王爽　王欽

[摘要]目的 了解我院2016年門診糖皮質(zhì)激素藥物的使用情況，保障門診患者的用藥安全性和有效性。方法 隨機(jī)抽取2016年1～12月門診糖皮質(zhì)激素處方1200張，對所有抽得的處方進(jìn)行點(diǎn)評，統(tǒng)計糖皮質(zhì)激素藥物的種類、臨床診斷等信息，并對不合理處方進(jìn)行分析。結(jié)果 1200張?zhí)瞧べ|(zhì)激素藥物處方中共使用7種糖皮質(zhì)激素藥物，其中口服藥1種，注射劑3種，吸入或噴霧劑3種，分別為醋酸潑尼松片、注射用地塞米松磷酸鈉、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、氫化潑尼松注射液、布地奈德混懸液、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑。經(jīng)過處方點(diǎn)評，處方中有1064張合理處方，處方合理率為88.67%；不合理處方136張，其中超適應(yīng)證用藥114張（9.50%），給藥途徑不適宜22張（1.83%）。結(jié)論 我院2016年門診糖皮質(zhì)激素藥物的使用情況基本合理，但仍存在濫用的情況，糖皮質(zhì)激素處方專項點(diǎn)評工作仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

[關(guān)鍵詞]門診處方；糖皮質(zhì)激素藥物；處方點(diǎn)評；藥物不合理使用

[中圖分類號] R977.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（b）-0170-03

[Abstract]Objective To investigate the use of glucocorticoid drugs in outpatient department of our hospital in 2016，and to ensure the safety and effectiveness of drug use.Methods 1200 outpatient glucocorticoid prescriptions were randomly selected from January to December in 2016，all drawing prescriptions were reviewed，types and statistics of glucocorticoid drugs in clinical diagnosis and other information were counted，and the unreasonable prescription were analyzed.Results 7 kinds of glucocorticoid drugs were useded in the 1200 glucocorticoid drug prescriptions，including 1 kind of oral medicine，3 kinds of injection drugs，3 kinds of inhalation or spray.They were Prednisone Acetate Tablets，Dexamethasone Sodium Phosphate for Injection，Methylprednisolone Sodium Succinate for Injection，Hydroprednisone Injection，F(xiàn)luticasone Propionate Nasal Spray，Budesonide Suspension，Salmeterol Xinafoate and Fluticasone Propionate Powder for Inhalation.After prescription comment，1064 reasonable prescriptions were founded in all prescriptions，the rate was 88.67%.136 irrational prescriptions were founded，and super indications medication were used in 114 irrational prescriptions，accounting for 9.50%；route of administration were not suitable in the other 22 irrational prescriptions，accounting for 1.83%.Conclusion The use of glucocorticoid drugs in outpatient department of our hospital in 2016 is basically reasonable，but there are still abuse cases.The special review of glucocorticoid prescription needs to be further strengthened.

[Key words]Outpatient prescription；Glucocorticoid drug；Prescription comment；Irrational use of drug

糖皮質(zhì)激素藥物具有抗過敏、抗炎、抗休克、調(diào)節(jié)免疫等藥理作用，在臨床中的應(yīng)用十分廣泛，涉及多個臨床科室。然而，糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，如果在臨床中使用不當(dāng)或濫用，甚至?xí)饑?yán)重不良反應(yīng)，例如骨質(zhì)疏松、誘發(fā)或加重感染、精神障礙等，還可影響兒童的生長發(fā)育[1-3]，因此，糖皮質(zhì)激素藥物的臨床合理應(yīng)用對保障患者用藥安全十分重要。處方點(diǎn)評工作是促進(jìn)臨床合理用藥的重要手段，也是藥學(xué)部開展臨床藥學(xué)服務(wù)的主要組成部分。為了解我院2016年門診糖皮質(zhì)激素藥物的使用情況，保障門診患者的用藥安全性和有效性，本研究通過處方專項點(diǎn)評調(diào)查門診糖皮質(zhì)激素藥物處方1200張，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中隨機(jī)抽取2016年1～12月南通大學(xué)附屬醫(yī)院門診糖皮質(zhì)激素藥物處方1200張，其中每月均采用等距抽樣法抽取100張。

1.2點(diǎn)評方法

對所有抽得的糖皮質(zhì)激素藥物處方進(jìn)行統(tǒng)計和點(diǎn)評，統(tǒng)計糖皮質(zhì)激素藥物的種類、臨床診斷等信息，并對不合理處方進(jìn)行分析[4]。判定處方用藥不合理的標(biāo)準(zhǔn)有：相關(guān)藥品說明書、《中華人民共和國藥典（臨床用藥須知）》（2010年版）、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、《新編藥物學(xué)》（第17版）、《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點(diǎn)評指南（試行）》[5-8]。

2結(jié)果

2.1糖皮質(zhì)激素藥物使用情況

1200張?zhí)幏街泄彩褂?種糖皮質(zhì)激素藥物，其中口服藥1種，注射劑3種，吸入或噴霧劑3種，分別為：醋酸潑尼松片、注射用地塞米松磷酸鈉、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、氫化潑尼松注射液、布地奈德混懸液、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑。

2.2不合理處方分析

1200張?zhí)幏街杏?064張合理處方，處方合理率為88.67%；不合理處方136張，其中超適應(yīng)證用藥114張（9.50%），給藥途徑不適宜22張（1.83%）（表1、表2）。 3討論

糖皮質(zhì)激素是一類甾體激素，由腎上腺皮質(zhì)的最中層束狀帶細(xì)胞分泌生成。糖皮質(zhì)激素的藥理作用十分廣泛，能調(diào)控機(jī)體糖類、蛋白質(zhì)、脂肪類物質(zhì)代謝，并能調(diào)節(jié)鈉、鉀、水代謝過程。糖皮質(zhì)激素類藥物在臨床中應(yīng)用亦十分廣泛，主要用于抗炎、抗休克、抗毒與免疫抑制，其臨床應(yīng)用主要涉及皮膚科、風(fēng)濕免疫科、呼吸內(nèi)科、兒內(nèi)科等多個科室。由于其藥理作用較廣泛，因而在獲得治療作用的同時，也會帶來不少藥物不良反應(yīng)，因此，臨床使用糖皮質(zhì)激素類藥物應(yīng)十分小心謹(jǐn)慎，合理選用糖皮質(zhì)激素藥物方能提高療效和降低藥物不良反應(yīng)。而合理選用糖皮質(zhì)激素藥物的重點(diǎn)在于：準(zhǔn)確掌握藥物的適應(yīng)證，藥物品種、劑型與給藥方案是否合理。國家衛(wèi)生計生委對三級醫(yī)院的新版評審標(biāo)準(zhǔn)要求中指出，三級醫(yī)院的藥學(xué)部應(yīng)開展特定藥物的處方專項點(diǎn)評，促進(jìn)臨床合理用藥。我院自2011年開始進(jìn)行糖皮質(zhì)激素藥物的處方專項點(diǎn)評，統(tǒng)計不合理處方，并將點(diǎn)評結(jié)果提交醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會，以促進(jìn)臨床對糖皮質(zhì)激素藥物的合理使用，取得了一定的管理效果。

由于目前尚無全國性糖皮質(zhì)激素藥物處方專項點(diǎn)評的工作規(guī)范性指南，因此我院參考《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點(diǎn)評指南（試行）》進(jìn)行糖皮質(zhì)激素藥物處方專項點(diǎn)評。上述指南由原北京市衛(wèi)生局組織權(quán)威專家制定，在北京多家三級醫(yī)院試行，取得較好效果，并得到原衛(wèi)生部推薦。在2012年12月26日，原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布文件將此指南以通知的形式轉(zhuǎn)發(fā)給全國衛(wèi)生系統(tǒng)，因而，此指南的權(quán)威性和正確性得以保證。

經(jīng)處方點(diǎn)評可見，超適應(yīng)證用藥占不合理處方的83.82%（114/136），是該院門診糖皮質(zhì)激素藥物不合理應(yīng)用的主要表現(xiàn)，其中，氫化潑尼松注射液的超適應(yīng)證用藥占58.77% （67/114），提示該院存在一定的糖皮質(zhì)激素濫用現(xiàn)象。咳嗽、上呼吸道感染、小兒腹瀉的病原體多為病毒，帶狀皰疹、皰疹性咽炎為病毒性感染，糖皮質(zhì)激素藥物并無抗病毒作用，使用后會降低機(jī)體的免疫防御能力，可能誘發(fā)和加重病毒感染，影響疾病的治療和康復(fù)，因而糖皮質(zhì)激素不被推薦為上呼吸道感染的常規(guī)治療藥物[9]。在臨床上可對重癥肺炎患者使用糖皮質(zhì)激素全身給藥抗炎，療程不宜超過3～5 d。對發(fā)熱患者使用糖皮質(zhì)激素已嚴(yán)重違反糖皮質(zhì)激素藥物不得用于降低體溫為目的的治療原則，明顯屬于糖皮質(zhì)激素濫用[10]。糖皮質(zhì)激素濫用的主要原因是部分醫(yī)師對此類藥物的認(rèn)識不足，夸大了藥物的功效；也有部分醫(yī)師雖然知曉濫用糖皮質(zhì)激素的嚴(yán)重危害，但為了盡快控制病情，樹立自己的口碑和減少可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，仍對患者尤其是兒童患者使用糖皮質(zhì)激素藥物。

給藥不適宜的情形占不合理處方的16.18%（22/136），也是該院糖皮質(zhì)激素不合理應(yīng)用的重要表現(xiàn)。對蕁麻疹、過敏性皮炎使用注射用地塞米松磷酸鈉、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉屬于全身性給藥，雖然有糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證，但仍存在給藥途徑不適宜的情形。地塞米松、甲潑尼龍通過靜脈給藥，抗炎、抗過敏作用較強(qiáng)，但對下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的抑制作用較明顯，應(yīng)盡量避免使用，若長期大量使用可能會引起藥物不良反應(yīng)的增加[11-12]。蕁麻疹、過敏性皮炎等皮膚變態(tài)反應(yīng)疾病，除重癥患者出現(xiàn)全身性水腫時才推薦使用糖皮質(zhì)激素靜脈給藥，否則應(yīng)局部外用[13]。對哮喘患者靜脈給予注射用地塞米松磷酸鈉、氫化潑尼松注射液亦屬于給藥途徑不適宜，而所有12張哮喘不合理處方均為兒童患者。根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》，推薦糖皮質(zhì)激素吸入療法作為小兒哮喘防治的主要給藥途徑，吸入糖皮質(zhì)激素制劑是小兒哮喘急性發(fā)作和哮喘長期控制的一線藥物，原因是在于吸入制劑的劑量小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，即使長期使用也不會影響兒童的生長發(fā)育[14]。靜脈滴注本身有較高的風(fēng)險，應(yīng)用于兒童應(yīng)更加謹(jǐn)慎，如果糖皮質(zhì)激素與其他藥物，如抗菌藥物、中藥抗炎注射劑等聯(lián)合用藥則更加大了輸液的風(fēng)險，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)[15]。

綜上所述，我院2016年門診糖皮質(zhì)激素藥物的使用情況基本合理，但仍存在濫用情況，糖皮質(zhì)激素處方專項點(diǎn)評和糖皮質(zhì)激素管理工作仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。醫(yī)院必須完善相關(guān)規(guī)章制度，對處方醫(yī)師進(jìn)行糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用的培訓(xùn)，通過醫(yī)院管理者、醫(yī)師、藥師、護(hù)士的協(xié)力合作，規(guī)范糖皮質(zhì)激素藥物的使用。同時，還應(yīng)加強(qiáng)對患者和公眾的宣傳，使之知曉合理使用糖皮質(zhì)激素的重要性和濫用的危害。只有醫(yī)院、社會和家庭充分發(fā)揮各自的作用，才能促進(jìn)糖皮質(zhì)激素藥物的安全、有效、合理應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-02-13 本文編輯：祁海文）