[摘要] 目的 規(guī)范門急診處方點(diǎn)評(píng)工作，促進(jìn)臨床合理用藥。 方法 對(duì)本院2012年1月～2013年12月的門急診處方點(diǎn)評(píng)并進(jìn)行分析。 結(jié)果 2012年門急診處方合格率為97.62%，2013年門急診處方合格率上升到98.92%，平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)由2012年的2.63下降到2013年的2.45，抗菌藥物使用率、注射劑使用率由2012年的32.00%、26.83%下降到2013年的30.83%、25.94%。 結(jié)論 通過持續(xù)處方點(diǎn)評(píng)，本院門急診處方的質(zhì)量有所提高，但抗菌藥物使用率、注射劑應(yīng)用率還有待進(jìn)一步干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 處方點(diǎn)評(píng)；處方干預(yù)；處方質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R969.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）03（c）-0144-04

Comments on the results and analysis of outpatient and emergency prescription from 2012 to 2013 in our hospital

QU Min

Dachang Hospital of Baoshan District in Shanghai City,Shanghai 200444,China

[Abstract] Objective To standardize the work of comments on outpatient and emergency prescription to promote clinical rational drug use. Methods Outpatient and emergency prescription from 2012 to 2013 in our hospital was commented and analyzed. Results The qualified rate of outpatient and emergency prescription was 97.62％ in 2012,and it rised to 98.92％ in 2013.The average of variety number for each prescription decreased from 2.63 in 2012 to 2.45 in 2013.The usage of antimicrobial drugs, injection rate from 32% in 2012, 26.83% in 2013 dropped to 30.83%, 25.94%.The usage of antimicrobial drugs, injection rate from 32.00%, 26.83% in 2012 dropped to 30.83%, 25.94% in 2013. Conclusion The quality of outpatient and emergency prescription have been improved by the construction on the system of continual prescription evaluation,however,the usage rate of antibiotics and injections needs to be further intervened.

[Key words] Comments on prescription;Prescription intervention;Quality of prescription

為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，《處方管理辦法》（簡(jiǎn)稱《辦法》）[1]于2007 年5 月1 日正式實(shí)施，辦法中較之前增加了兩個(gè)附件：處方標(biāo)準(zhǔn)及處方評(píng)價(jià)表，突出了對(duì)醫(yī)院藥事工作的重視。為規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作，2010 年2 月10 日，原衛(wèi)生部又公布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[2]簡(jiǎn)稱《規(guī)范》），要求各級(jí)醫(yī)院建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方點(diǎn)評(píng)制度。本研究對(duì)本院門急診處方進(jìn)行回顧性分析，旨在分析規(guī)范落實(shí)情況、查找問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2012年1月～2013年12月門急診處方點(diǎn)評(píng)資料，其中2012年1～12月門急診處方4800張，2013年1～12月門急診處方4800張，不包括麻醉藥品處方和第一類、第二類精神藥品處方。

1.2 方法

依據(jù)《規(guī)范》《辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及有關(guān)參考書、說明書、公開發(fā)表的文獻(xiàn)資料等，對(duì)9600張?zhí)幏竭M(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，對(duì)用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)不合理用藥處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和剖析評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 處方評(píng)價(jià)情況

合理處方百分率由2012年的97.62%提高到2013年的98.92%，平均每張?zhí)幏浇痤~由132.35元下降到129.29元，抗菌藥物使用率由32.00%下降到30.83%，注射劑使用率由26.83%下降到25.94%（表1，表2）。

2.2 處方合格率

2012年點(diǎn)評(píng)的4800張?zhí)幏街?，合理處?686張，合格率為97.62%，不合理處方出現(xiàn)114張；2013年點(diǎn)評(píng)的4800張?zhí)幏街?，合理處?748張，合格率為98.92%。

表1 2012年1～12月門急診處方評(píng)價(jià)情況

A.用藥品種總數(shù)（400張?zhí)幏剑籅.平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/處方總數(shù)；C.使用抗菌藥的處方數(shù)；D.抗菌藥使用百分率=C/處方總數(shù)×100%；E.使用注射劑的處方數(shù)；F.注射劑使用百分率=E/處方總數(shù)×100%；G.處方中基本藥物品種總數(shù)；H.國(guó)家基本藥物占處方用藥的百分率=G/A×100%；I.處方中使用藥品通用名總數(shù)；J.藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A×100%；K.處方總金額；L.平均每張?zhí)幏浇痤~＝K/處方總數(shù)；M.合理處方總數(shù)；N.合理處方百分率：M/處方總數(shù)×100%

表2 2013年1～12月門急診處方評(píng)價(jià)情況

A.用藥品種總數(shù)（400張?zhí)幏剑?；B.平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)=A/處方總數(shù)；C.使用抗菌藥的處方數(shù)；D.抗菌藥使用百分率=C/處方總數(shù)×100%；E.使用注射劑的處方數(shù)；F.注射劑使用百分率=E/處方總數(shù)×100%；G.處方中基本藥物品種總數(shù)；H.國(guó)家基本藥物占處方用藥的百分率=G/A×100%；I.處方中使用藥品通用名總數(shù)；J.藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A×100%；K.處方總金額；L.平均每張?zhí)幏浇痤~＝K/處方總數(shù)；M.合理處方總數(shù)；N.合理處方百分率：M/處方總數(shù)×100%

2.3 處方綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)

合理處方百分率2013年較2012年提高1.33%，除藥品通用名使用率兩年均為100%和國(guó)家基本藥物占處方用藥比例升高外，其余各項(xiàng)指標(biāo)均有大幅度的下降（表3）。

表3 門急診處方綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.4 處方不合理情況統(tǒng)計(jì)

通過干預(yù)，處方質(zhì)量明顯提高，處方書寫不規(guī)范的情況通過電子病歷的普及明顯下降，其余不合理情況較之前也明顯改善。不合理處方的情況（2013年）集中在醫(yī)保處方超適應(yīng)證使用（23.08%）、無指征使用抗感染藥物（20.51%）及醫(yī)保延長(zhǎng)處方用量未注明原因（16.67%）（表4）。

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3 討論

3.1 處方合格率

實(shí)施《規(guī)范》以來，藥師針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)，進(jìn)行處方合理性的評(píng)價(jià)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果提交至醫(yī)務(wù)科，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行考核，并提請(qǐng)通報(bào)臨床科室，督促當(dāng)事人改進(jìn)，確保合理用藥、保障醫(yī)療安全。從分析情況來看，本院門急診處方合格率由2012年的97.62%提高到2013年的98.92%，說明通過干預(yù)，處方質(zhì)量有所提高。

3.2 處方綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.2.1 平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)

本院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)由2012年的2.63下降至2013年的2.45，且均無超過5種藥品的處方，符合WHO對(duì)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制訂的標(biāo)準(zhǔn)：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.6～2.8種[3]，盡可能單一用藥或二聯(lián)用藥，可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]。

3.2.2 抗菌藥物使用率

目前醫(yī)院應(yīng)用最廣泛的一類藥物就是抗菌藥物，抗菌藥物的整體使用情況能體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院的合理用藥水平。2013年門急診抗菌藥物使用率較2012年下降了3.66%，符合門急診抗菌藥物處方比例。通過《全國(guó)抗菌藥藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》開展的專項(xiàng)整治活動(dòng)以及2012年8月開始實(shí)施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，抗菌藥物臨床應(yīng)用日趨規(guī)范，但30.83%的使用率離WHO推薦的抗菌藥物使用率20.0%～26.8%[3]，還有一定的差距，所以還需臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，制訂個(gè)體化的給藥方案，合理有效的使用抗菌藥物。

3.2.3 注射劑使用率

本院門急診處方注射劑使用率也有一定的降低。但離WHO制訂的標(biāo)準(zhǔn)注射劑使用率為13.4%～24.1%[3]還有一定的差距。過度使用和濫用注射劑導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加費(fèi)用，頻繁使用注射劑，會(huì)使機(jī)體處于開放狀態(tài)，易引起感染等不良反應(yīng)的增多，故應(yīng)采取相應(yīng)措施適當(dāng)降低其使用率[5]。近日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)生委發(fā)布的合理用藥十大核心信息中提到：用藥要遵循能不用就不用，能少用就少用，能口服不肌注，能肌注不輸液的藥物，應(yīng)加強(qiáng)注射劑的應(yīng)用管理及宣傳教育，減少患者的注射要求，從而促進(jìn)注射劑的合理應(yīng)用。

3.2.4 藥品通用名使用率

由于HIS系統(tǒng)的使用及處方電子化，本院近幾年門急診處方藥品通用名的使用率均為100%。

3.2.5 基本藥物使用率

推進(jìn)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是為維護(hù)人民群眾健康、保障公眾基本用藥權(quán)益而確立的一項(xiàng)重大國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生政策，也是國(guó)家醫(yī)改方案中的一項(xiàng)重大戰(zhàn)略決策，本院基本藥物應(yīng)用率逐年上升，從而保障群眾基本用藥，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.2.6 平均每張?zhí)幏浇痤~

本院門急診處方的平均金額也在平穩(wěn)下降，這和醫(yī)院堅(jiān)持控制大處方、狠抓醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。

3.3 處方不合理用藥情況

從表4可以看出，持續(xù)干預(yù)后，不規(guī)范處方中診斷、劑型、規(guī)格未寫的情況已有較大改善。在使用抗菌藥物方面，醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物在電腦中設(shè)置權(quán)限后，情況已有很大改進(jìn)，抗菌藥物的不合理使用最主要還是表現(xiàn)在無指征使用，比如診斷“高血壓”、腔隙性腦梗死等使用頭孢羥氨芐；頭孢西丁注射劑的適應(yīng)證為敏感革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌所致的膽道、盆腔和下呼吸道感染，有處方診斷為“上呼吸道感染”使用此藥，實(shí)際上“上呼吸道感染”大多由病毒感染引起，病程有自限性，不宜盲目使用各類抗菌藥物，只需對(duì)癥治療。只有少數(shù)患者為細(xì)菌性感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，但也不宜使用頭孢西丁。醫(yī)保處方方面，《辦法》規(guī)定，處方一般不得超過七日量，急診處方一般不得超過三日量，對(duì)于某些慢性疾病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)生大多都未注明理由。問題大多集中在超時(shí)及超適應(yīng)證使用；醫(yī)保處方診斷為“過敏性哮喘”“虛勞”等使用“螺旋藻膠囊”，螺旋藻膠囊的報(bào)銷適應(yīng)證為免疫功能障礙、惡性腫瘤、放化療后血象指標(biāo)低下等，屬于超適應(yīng)證。

3.4 處方點(diǎn)評(píng)的作用與存在的問題

通過處方的點(diǎn)評(píng)及持續(xù)干預(yù)，本院門急診處方質(zhì)量得到有效提高，說明處方點(diǎn)評(píng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)起到極大的促進(jìn)作用，但在開展處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù)的具體實(shí)踐過程中，有些問題還值得思考。

3.4.1 問題

3.4.1.1 認(rèn)知程度當(dāng)前處方點(diǎn)評(píng)工作的開展力度和涉及范圍仍然有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)這項(xiàng)制度的相關(guān)認(rèn)知還不夠深入[6-7]，點(diǎn)評(píng)工作因顧及領(lǐng)導(dǎo)意志和同事情面而難以客觀地以利于患者的角度來點(diǎn)評(píng)[8]。

3.4.1.2 抽樣方法目前的抽樣方法隨意性比較大，有按處方量的百分之多少隨機(jī)抽取，也有固定按照周幾抽取的，抽樣方法對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響較大，有時(shí)可能會(huì)降低處方點(diǎn)評(píng)結(jié)論的可信度。

3.4.1.3 點(diǎn)評(píng)藥師的素質(zhì)目前本院由臨床藥師擔(dān)任處方點(diǎn)評(píng)工作，而處方抽取的隨機(jī)性造成涉及科室比較多，藥師自身素質(zhì)及合理用藥知識(shí)的欠缺，也會(huì)影響處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)論。

3.4.1.4 點(diǎn)評(píng)不完整處方點(diǎn)評(píng)是一個(gè)回顧性的分析，藥師面對(duì)的僅僅是處方，至于患者的相關(guān)病史、用藥史及輔助檢查結(jié)果一無所知，這樣的點(diǎn)評(píng)往往比較片面。

3.4.2 對(duì)策

3.4.2.1 加強(qiáng)制度宣傳加強(qiáng)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)制度的宣傳。通過各種手段、各種媒介向醫(yī)務(wù)人員宣傳處方點(diǎn)評(píng)工作的重要性，從而提高認(rèn)識(shí)，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作提供有力的支持。

3.4.2.2 提高藥師素質(zhì)提高藥師自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)水平，提高審核處方的能力和力度，由高年資、高職稱藥師加強(qiáng)處方的審核及點(diǎn)評(píng)，從而促進(jìn)處方用藥水平。

3.4.2.3 臨床醫(yī)師參與點(diǎn)評(píng)臨床醫(yī)師是處方的開具者，具有豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，可以請(qǐng)臨床醫(yī)師參與處方點(diǎn)評(píng)工作。臨床醫(yī)師可以為內(nèi)科、外科、婦科、兒科醫(yī)師，具備高級(jí)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[9]，他們可以按專業(yè)審核臨床藥師的意見，并可提出臨床專業(yè)意見。

3.4.2.4 加強(qiáng)培訓(xùn)定期組織各科室進(jìn)行規(guī)范處方培訓(xùn)，提高醫(yī)生處方水平[10]，加強(qiáng)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)對(duì)政策法規(guī)、醫(yī)保規(guī)定的宣傳培訓(xùn)，從而合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。

3.4.2.5 加快信息化建設(shè)本院擬引進(jìn)合理用藥評(píng)價(jià)系統(tǒng)，利用信息化手段，更全面、客觀地反映在處方開具中、藥物使用中存在的問題，從而更好地控制處方的成本-效益。

我們要從事后處方點(diǎn)評(píng)，逐步提升到現(xiàn)在注重事前處方審核、及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適宜處方并干預(yù)與糾正，從而更好地保障患者用藥安全有效。

[參考文獻(xiàn)]

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[Z].衛(wèi)生部令第53號(hào).

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[3]欒家杰，呂麗麗，汪平君.定量評(píng)價(jià)新的《處方管理辦法》對(duì)門診處方質(zhì)量的影響[J].中國(guó)藥事，2008，22（4）：289.

[4]陳昭英.我院門診處方合理用藥指標(biāo)指導(dǎo)回顧[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（11）：286-287.

[5]陳金月，黃海龍.西藥門診處方用藥合理性分析[J].藥物警戒，2007，4（5）：295.

[6]周權(quán)，顏小鋒，徐翔，等.建立處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量管理制度的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（8）：546-550.

[7]林平，吳雪，趙懷全，等.點(diǎn)評(píng)人員對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的影響研究[J].中國(guó)藥房，2012，23（45）：4313-4314.

[8]方素清.我國(guó)處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施存在問題及對(duì)策分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（24）：184-185.

[9]喬春友，韻國(guó)萍，韓博處方點(diǎn)評(píng)在醫(yī)院合理用藥持續(xù)改進(jìn)中的作用分析[J].臨床合理用藥，2011，4（2）：104-105.

[10]陳萍，王德燕，楊艷，等.抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式的建立和應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2011，22（26）：2410-2412.

（收稿日期：2014-01-13本文編輯：許俊琴）

[作者簡(jiǎn)介] 瞿敏，女，江蘇人，本科，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué)

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3 討論

3.1 處方合格率

實(shí)施《規(guī)范》以來，藥師針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)，進(jìn)行處方合理性的評(píng)價(jià)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果提交至醫(yī)務(wù)科，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行考核，并提請(qǐng)通報(bào)臨床科室，督促當(dāng)事人改進(jìn)，確保合理用藥、保障醫(yī)療安全。從分析情況來看，本院門急診處方合格率由2012年的97.62%提高到2013年的98.92%，說明通過干預(yù)，處方質(zhì)量有所提高。

3.2 處方綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.2.1 平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)

本院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)由2012年的2.63下降至2013年的2.45，且均無超過5種藥品的處方，符合WHO對(duì)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制訂的標(biāo)準(zhǔn)：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.6～2.8種[3]，盡可能單一用藥或二聯(lián)用藥，可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]。

3.2.2 抗菌藥物使用率

目前醫(yī)院應(yīng)用最廣泛的一類藥物就是抗菌藥物，抗菌藥物的整體使用情況能體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院的合理用藥水平。2013年門急診抗菌藥物使用率較2012年下降了3.66%，符合門急診抗菌藥物處方比例。通過《全國(guó)抗菌藥藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》開展的專項(xiàng)整治活動(dòng)以及2012年8月開始實(shí)施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，抗菌藥物臨床應(yīng)用日趨規(guī)范，但30.83%的使用率離WHO推薦的抗菌藥物使用率20.0%～26.8%[3]，還有一定的差距，所以還需臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，制訂個(gè)體化的給藥方案，合理有效的使用抗菌藥物。

3.2.3 注射劑使用率

本院門急診處方注射劑使用率也有一定的降低。但離WHO制訂的標(biāo)準(zhǔn)注射劑使用率為13.4%～24.1%[3]還有一定的差距。過度使用和濫用注射劑導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加費(fèi)用，頻繁使用注射劑，會(huì)使機(jī)體處于開放狀態(tài)，易引起感染等不良反應(yīng)的增多，故應(yīng)采取相應(yīng)措施適當(dāng)降低其使用率[5]。近日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)生委發(fā)布的合理用藥十大核心信息中提到：用藥要遵循能不用就不用，能少用就少用，能口服不肌注，能肌注不輸液的藥物，應(yīng)加強(qiáng)注射劑的應(yīng)用管理及宣傳教育，減少患者的注射要求，從而促進(jìn)注射劑的合理應(yīng)用。

3.2.4 藥品通用名使用率

由于HIS系統(tǒng)的使用及處方電子化，本院近幾年門急診處方藥品通用名的使用率均為100%。

3.2.5 基本藥物使用率

推進(jìn)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是為維護(hù)人民群眾健康、保障公眾基本用藥權(quán)益而確立的一項(xiàng)重大國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生政策，也是國(guó)家醫(yī)改方案中的一項(xiàng)重大戰(zhàn)略決策，本院基本藥物應(yīng)用率逐年上升，從而保障群眾基本用藥，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.2.6 平均每張?zhí)幏浇痤~

本院門急診處方的平均金額也在平穩(wěn)下降，這和醫(yī)院堅(jiān)持控制大處方、狠抓醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。

3.3 處方不合理用藥情況

從表4可以看出，持續(xù)干預(yù)后，不規(guī)范處方中診斷、劑型、規(guī)格未寫的情況已有較大改善。在使用抗菌藥物方面，醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物在電腦中設(shè)置權(quán)限后，情況已有很大改進(jìn)，抗菌藥物的不合理使用最主要還是表現(xiàn)在無指征使用，比如診斷“高血壓”、腔隙性腦梗死等使用頭孢羥氨芐；頭孢西丁注射劑的適應(yīng)證為敏感革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌所致的膽道、盆腔和下呼吸道感染，有處方診斷為“上呼吸道感染”使用此藥，實(shí)際上“上呼吸道感染”大多由病毒感染引起，病程有自限性，不宜盲目使用各類抗菌藥物，只需對(duì)癥治療。只有少數(shù)患者為細(xì)菌性感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，但也不宜使用頭孢西丁。醫(yī)保處方方面，《辦法》規(guī)定，處方一般不得超過七日量，急診處方一般不得超過三日量，對(duì)于某些慢性疾病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)生大多都未注明理由。問題大多集中在超時(shí)及超適應(yīng)證使用；醫(yī)保處方診斷為“過敏性哮喘”“虛勞”等使用“螺旋藻膠囊”，螺旋藻膠囊的報(bào)銷適應(yīng)證為免疫功能障礙、惡性腫瘤、放化療后血象指標(biāo)低下等，屬于超適應(yīng)證。

3.4 處方點(diǎn)評(píng)的作用與存在的問題

通過處方的點(diǎn)評(píng)及持續(xù)干預(yù)，本院門急診處方質(zhì)量得到有效提高，說明處方點(diǎn)評(píng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)起到極大的促進(jìn)作用，但在開展處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù)的具體實(shí)踐過程中，有些問題還值得思考。

3.4.1 問題

3.4.1.1 認(rèn)知程度當(dāng)前處方點(diǎn)評(píng)工作的開展力度和涉及范圍仍然有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)這項(xiàng)制度的相關(guān)認(rèn)知還不夠深入[6-7]，點(diǎn)評(píng)工作因顧及領(lǐng)導(dǎo)意志和同事情面而難以客觀地以利于患者的角度來點(diǎn)評(píng)[8]。

3.4.1.2 抽樣方法目前的抽樣方法隨意性比較大，有按處方量的百分之多少隨機(jī)抽取，也有固定按照周幾抽取的，抽樣方法對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響較大，有時(shí)可能會(huì)降低處方點(diǎn)評(píng)結(jié)論的可信度。

3.4.1.3 點(diǎn)評(píng)藥師的素質(zhì)目前本院由臨床藥師擔(dān)任處方點(diǎn)評(píng)工作，而處方抽取的隨機(jī)性造成涉及科室比較多，藥師自身素質(zhì)及合理用藥知識(shí)的欠缺，也會(huì)影響處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)論。

3.4.1.4 點(diǎn)評(píng)不完整處方點(diǎn)評(píng)是一個(gè)回顧性的分析，藥師面對(duì)的僅僅是處方，至于患者的相關(guān)病史、用藥史及輔助檢查結(jié)果一無所知，這樣的點(diǎn)評(píng)往往比較片面。

3.4.2 對(duì)策

3.4.2.1 加強(qiáng)制度宣傳加強(qiáng)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)制度的宣傳。通過各種手段、各種媒介向醫(yī)務(wù)人員宣傳處方點(diǎn)評(píng)工作的重要性，從而提高認(rèn)識(shí)，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作提供有力的支持。

3.4.2.2 提高藥師素質(zhì)提高藥師自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)水平，提高審核處方的能力和力度，由高年資、高職稱藥師加強(qiáng)處方的審核及點(diǎn)評(píng)，從而促進(jìn)處方用藥水平。

3.4.2.3 臨床醫(yī)師參與點(diǎn)評(píng)臨床醫(yī)師是處方的開具者，具有豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，可以請(qǐng)臨床醫(yī)師參與處方點(diǎn)評(píng)工作。臨床醫(yī)師可以為內(nèi)科、外科、婦科、兒科醫(yī)師，具備高級(jí)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[9]，他們可以按專業(yè)審核臨床藥師的意見，并可提出臨床專業(yè)意見。

3.4.2.4 加強(qiáng)培訓(xùn)定期組織各科室進(jìn)行規(guī)范處方培訓(xùn)，提高醫(yī)生處方水平[10]，加強(qiáng)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)對(duì)政策法規(guī)、醫(yī)保規(guī)定的宣傳培訓(xùn)，從而合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。

3.4.2.5 加快信息化建設(shè)本院擬引進(jìn)合理用藥評(píng)價(jià)系統(tǒng)，利用信息化手段，更全面、客觀地反映在處方開具中、藥物使用中存在的問題，從而更好地控制處方的成本-效益。

我們要從事后處方點(diǎn)評(píng)，逐步提升到現(xiàn)在注重事前處方審核、及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適宜處方并干預(yù)與糾正，從而更好地保障患者用藥安全有效。

[參考文獻(xiàn)]

[1]衛(wèi)生部.處方管理辦法[Z].衛(wèi)生部令第53號(hào).

[2]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[3]欒家杰，呂麗麗，汪平君.定量評(píng)價(jià)新的《處方管理辦法》對(duì)門診處方質(zhì)量的影響[J].中國(guó)藥事，2008，22（4）：289.

[4]陳昭英.我院門診處方合理用藥指標(biāo)指導(dǎo)回顧[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（11）：286-287.

[5]陳金月，黃海龍.西藥門診處方用藥合理性分析[J].藥物警戒，2007，4（5）：295.

[6]周權(quán)，顏小鋒，徐翔，等.建立處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量管理制度的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（8）：546-550.

[7]林平，吳雪，趙懷全，等.點(diǎn)評(píng)人員對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的影響研究[J].中國(guó)藥房，2012，23（45）：4313-4314.

[8]方素清.我國(guó)處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施存在問題及對(duì)策分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（24）：184-185.

[9]喬春友，韻國(guó)萍，韓博處方點(diǎn)評(píng)在醫(yī)院合理用藥持續(xù)改進(jìn)中的作用分析[J].臨床合理用藥，2011，4（2）：104-105.

[10]陳萍，王德燕，楊艷，等.抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式的建立和應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2011，22（26）：2410-2412.

（收稿日期：2014-01-13本文編輯：許俊琴）

[作者簡(jiǎn)介] 瞿敏，女，江蘇人，本科，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué)

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3 討論

3.1 處方合格率

實(shí)施《規(guī)范》以來，藥師針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)，進(jìn)行處方合理性的評(píng)價(jià)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果提交至醫(yī)務(wù)科，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行考核，并提請(qǐng)通報(bào)臨床科室，督促當(dāng)事人改進(jìn)，確保合理用藥、保障醫(yī)療安全。從分析情況來看，本院門急診處方合格率由2012年的97.62%提高到2013年的98.92%，說明通過干預(yù)，處方質(zhì)量有所提高。

3.2 處方綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.2.1 平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)

本院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)由2012年的2.63下降至2013年的2.45，且均無超過5種藥品的處方，符合WHO對(duì)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制訂的標(biāo)準(zhǔn)：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為1.6～2.8種[3]，盡可能單一用藥或二聯(lián)用藥，可以降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]。

3.2.2 抗菌藥物使用率

目前醫(yī)院應(yīng)用最廣泛的一類藥物就是抗菌藥物，抗菌藥物的整體使用情況能體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院的合理用藥水平。2013年門急診抗菌藥物使用率較2012年下降了3.66%，符合門急診抗菌藥物處方比例。通過《全國(guó)抗菌藥藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》開展的專項(xiàng)整治活動(dòng)以及2012年8月開始實(shí)施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，抗菌藥物臨床應(yīng)用日趨規(guī)范，但30.83%的使用率離WHO推薦的抗菌藥物使用率20.0%～26.8%[3]，還有一定的差距，所以還需臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證、禁忌證，聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征，制訂個(gè)體化的給藥方案，合理有效的使用抗菌藥物。

3.2.3 注射劑使用率

本院門急診處方注射劑使用率也有一定的降低。但離WHO制訂的標(biāo)準(zhǔn)注射劑使用率為13.4%～24.1%[3]還有一定的差距。過度使用和濫用注射劑導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加費(fèi)用，頻繁使用注射劑，會(huì)使機(jī)體處于開放狀態(tài)，易引起感染等不良反應(yīng)的增多，故應(yīng)采取相應(yīng)措施適當(dāng)降低其使用率[5]。近日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)生委發(fā)布的合理用藥十大核心信息中提到：用藥要遵循能不用就不用，能少用就少用，能口服不肌注，能肌注不輸液的藥物，應(yīng)加強(qiáng)注射劑的應(yīng)用管理及宣傳教育，減少患者的注射要求，從而促進(jìn)注射劑的合理應(yīng)用。

3.2.4 藥品通用名使用率

由于HIS系統(tǒng)的使用及處方電子化，本院近幾年門急診處方藥品通用名的使用率均為100%。

3.2.5 基本藥物使用率

推進(jìn)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是為維護(hù)人民群眾健康、保障公眾基本用藥權(quán)益而確立的一項(xiàng)重大國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生政策，也是國(guó)家醫(yī)改方案中的一項(xiàng)重大戰(zhàn)略決策，本院基本藥物應(yīng)用率逐年上升，從而保障群眾基本用藥，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.2.6 平均每張?zhí)幏浇痤~

本院門急診處方的平均金額也在平穩(wěn)下降，這和醫(yī)院堅(jiān)持控制大處方、狠抓醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。

3.3 處方不合理用藥情況

從表4可以看出，持續(xù)干預(yù)后，不規(guī)范處方中診斷、劑型、規(guī)格未寫的情況已有較大改善。在使用抗菌藥物方面，醫(yī)師越級(jí)使用抗菌藥物在電腦中設(shè)置權(quán)限后，情況已有很大改進(jìn)，抗菌藥物的不合理使用最主要還是表現(xiàn)在無指征使用，比如診斷“高血壓”、腔隙性腦梗死等使用頭孢羥氨芐；頭孢西丁注射劑的適應(yīng)證為敏感革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌所致的膽道、盆腔和下呼吸道感染，有處方診斷為“上呼吸道感染”使用此藥，實(shí)際上“上呼吸道感染”大多由病毒感染引起，病程有自限性，不宜盲目使用各類抗菌藥物，只需對(duì)癥治療。只有少數(shù)患者為細(xì)菌性感染或在病毒感染的基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，但也不宜使用頭孢西丁。醫(yī)保處方方面，《辦法》規(guī)定，處方一般不得超過七日量，急診處方一般不得超過三日量，對(duì)于某些慢性疾病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)生大多都未注明理由。問題大多集中在超時(shí)及超適應(yīng)證使用；醫(yī)保處方診斷為“過敏性哮喘”“虛勞”等使用“螺旋藻膠囊”，螺旋藻膠囊的報(bào)銷適應(yīng)證為免疫功能障礙、惡性腫瘤、放化療后血象指標(biāo)低下等，屬于超適應(yīng)證。

3.4 處方點(diǎn)評(píng)的作用與存在的問題

通過處方的點(diǎn)評(píng)及持續(xù)干預(yù)，本院門急診處方質(zhì)量得到有效提高，說明處方點(diǎn)評(píng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)起到極大的促進(jìn)作用，但在開展處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù)的具體實(shí)踐過程中，有些問題還值得思考。

3.4.1 問題

3.4.1.1 認(rèn)知程度當(dāng)前處方點(diǎn)評(píng)工作的開展力度和涉及范圍仍然有限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)這項(xiàng)制度的相關(guān)認(rèn)知還不夠深入[6-7]，點(diǎn)評(píng)工作因顧及領(lǐng)導(dǎo)意志和同事情面而難以客觀地以利于患者的角度來點(diǎn)評(píng)[8]。

3.4.1.2 抽樣方法目前的抽樣方法隨意性比較大，有按處方量的百分之多少隨機(jī)抽取，也有固定按照周幾抽取的，抽樣方法對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的影響較大，有時(shí)可能會(huì)降低處方點(diǎn)評(píng)結(jié)論的可信度。

3.4.1.3 點(diǎn)評(píng)藥師的素質(zhì)目前本院由臨床藥師擔(dān)任處方點(diǎn)評(píng)工作，而處方抽取的隨機(jī)性造成涉及科室比較多，藥師自身素質(zhì)及合理用藥知識(shí)的欠缺，也會(huì)影響處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)論。

3.4.1.4 點(diǎn)評(píng)不完整處方點(diǎn)評(píng)是一個(gè)回顧性的分析，藥師面對(duì)的僅僅是處方，至于患者的相關(guān)病史、用藥史及輔助檢查結(jié)果一無所知，這樣的點(diǎn)評(píng)往往比較片面。

3.4.2 對(duì)策

3.4.2.1 加強(qiáng)制度宣傳加強(qiáng)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)制度的宣傳。通過各種手段、各種媒介向醫(yī)務(wù)人員宣傳處方點(diǎn)評(píng)工作的重要性，從而提高認(rèn)識(shí)，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作提供有力的支持。

3.4.2.2 提高藥師素質(zhì)提高藥師自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)水平，提高審核處方的能力和力度，由高年資、高職稱藥師加強(qiáng)處方的審核及點(diǎn)評(píng)，從而促進(jìn)處方用藥水平。

3.4.2.3 臨床醫(yī)師參與點(diǎn)評(píng)臨床醫(yī)師是處方的開具者，具有豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，可以請(qǐng)臨床醫(yī)師參與處方點(diǎn)評(píng)工作。臨床醫(yī)師可以為內(nèi)科、外科、婦科、兒科醫(yī)師，具備高級(jí)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)[9]，他們可以按專業(yè)審核臨床藥師的意見，并可提出臨床專業(yè)意見。

3.4.2.4 加強(qiáng)培訓(xùn)定期組織各科室進(jìn)行規(guī)范處方培訓(xùn)，提高醫(yī)生處方水平[10]，加強(qiáng)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，并加強(qiáng)對(duì)政策法規(guī)、醫(yī)保規(guī)定的宣傳培訓(xùn)，從而合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。

3.4.2.5 加快信息化建設(shè)本院擬引進(jìn)合理用藥評(píng)價(jià)系統(tǒng)，利用信息化手段，更全面、客觀地反映在處方開具中、藥物使用中存在的問題，從而更好地控制處方的成本-效益。

我們要從事后處方點(diǎn)評(píng)，逐步提升到現(xiàn)在注重事前處方審核、及時(shí)發(fā)現(xiàn)不適宜處方并干預(yù)與糾正，從而更好地保障患者用藥安全有效。

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[3]欒家杰，呂麗麗，汪平君.定量評(píng)價(jià)新的《處方管理辦法》對(duì)門診處方質(zhì)量的影響[J].中國(guó)藥事，2008，22（4）：289.

[4]陳昭英.我院門診處方合理用藥指標(biāo)指導(dǎo)回顧[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（11）：286-287.

[5]陳金月，黃海龍.西藥門診處方用藥合理性分析[J].藥物警戒，2007，4（5）：295.

[6]周權(quán)，顏小鋒，徐翔，等.建立處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量管理制度的實(shí)踐[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（8）：546-550.

[7]林平，吳雪，趙懷全，等.點(diǎn)評(píng)人員對(duì)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的影響研究[J].中國(guó)藥房，2012，23（45）：4313-4314.

[8]方素清.我國(guó)處方點(diǎn)評(píng)制度實(shí)施存在問題及對(duì)策分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（24）：184-185.

[9]喬春友，韻國(guó)萍，韓博處方點(diǎn)評(píng)在醫(yī)院合理用藥持續(xù)改進(jìn)中的作用分析[J].臨床合理用藥，2011，4（2）：104-105.

[10]陳萍，王德燕，楊艷，等.抗菌藥物專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)模式的建立和應(yīng)用[J].中國(guó)藥房，2011，22（26）：2410-2412.

（收稿日期：2014-01-13本文編輯：許俊琴）

[作者簡(jiǎn)介] 瞿敏，女，江蘇人，本科，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué)

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