羅 浩 沈 婷

1.浙江省衢州市衢化醫(yī)院眼科，浙江衢州324004；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州310014

眼部整形手術(shù)中應(yīng)用羥基磷灰石的效果觀察

羅 浩1沈 婷2

1.浙江省衢州市衢化醫(yī)院眼科，浙江衢州324004；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州310014

目的分析與探討眼部整形手術(shù)匯中羥基磷灰石的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2009～2013年在衢州市衢化醫(yī)院接受治療的患者183例（183眼），根據(jù)患者不同情況，采用羥基磷灰石進(jìn)行一期、二期手術(shù)。觀察治療效果。結(jié)果通過(guò)眼部整形手術(shù)治療，患者對(duì)眼部外形矯正比較滿意，而且能夠自如的活動(dòng)義眼，患者眼部外觀得到有效改善，對(duì)患者進(jìn)行0.5～2年的隨訪調(diào)查，患者沒(méi)有出現(xiàn)后遺癥情況，而且術(shù)后眼部治療效果良好。結(jié)論目前的眼部整形手術(shù)中，羥基磷灰石具有較好的治療效果，值得臨床應(yīng)用與推廣。

眼部整形手術(shù)；羥基磷灰石；義眼；應(yīng)用價(jià)值

眼內(nèi)容剜除術(shù)或者眼球摘除術(shù)后，因?yàn)檠劭魶](méi)有眼球支撐，造成患者眼眶塌陷，下瞼外翻，上窟窿向里凹陷，不能安裝義眼，而且因?yàn)橥鈧斐苫颊哐劭暨吘壋霈F(xiàn)畸形、塌陷以及缺損等情況[1]。若條件充足，可將羥基磷灰石置于患者眼眶中，或者對(duì)患者進(jìn)行眼眶邊緣填充再造手術(shù)。這樣不僅可以減少與預(yù)防患者眼部后遺癥與畸形的發(fā)生，同時(shí)還能起到非常好的眼部美容整形效果[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009～2013年在衢州市衢化醫(yī)院接受治療的患者183例（183眼），其中男100例，女83例；右眼88例，左眼95例?；颊吣挲g6～57歲，平均41.2歲。12例患者視力有光感；171例患者視力無(wú)光感；84例患者為眼球穿通傷；71例患者為眼球缺如；13例患者為先天性小眼球；6例患者為角膜葡萄腫；1例患者為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤；3例患者為繼發(fā)性青光眼；5例患者眶骨塌陷。86例患者在一期手術(shù)中置入了羥基磷灰石；97例患者在二期手術(shù)中植入了羥基磷灰石；107例患者安裝了國(guó)產(chǎn)羥基磷灰石；76例患者安裝了美國(guó)進(jìn)口羥基磷灰石。對(duì)本組患者隨訪調(diào)查時(shí)間為0.5～2年。

1.2 材料

所選國(guó)產(chǎn)羥基磷灰石材料為北京瑞德桑義眼座，所選進(jìn)口羥基磷灰石材料為美國(guó)Inteyrated公司生產(chǎn)的義眼座，屬于多孔球形，200～500 μm的孔徑，40%～60%的孔率，100%的通孔率，16～22 mm的直徑，重量為2～5 g。對(duì)所選羥基磷灰石材料進(jìn)行了高壓蒸汽消毒。一般年齡在8歲以內(nèi)的兒童所用羥基磷灰石直徑為16～18 mm，超過(guò)8歲的患者則用直徑為19～22 mm的羥基磷灰石。1.3手術(shù)方法

在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，對(duì)成人患者作局部麻醉，對(duì)兒童患者作全麻。對(duì)有眼球的患者進(jìn)行一期羥基磷灰石植入，對(duì)已經(jīng)摘除眼球的患者進(jìn)行二期羥基磷灰石植入。

1.3.1 一期植入手術(shù)中，沿患者角膜將其球結(jié)膜進(jìn)行環(huán)形剪開，從結(jié)膜下分離，使患者前部鞏膜得以充分暴露。顳下分離直到球后，利用視神經(jīng)剪將患者視神經(jīng)剪斷，通過(guò)紗布對(duì)患者眼部進(jìn)行壓迫止血。將患者角膜剪除，同時(shí)取出患者眼內(nèi)容物，將其色素膜徹底清除干凈。從顳下到鼻上斜，將患者鞏膜層全部剪開，確保鞏膜被分離為兩半[3]。將羥基磷灰石義眼座經(jīng)過(guò)地塞米松與慶大霉素20 min的浸泡后，植入患者肌錐內(nèi)，再重疊對(duì)合以及復(fù)位患者兩半鞏膜，并進(jìn)行兩層的間斷性縫合，對(duì)結(jié)膜與彈力氏囊進(jìn)行間斷縫合。將義眼片植入患者結(jié)膜囊中，涂眼膏，最后加壓包扎。

1.3.2 二期植入對(duì)患者患眼進(jìn)行表麻，通過(guò)慶大毒素液沖洗，并認(rèn)真做好消毒與鋪巾工作。利用5 mL布比卡因、5 mL利多卡因及0.2 mL腎上腺素混合液對(duì)患者進(jìn)行結(jié)膜下麻醉。并沿著患者結(jié)膜囊中央將其球結(jié)膜剪開，并對(duì)其結(jié)膜進(jìn)行穹隆分離，沿著患者結(jié)膜切開邊緣用5-0的黑絲線進(jìn)行標(biāo)志縫線。將患者淺層筋膜剪開，并向兩側(cè)分離。確?；颊哐矍蚰軌蜃笥疑舷罗D(zhuǎn)動(dòng)，并找出剩余的四條直肌，并以此視為預(yù)置縫線。此外，混合4 mL麻藥，分別對(duì)患者眼眶四周與球后深部進(jìn)行浸潤(rùn)與麻醉。同時(shí)沿著患者鼻下顳上與鼻上顳下呈十字型將其深部筋膜切開，注意將患者直肌預(yù)置縫線保護(hù)好[4]。利用彎鉗向患者深部筋膜進(jìn)行鈍性分離。一次性輸液袋進(jìn)行消毒后，將其制作成正方形塑料片，并將羥基磷灰石置于兩個(gè)尖相對(duì)的塑料片中間后，將其植入患者眼窩中部，在向下壓義眼座的同時(shí)，將塑料片向上提，保證羥基磷灰石能夠被順利置于患者肌錐中，對(duì)應(yīng)打結(jié)患者左右直肌與上下直肌預(yù)置縫線，對(duì)結(jié)膜與彈力氏囊進(jìn)行分層縫合。將PM-MA義眼片置于患者結(jié)膜囊中。并為患者涂抗生素眼膏，利用繃帶為患者眼患處加壓包扎。如果患者結(jié)膜囊合并比較狹窄，那么就需要在結(jié)膜縫合后，再次進(jìn)行結(jié)膜囊成形手術(shù)。

2 結(jié)果

對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的治療后，有5例患者的眼眶骨出現(xiàn)塌陷，通過(guò)生理鹽水與羥基磷灰石微?；旌险{(diào)拌成濕沙狀，以此對(duì)患者眶骨凹陷處進(jìn)行修復(fù)?；颊邔?duì)手術(shù)治療后的眼部外形比較滿意，而且完好的修復(fù)了缺損部位，患者復(fù)視消失，而且義眼座安置位置良好。有78例羥基磷灰石義眼座植入患者眼部外形具有非常好的矯正效果，達(dá)到15°～30°的義眼自由轉(zhuǎn)動(dòng)幅度，其他患者義眼自由轉(zhuǎn)動(dòng)幅度均處于10°～15°，患者對(duì)手術(shù)治療效果比較滿意。183例患者無(wú)血腫、感染、毒性反應(yīng)、異常分泌物及羥基磷灰石排斥的情況。此外，眼外肌正常的患者也能夠較為自由的活動(dòng)植入物。眼球有一定缺憾的患者活動(dòng)植入物的幅度比較差。對(duì)這些患者進(jìn)行0.5～2年的隨訪與調(diào)查，所有患者在植入羥基磷灰石后沒(méi)有出現(xiàn)位置變化或吸收現(xiàn)象，也沒(méi)有發(fā)生相應(yīng)的后遺癥與并發(fā)癥，治療效果良好。

3 討論

由于種種病因所導(dǎo)致患者眼球缺如后的眶骨塌陷、眼窩凹陷等，都必須通過(guò)植入填充物進(jìn)行修復(fù)，否則就會(huì)對(duì)患者容貌造成嚴(yán)重影響?，F(xiàn)階段植入物基本上都為人工合成材料、異體組織以及同種組織[5]。而異體組織與同種組織又包括骼骨、肋骨以及真皮等。在植入這些組織后不易被患者機(jī)體排出，而且反應(yīng)比較輕，然而，手術(shù)后往往會(huì)存在一定的吸收情況，而且在取材時(shí)很容易導(dǎo)致患者發(fā)生附加損傷，而且會(huì)有大量瘢痕留置在患者眼患處。人工合成材料具有豐富的來(lái)源，而且取材范圍也不會(huì)受到限制，具有不被吸收、無(wú)操作等特點(diǎn)。目前，比較常用的人工合成材料是羥基磷灰石。國(guó)外學(xué)者在1989年首次將對(duì)骨缺損進(jìn)行修復(fù)的羥基磷灰石用于眼部整形修復(fù)材料。羥基磷灰石屬于磷酸鈣鹽等多種元素復(fù)合體，是構(gòu)成人體牙齒與骨骼的無(wú)機(jī)成分。羥基磷灰石在經(jīng)過(guò)特殊化學(xué)處理后制成一種內(nèi)聯(lián)多孔羥基磷灰石體，這種材料與人體松質(zhì)骨比較相似，海綿狀，穩(wěn)定性比較強(qiáng)。我國(guó)在20世紀(jì)80年代末首次將羥基磷灰石用于眼部整形修復(fù)手術(shù)，美國(guó)生產(chǎn)的羥基磷灰石主要是從海底珊瑚中提煉的具有特殊性的一種生物機(jī)制材料，這種羥基磷灰石中有大量網(wǎng)孔，而且各孔交互相連。國(guó)產(chǎn)的羥基磷灰石主要是人工合成，上海、四川、北京等地都有生產(chǎn)，國(guó)產(chǎn)羥基磷灰石各孔不連通，而且球體比較容易破碎。

相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明[6]，內(nèi)聯(lián)多孔羥基磷灰石具有無(wú)吸收、無(wú)過(guò)敏、無(wú)毒、不腐蝕、不溶解、消毒后不易改變特性、非降解性以及相溶性等優(yōu)點(diǎn)。在患者正常骨組織中植入羥基磷灰石，其內(nèi)聯(lián)多孔結(jié)構(gòu)能夠生長(zhǎng)于患者新骨中，如果在人體軟組織中植入羥基磷灰石，那么就會(huì)有新生纖維肉芽在內(nèi)聯(lián)多孔中生長(zhǎng)，同時(shí)在植入物中構(gòu)成良性體液循環(huán)。如果在患者眼部植入羥基磷灰石，則會(huì)使患者眼部血液供應(yīng)得到很大改善，進(jìn)一步加快患者機(jī)體組織愈合速度，避免出現(xiàn)感染情況。

此外，因?yàn)榱u基磷灰石和機(jī)體組織具有一定相溶性，沒(méi)有纖維組織對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的包裹與分隔，羥基磷灰石內(nèi)斂多孔植入物可以抵抗移位，防止出現(xiàn)脫出與排異的情況。所以，作為一種眼部整形手術(shù)填充材料，羥基磷灰石要比其他材料優(yōu)越[7]。對(duì)于幼兒患者而言，在摘除眼球后，可以立刻將植入物安裝在患者眼眶中，這樣對(duì)患者同側(cè)面部與眼眶的正常發(fā)育比較有利，而且能夠預(yù)防患者眼窩凹陷。

本研究中，患者都沒(méi)有打孔植入釘，患者義眼均能夠自如的活動(dòng)。而且手術(shù)后，患者沒(méi)有壓迫感與沉重感，其原因可能是作為植入物的羥基磷灰石比患者眼球自身重量輕，在一定程度上減輕了患者穹窿部、眼瞼、眼外肌收縮拉力負(fù)擔(dān)所導(dǎo)致。在治療過(guò)程中，將兩個(gè)塑料片和義眼座一起放于患者眼窩中心，能夠順利的將植入物置于患者眼窩。但是一定要避免羥基磷灰石粗糙不平植入困難的缺點(diǎn)[8]。在修復(fù)眶骨缺損前，可通過(guò)美容面膜粉制作成患者健側(cè)模型，在根據(jù)模型利用羥基磷灰石制成所需形狀，治療過(guò)程中，將拼接而成的羥基磷灰石植入到與患者骨膜相靠近的部位，并在患者四周骨膜中進(jìn)行固定[9]。這種植入方法簡(jiǎn)便易行，而且植入后能夠保證外觀和健側(cè)相同，保證患者滿意，所以此方法在臨床中較為實(shí)用。對(duì)于一期植入患者，在將其眼內(nèi)容物摘除后，將鞏膜保留在義眼座前，能夠有效降低植入物脫離概率[10]。而且也不會(huì)改變患者眼外肌解剖位置，術(shù)后患者能夠自由轉(zhuǎn)動(dòng)眼肌，這就為轉(zhuǎn)動(dòng)義眼片打下良好的基礎(chǔ)。對(duì)于二期植入物的患者，最為關(guān)鍵的是將4條直肌找出來(lái)，在沒(méi)有確定直肌位置前，不可進(jìn)行深部筋膜與球后麻醉[11]。在摘除眼球后，患者出現(xiàn)攣縮的4條直肌附著點(diǎn)會(huì)根據(jù)轉(zhuǎn)動(dòng)的健眼發(fā)生眼部凹陷情況，這也就是直肌附著點(diǎn)。通過(guò)有齒鑷將附著點(diǎn)夾緊，并以此留為預(yù)置縫線。在植入羥基磷灰石義眼座后固定打結(jié)與之縫線，由此就可保證義眼片位于患者生理位置，并確保患者眼球運(yùn)轉(zhuǎn)能夠和健側(cè)同步。一般情況下，都會(huì)在義眼座前植入異體鞏膜，而臨床觀察發(fā)現(xiàn)，這種植入方法的排斥反應(yīng)比較重[12-13]。本研究中二期植入手術(shù)患者中，有97例患者都沒(méi)有置異體鞏膜，而且術(shù)后反應(yīng)比較輕，無(wú)患者出現(xiàn)排斥反應(yīng)。在植入羥基磷灰石的前2 d，患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的厭食、嘔吐情況，這可能和對(duì)患者眼部副交感神經(jīng)造成刺激相關(guān)，通常進(jìn)行相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理就可以消除臨床并發(fā)癥。

綜上所述，現(xiàn)階段的眼部整形手術(shù)中，羥基磷灰石這種材料的治療效果最好，值得臨床應(yīng)用與推廣。

[1]鄭大鳳，韓艷玲，鄧瑩瑩，等.羥基磷灰石義眼座植入術(shù)56例[J].國(guó)際眼科雜志，2009，9（4）：130-131.

[2]廖萱，彭遠(yuǎn)光，李建華.自體鞏膜遮蓋羥基磷灰石義眼座植入術(shù)的臨床觀察[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，21（3）：169-170.

[3]徐柒華，廖洪斐，陳惠英.低功率半導(dǎo)體激光預(yù)防和治療羥基磷灰石義眼座暴露的實(shí)驗(yàn)研究[J].臨床眼科雜志，2008，16（5）：158-159.

[4]馬長(zhǎng)勝，郭永波.羥基磷灰石義眼座植入83例臨床分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2001，4（7）：164-166.

[5]于珍，李效巖，于大仆.羥基磷灰石義眼座兩種不同術(shù)式植入的臨床效果觀察[J].臨床眼科雜志，2011，19（2）：132-133.

[6]江武東，方曉珊，江瑜，等.改良羥基磷灰石義眼座植入術(shù)臨床效果分析[J].華夏醫(yī)學(xué)，2009，22（2）：318-319.

[7]穆雄錚.可塑性醫(yī)用樹脂和羥基磷灰石復(fù)合材料在眼眶復(fù)雜畸形中的應(yīng)用[J].中華眼科雜志，2005，31（6）：447-449.

[8]黃玉庚，錢定國(guó)，胡文禹.簡(jiǎn)易Ⅰ期羥基磷灰石義眼座植入[J].臨床眼科雜志，2007，15（6）：125-126.

[9]唐志強(qiáng)，倪建同，蘇百齡.羥基磷灰石義眼座植入的臨床研究[J].上海醫(yī)藥，2010，31（6）：130-131.

[10]張瑞君，趙寧，孫一洲，等.羥基磷灰石義眼臺(tái)植入在眼球嚴(yán)重萎縮應(yīng)用中的術(shù)式探討[J].中國(guó)美容整形外科雜志，2011，22（7）：431-432.

[11]杜剛，張虹，李貴剛，等.增強(qiáng)核磁共振成像觀察人眼羥基磷灰石義眼座的纖維血管化過(guò)程[J].國(guó)際眼科雜志，2008，8（2）：330-332.

[12]于夢(mèng)溪，邵英，金洪娟，等.老年眼周基底細(xì)胞癌切除術(shù)后皮膚缺損的手術(shù)修復(fù)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33（6）：1442-1443.

[13]李霞，張巧玲.自體鞏膜羥基磷灰石義眼座植入的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（7）：901-902.

Effects observation of the application of hydroxyapatite in eye plastic surgery

LUO Hao1SHEN Ting2
1.Department of Ophthalmology,Quhua Hospital of Quzhou City,Zhejiang Province,Quzhou324004,China;2.People's Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou310014,China

ObjectiveTo analyze and explore the application value of hydroxyapatite in eye plastic surgery.Methods183 cases(183 eyes)of patients treated in Quhua Hospital of Quzhou City from 2009 to 2013 were selected.One-stage operation,two-stage operation were carried out with Hydroxyapatite according to the different situation.Treatment effect was observed.ResultsThrough the eye plastic operation treatment,patients were satisfied with the correction of the shape of eyes,and the prosthetic eyes moved freely.So the appearance of the patient's eyes was effectively improved. Patients were followed up for 0.5 to 2 years for investigation,no sequelas was found and the postoperative eye treatment effects were good.ConclusionIn the current eye plastic surgery,the material hydroxyapatite has relatively good treatment effects and it is worthy of clinical application and promotion.

Eye plastic surgery;Hydroxyapatite;Prosthetic eye;Application value

R722.3

A

1673-7210（2014）04（c）-0039-03

2013-11-25本文編輯：李繼翔）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)2011KYA015）。