PO2

(mmHg)PCO2

(mmHg)痰培養(yǎng)陽性

（例）全天體溫正常

（例）痰量

（mL）白細胞正常

（例）肺部啰音

（例）呼吸頻率

（次/min）對照組75.46±4.7247.75±3.54832110±26341124±7實驗組88.31±5.7133.18±4.19141214±2342319±5χ2/t值12.01718.4036.0084.63120.7674.0425.3524.027P值0.0000.0000.0140.0310.0000.0440.0210.000

3討論

中央型肺癌患者早期予以手術(shù)治療顯得尤為重要，但患者因病情的影響存在不同程度的潛在感染，故使得患者術(shù)后易發(fā)生胸腔內(nèi)感染、肺部感染或引起吻合口瘺膿胸等并發(fā)癥[2]。王濤等[3]研究表明，甲硝唑沖洗膿腔,結(jié)合胸腔注射利福平有徹底清除膿液和壞死組織,增強抗結(jié)核分枝桿菌的作用，甲硝唑胸腔內(nèi)沖洗可針對常規(guī)致病菌，降低胸腔內(nèi)感染的發(fā)生[4]。另外，手術(shù)創(chuàng)面沖洗可降低感染的發(fā)生，避免因分泌物堆積胸腔內(nèi)而發(fā)生感染。楊天珍等[5]研究表明，對開胸術(shù)后胸管延期拔管的患者及時應用一次性負壓瓶引流可縮短留置胸管的時間,從而減少患者的住院天數(shù),也減少患者的疼痛感,提高滿意度。術(shù)后早期予以胸管水封瓶低壓負壓吸引，可創(chuàng)造胸膜腔負壓，加快肺膨脹，確保血管吻合口及支氣管處清潔，改善引流，操作簡單，能為患者提供更好的呼吸支持，利于患者咳嗽排痰，且當壓力控制在80 Pa內(nèi)時除了達到上述目的外，還能避免患者出現(xiàn)胸膜反應[6]。

中央型肺癌患者術(shù)后因受手術(shù)影響，使得其早期無力咳痰，健康狀況較差，無法予以多次纖支鏡吸痰治療[7]。體位引流則能短時間內(nèi)對患者進行吸痰，且療效好，患者易耐受。賈可等[8]研究表明，改良式體位引流對治療肺葉切除術(shù)后支氣管哮喘患者有明顯的效果,操作相對簡便安全,能較快改善患者的肺功能狀況,促進術(shù)后患者的康復,是臨床治療術(shù)后哮喘的可行方案。本組患者選用改良式體位引流，主要是因其相對于傳統(tǒng)體位引流來說，無需患者反復翻身，利于術(shù)后患者操作。患者在引流時只需在身體下墊軟枕保持患者頸、胸、腰椎處于自然彎曲姿勢即可，且其相對于傳統(tǒng)引流方式來說提高了治療效率，延長了引流時間[9]。另外，對上腹部予腹帶加壓及腿部彎曲，利于患者用力咳嗽，增加胸腔內(nèi)壓，利于痰液快速排出。因患者多采用口腔呼吸，引流時輔以吸痰器可清除患者口腔黏痰，確保氣道通暢[10]。

王大力等[11]研究表明，右全肺切除、切緣癌殘留和術(shù)前接受放療、化療可增加術(shù)后全肺切除術(shù)后支氣管胸膜瘺(BPF)的發(fā)生率。自體組織覆蓋支氣管殘端是降低BPF發(fā)生的有效手段，早期輕型患者可行胸腔穿刺、生物蛋白膠阻塞瘺口和抗生素治療，及時行胸腔閉式引流、高滲鹽水反復沖洗對治療BPF是非常重要的。通過對我院予以支氣管袖式切除成形術(shù)治療的96例患者分別予以常規(guī)護理和胸腔內(nèi)沖洗、改良式體位引流及相應護理措施，結(jié)果后者的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)僅1例（2.08%），明顯低于前者7例（14.58%），經(jīng)比較（χ2=4.909，P=0.027）差異具有統(tǒng)計學意義。另外，后者痰培養(yǎng)陽性例數(shù)及肺部存在啰音例數(shù)均明顯小于前者，后者的全天體溫正常例數(shù)及血常規(guī)正常例數(shù)均明顯多于前者，后者的PO2值及痰量水平明顯高于前者，后者的PCO2值及呼吸頻率次數(shù)明顯低于前者，經(jīng)比較（P均<0.05）差異具有統(tǒng)計學意義。資料表明，對支氣管袖式切除成形術(shù)患者術(shù)后予以胸腔內(nèi)沖洗并改良式體位引流能利于患者術(shù)后的恢復，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。文章編號：1004-9231(2014)04-0217-02

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