李紅寶++++何建國

[摘要] 目的 觀察SLIPA、雙管喉罩（PLMA)在甲狀腺手術(shù)中的麻醉通氣效果，探討兩者的安全性和有效性。方法 甲狀腺手術(shù)患者90例，隨機分為SLIPA組、PLMA組和氣管導(dǎo)管組，每組30例。記錄三組患者插喉罩（管）成功行機械通氣即刻（T1）、肩墊高頭后仰位后即刻（T2）、手術(shù)開始（T3）、術(shù)畢1 min（T4）的SpO2、氣道峰壓和呼末二氧化碳分壓（PETCO2）、喉罩氣道密封壓。結(jié)果 SLIPA組氣道密封壓在T2、T3時間點較T1時間點有變化，差異有統(tǒng)計學意義。PLMA組氣道密封壓（P密封壓）在T2、T3時間點較T1時間點有變化，差異無統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 在甲狀腺手術(shù)期間，SLIPA、PLMA可以實現(xiàn)有效通氣，但SLIPA應(yīng)密切監(jiān)測通氣指標。

[關(guān)鍵詞] 喉罩；甲狀腺手術(shù)；氣道密封壓

[中圖分類號] R614[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）16-0079-03

Application effect of SLIPA LMA and PLMA on the thyroid surgery

LI Hongbao1 HE Jianguo2

1.Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Medical College of Ningbo University, Ningbo 315000, China; 2.Department of Anesthesiology, Ningbo First Hospital, Ningbo 315010, China

[Abstract] Objective To study the anesthetic and ventilation results of SLIPA LMA and PLMA in the thyroid surgery so as to explore their secuirty and effective degrees. Methods A total of 90 patients undergoing thyroid surgery were randomly divided into three groups: the SLIPA group, the PLMA group and the tracheal intubation group, with 30 cases in each group. The SpO2, Ppeak, PETCO2 and seal pressure of LMA at the mechanical ventilation time after the successful connection of LMA (tracheal intubation)(T1), the time when the shoulder was padded and the head fell backwards (T2), the time for surgery (T3), and 1 min after the surgery (T4) in the patients of these three groups were recorded. Results The airway seal pressure of SLIPA group varied at T2 and T3 compared with T1, and the difference was of statistical significant. The airway seal pressure of PLMA group(P seal pressure) changed at T2 and T3 compared with T1, and the difference was of no statistical significance. Conclusion During the thyroid surgery both SLIPA and PLMA could achieve effective ventilation, but the the ventilation index of SLIPA should be monitored closely.

[Key words] LMA; Thyroid surgery; Airway seal pressure隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，特別是喉罩的發(fā)展，喉罩有不用喉鏡暴露聲門、不刺激氣管、患者心血管反應(yīng)輕、耐受性好等優(yōu)點，越來越多的甲狀腺手術(shù)可以在喉罩通氣[1]全身麻醉下完成。甲狀腺手術(shù)患者需取肩部墊高頭后仰位，這種體位及術(shù)中牽拉是否會對SLIPA喉罩[2]與雙管喉罩（Proseal LMA）通氣造成影響？本次研究旨在觀察SLIPA喉罩與雙管喉罩在甲狀腺切除手術(shù)麻醉中的通氣效果，比較兩者的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年3～8月寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院擇期甲狀腺切除手術(shù)患者90例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡19～66歲，體重42～79 kg；基礎(chǔ)代謝率、三碘甲狀腺原氨酸（T3）及四碘甲狀腺原氨酸（T4）指標均在正常范圍內(nèi)。排除甲狀腺巨大腫塊、咽痛、過度肥胖、困難插管史、有增加反流誤吸危險因素等喉罩應(yīng)用禁忌證者。將患者采用隨機數(shù)字表隨機分為三組：SLIPA喉罩組 （SL組）、雙管喉罩（Proseal LMA）（PL組）和氣管導(dǎo)管組（T組），每組30例。

1.2方法

三組患者術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h。入手術(shù)室后取平臥位，肌注戊已奎醚0.01 mg/kg，同時開通上肢靜脈，監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、呼吸末CO2濃度（PETCO2） 。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射芬太尼3 μg/kg、異丙酚（1.5～2） mg/kg、順阿曲庫銨0.1 mg/kg。由已經(jīng)熟練掌握喉罩置入方法的同一高年資麻醉科醫(yī)師分別置入SLIPA喉罩或雙管喉罩（Proseal LMA），至咽底部有阻力感時停止。SL組根據(jù)SLIPA通氣道最大寬度與患者兩個甲狀軟骨上結(jié)節(jié)之間的距離相等的原則選擇適當?shù)腟LIPA通氣道型號，插入SLIPA喉罩通氣道（47～51號）。PL組患者根據(jù)體重選擇，50 kg以下選3號，50 kg以上選4號。PL組氣囊注氣量15～25 mL（3號注氣15 mL，4號注氣20 mL，5號注氣30 mL），將通氣囊的氣體抽空，尖端和背側(cè)面涂水溶性潤滑劑。使患者頭部后仰，充分張口，置入喉罩后經(jīng)PORTEX氣囊專用壓力監(jiān)測表注氣至囊內(nèi)壓60 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。T組由同一麻醉科醫(yī)師在直接喉鏡下經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，套囊常規(guī)充氣插管成功后，接麻醉機行控制通氣。麻醉機參數(shù)設(shè)置：潮氣量（6～10） mL/kg，通氣頻率（10～12）次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持：異丙酚（4～12） mg/（kg·h）、瑞芬太尼（0.25～0.50） μg/（kg·min）靜脈注射，順阿曲庫銨間斷靜脈追加。

endprint

1.3觀察指標

記錄三組患者插喉罩（管）成功機械通氣即刻（T1）、肩墊高頭后仰體位即刻（T2）、手術(shù)開始時（T3）、術(shù)畢時（T4）的SpO2、氣道峰壓（Ppeak）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）及喉罩氣道密封壓（喉罩氣道密封壓測定方法[3]：將氧氣流量調(diào)至5 L/min，停止麻醉機機械通氣，關(guān)閉通氣環(huán)路內(nèi)的呼氣活瓣，記錄所測得的口咽部出現(xiàn)漏氣時的氣道壓力即為氣道密封壓）；觀察拔除氣管導(dǎo)管或喉罩后通氣道帶血、嗆咳、咽喉痛、返流誤吸、腹脹的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況及手術(shù)時間、麻醉時間比較

三組患者一般情況及手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般情況及手術(shù)時間、麻醉時間比較（x±s）

2.2 三組麻醉過程中SpO2、PETCO2比較

麻醉過程中，三組患者的SpO2 均＞98%，PETCO2的值也在正常范圍之內(nèi)，組間及同組不同時點比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組氣道峰壓（Ppeak）比較

SL組、PL組、T組氣道峰壓（Ppeak）在T2、T3時間點較T1時間點有變化，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；不同組間在不同時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。SL組氣道密封壓（P密封壓）在T2、T3時間點較T1時間點有變化，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但都大于各自時間點的氣道峰壓（Ppeak），有幾例患者的氣道密封壓與氣道峰壓數(shù)據(jù)很接近。PL組氣道密封壓（P密封壓）在T2、T3時間點較T1時間點有變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），都大于各自時間點的氣道峰壓（Ppeak）（表2）。在T2、T3時間點,SL組與PL組氣道密封壓（P密封壓）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

拔除氣管導(dǎo)管或喉罩后通氣道帶血、咽痛、惡心、嘔吐、腹脹的發(fā)生情況見表3。

表3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

SLIPA喉罩是一種新型的聲門上氣道裝置，形狀和咽喉部彈性組織的解剖結(jié)構(gòu)非常吻合，從而能達到極好的密封性，刺激性小，能安全應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)[4]和側(cè)臥位的手術(shù)[5]；也有報道應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)[6]，但是沒有測頭后仰位及術(shù)中切除甲狀腺組織牽拉時喉罩的氣道密封壓，因此不清楚體位及牽拉對SLIPA喉罩的通氣效果的具體影響。甲狀腺手術(shù)時需患者取肩部墊高頭后仰位，以盡可能暴露手術(shù)部位，使術(shù)者易于進行手術(shù)操作。但這種體位無疑將對口咽氣道的正常解剖曲度和咽前后壁距離產(chǎn)生影響。先前的研究顯示[7]，頭后仰45°可在一定程度上降低三種聲門上氣道裝置如喉罩的密封壓，可能是因為頭后仰增加了咽前后壁的距離。雙管喉罩（Proseal LMA）是在普通喉罩的基礎(chǔ)上改進而成的，與普通喉罩比較在其背側(cè)面增加了通氣囊，注入空氣后可以推動喉罩向前，更緊密地貼合在會厭的周圍，喉罩的氣道密封性增加；并且設(shè)計了引流管，能減少胃內(nèi)壓力，防止反流誤吸。雙管喉罩與普通插管比較有以下特點[8]：（1）可確認喉罩插入位置是否正確；（2）氣道密閉壓比LMA高8~11 cmH2O，更能防止通氣時氣體泄漏；（3）緊急保護氣道防止影響氣道通暢性的因素；（4）刺激小，不引起嗆咳，患者可耐受，對心血管反應(yīng)小，尤其是對于高血壓腦出血的患者。先前的研究[9-12]顯示能安全、有效地維持氣道通暢，保障甲狀腺手術(shù)患者的通氣安全,但是同樣沒有測量比較氣道密封壓。

氣道密封壓是評價聲門上氣道密封性的客觀指標；高的密封壓是其通氣效果的重要保證。影響密封壓的因素有喉罩型號的選擇、患者頭頸的位置、麻醉的深度、麻醉時間、肌松程度及通氣模式等[13]。本研究提示甲狀腺手術(shù)肩部墊高頭后仰位，能影響SLIPA喉罩和雙管喉罩（Proseal LMA）的密封壓。甲狀腺手術(shù)肩部墊高頭后仰位，對兩種喉罩通氣有影響，SLIPA喉罩和雙管喉罩（Proseal LMA）密封壓較頭位變動前都有所下降，但都大于氣道峰壓，沒有氣體泄漏。但是術(shù)中牽拉時，有幾例患者SLIPA喉罩密封壓下降，幾乎等于氣道峰壓，雖然沒有氣體泄漏，但是臨床上要考慮患者安全，如果術(shù)前考慮到患者甲狀腺腫瘤較大，切除范圍較廣，預(yù)計術(shù)中牽拉程度大的，最好改用氣管插管通氣或者雙管喉罩。術(shù)中牽拉時，雙管喉罩（Proseal LMA）密封壓較前都有所下降，但程度比SLIPA喉罩密封壓下降幅度小，沒有氣體泄漏，差異無統(tǒng)計學意義，可以在嚴密觀察下繼續(xù)完成通氣。

甲狀腺手術(shù)時患者取肩部墊高頭后仰位，能降低SLIPA喉罩密封壓，影響患者通氣安全，原因可能這種體位對口咽氣道的正常解剖曲度和咽前后壁距離產(chǎn)生影響，還有可能SLIPA喉罩是一種特殊的塑料吹制而成，當頭位變動或手術(shù)牽拉時，這種塑料的變形能力差，造成了SLIPA喉罩密封壓下降。而雙管喉罩（Proseal LMA）是有充氣橡膠密封，變形能力相對塑料好，并且通氣囊，注入空氣后可以增加其密閉性，所以其密封壓下降相對少。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)期間，SLIPA喉罩與雙管喉罩（Proseal LMA）可以實現(xiàn)有效通氣，但SLIPA喉罩應(yīng)密切監(jiān)測通氣指標，并要嚴格選擇適應(yīng)證。

[參考文獻]

[1]周婭梅，吳丹，吳煒，等. 雙管喉罩通氣在甲狀腺手術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用[J]. 中國基層醫(yī)藥，2013，20（1）：109-110.

[2]裴幼程， 顏青華. SLIPA喉罩與氣管插管用于甲狀腺手術(shù)的比較[J]. 景德鎮(zhèn)高專學報，2012，（6）：46-47.

[3]段宏軍，賈瑞芳，左明章．Supreme喉罩用于腹腔鏡手術(shù)患者氣道管理的效果[J]． 中華麻醉學雜志，2010，30（3）：341-343．

[4]王文偉，葉克平，陶敏，等. 新型SLIPA喉罩用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者氣道管理的效果[J]. 中華麻醉學雜志，2012，32（6）：767-768.

[5]王鵬宇，楊仁，楊可，等. SLIPA喉罩用于側(cè)臥位非胸科手術(shù)患者氣道管理的效果[J]. 中華麻醉學雜志，2012， 32（5）：639-640.

[6]賴愛華，溫小平，曾建強，等. SLIPA喉罩在高血壓患者行甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2012，20（11）：1852-1853.

[7]Park SH，Han SH，Do SH，et al．The influence of head and neck position on the oropharyngeal leak pressure and cuff position of three supraglottic airway devices[J]． Anesth Anats，2009，108（1）：112-117．

[8]Abdi W，Amathieu R，Adhoum A，et al. Sparing the larynx during gynecological laparoscopy: a randomized trial comparing the LMA Supreme and the ETT[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（2）：141-146.

[9]周婭梅，吳丹，吳煒，等. 雙管喉罩通氣在甲狀腺手術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用[J]. 中國基層醫(yī)藥，2013，20（1）：109-110.

[10]姚衛(wèi)東，楊興宇，金孝岠. Supreme喉罩用于甲狀腺手術(shù)患者氣道管理的效果[J]. 皖南醫(yī)學院學報，2011. 30（4）：324-326.

[11]楊春柏，劉大川，孫振和. 雙管喉罩應(yīng)用甲狀腺手術(shù)全身麻醉30例體會[J]. 吉林醫(yī)學，2011，36：7755

[12]馮芳，王家武，劉興慧，等. 不同喉罩在甲狀腺手術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用[J]. 中國臨床保健雜志，201，5：471-473.

[13]岳云，田鳴，左明章，主譯. 喉罩麻醉原理與實踐[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：133-136.

（收稿日期：2014-03-05）

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1.3觀察指標

記錄三組患者插喉罩（管）成功機械通氣即刻（T1）、肩墊高頭后仰體位即刻（T2）、手術(shù)開始時（T3）、術(shù)畢時（T4）的SpO2、氣道峰壓（Ppeak）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）及喉罩氣道密封壓（喉罩氣道密封壓測定方法[3]：將氧氣流量調(diào)至5 L/min，停止麻醉機機械通氣，關(guān)閉通氣環(huán)路內(nèi)的呼氣活瓣，記錄所測得的口咽部出現(xiàn)漏氣時的氣道壓力即為氣道密封壓）；觀察拔除氣管導(dǎo)管或喉罩后通氣道帶血、嗆咳、咽喉痛、返流誤吸、腹脹的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況及手術(shù)時間、麻醉時間比較

三組患者一般情況及手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般情況及手術(shù)時間、麻醉時間比較（x±s）

2.2 三組麻醉過程中SpO2、PETCO2比較

麻醉過程中，三組患者的SpO2 均＞98%，PETCO2的值也在正常范圍之內(nèi)，組間及同組不同時點比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組氣道峰壓（Ppeak）比較

SL組、PL組、T組氣道峰壓（Ppeak）在T2、T3時間點較T1時間點有變化，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；不同組間在不同時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。SL組氣道密封壓（P密封壓）在T2、T3時間點較T1時間點有變化，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但都大于各自時間點的氣道峰壓（Ppeak），有幾例患者的氣道密封壓與氣道峰壓數(shù)據(jù)很接近。PL組氣道密封壓（P密封壓）在T2、T3時間點較T1時間點有變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），都大于各自時間點的氣道峰壓（Ppeak）（表2）。在T2、T3時間點,SL組與PL組氣道密封壓（P密封壓）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

拔除氣管導(dǎo)管或喉罩后通氣道帶血、咽痛、惡心、嘔吐、腹脹的發(fā)生情況見表3。

表3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

SLIPA喉罩是一種新型的聲門上氣道裝置，形狀和咽喉部彈性組織的解剖結(jié)構(gòu)非常吻合，從而能達到極好的密封性，刺激性小，能安全應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)[4]和側(cè)臥位的手術(shù)[5]；也有報道應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)[6]，但是沒有測頭后仰位及術(shù)中切除甲狀腺組織牽拉時喉罩的氣道密封壓，因此不清楚體位及牽拉對SLIPA喉罩的通氣效果的具體影響。甲狀腺手術(shù)時需患者取肩部墊高頭后仰位，以盡可能暴露手術(shù)部位，使術(shù)者易于進行手術(shù)操作。但這種體位無疑將對口咽氣道的正常解剖曲度和咽前后壁距離產(chǎn)生影響。先前的研究顯示[7]，頭后仰45°可在一定程度上降低三種聲門上氣道裝置如喉罩的密封壓，可能是因為頭后仰增加了咽前后壁的距離。雙管喉罩（Proseal LMA）是在普通喉罩的基礎(chǔ)上改進而成的，與普通喉罩比較在其背側(cè)面增加了通氣囊，注入空氣后可以推動喉罩向前，更緊密地貼合在會厭的周圍，喉罩的氣道密封性增加；并且設(shè)計了引流管，能減少胃內(nèi)壓力，防止反流誤吸。雙管喉罩與普通插管比較有以下特點[8]：（1）可確認喉罩插入位置是否正確；（2）氣道密閉壓比LMA高8~11 cmH2O，更能防止通氣時氣體泄漏；（3）緊急保護氣道防止影響氣道通暢性的因素；（4）刺激小，不引起嗆咳，患者可耐受，對心血管反應(yīng)小，尤其是對于高血壓腦出血的患者。先前的研究[9-12]顯示能安全、有效地維持氣道通暢，保障甲狀腺手術(shù)患者的通氣安全,但是同樣沒有測量比較氣道密封壓。

氣道密封壓是評價聲門上氣道密封性的客觀指標；高的密封壓是其通氣效果的重要保證。影響密封壓的因素有喉罩型號的選擇、患者頭頸的位置、麻醉的深度、麻醉時間、肌松程度及通氣模式等[13]。本研究提示甲狀腺手術(shù)肩部墊高頭后仰位，能影響SLIPA喉罩和雙管喉罩（Proseal LMA）的密封壓。甲狀腺手術(shù)肩部墊高頭后仰位，對兩種喉罩通氣有影響，SLIPA喉罩和雙管喉罩（Proseal LMA）密封壓較頭位變動前都有所下降，但都大于氣道峰壓，沒有氣體泄漏。但是術(shù)中牽拉時，有幾例患者SLIPA喉罩密封壓下降，幾乎等于氣道峰壓，雖然沒有氣體泄漏，但是臨床上要考慮患者安全，如果術(shù)前考慮到患者甲狀腺腫瘤較大，切除范圍較廣，預(yù)計術(shù)中牽拉程度大的，最好改用氣管插管通氣或者雙管喉罩。術(shù)中牽拉時，雙管喉罩（Proseal LMA）密封壓較前都有所下降，但程度比SLIPA喉罩密封壓下降幅度小，沒有氣體泄漏，差異無統(tǒng)計學意義，可以在嚴密觀察下繼續(xù)完成通氣。

甲狀腺手術(shù)時患者取肩部墊高頭后仰位，能降低SLIPA喉罩密封壓，影響患者通氣安全，原因可能這種體位對口咽氣道的正常解剖曲度和咽前后壁距離產(chǎn)生影響，還有可能SLIPA喉罩是一種特殊的塑料吹制而成，當頭位變動或手術(shù)牽拉時，這種塑料的變形能力差，造成了SLIPA喉罩密封壓下降。而雙管喉罩（Proseal LMA）是有充氣橡膠密封，變形能力相對塑料好，并且通氣囊，注入空氣后可以增加其密閉性，所以其密封壓下降相對少。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)期間，SLIPA喉罩與雙管喉罩（Proseal LMA）可以實現(xiàn)有效通氣，但SLIPA喉罩應(yīng)密切監(jiān)測通氣指標，并要嚴格選擇適應(yīng)證。

[參考文獻]

[1]周婭梅，吳丹，吳煒，等. 雙管喉罩通氣在甲狀腺手術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用[J]. 中國基層醫(yī)藥，2013，20（1）：109-110.

[2]裴幼程， 顏青華. SLIPA喉罩與氣管插管用于甲狀腺手術(shù)的比較[J]. 景德鎮(zhèn)高專學報，2012，（6）：46-47.

[3]段宏軍，賈瑞芳，左明章．Supreme喉罩用于腹腔鏡手術(shù)患者氣道管理的效果[J]． 中華麻醉學雜志，2010，30（3）：341-343．

[4]王文偉，葉克平，陶敏，等. 新型SLIPA喉罩用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者氣道管理的效果[J]. 中華麻醉學雜志，2012，32（6）：767-768.

[5]王鵬宇，楊仁，楊可，等. SLIPA喉罩用于側(cè)臥位非胸科手術(shù)患者氣道管理的效果[J]. 中華麻醉學雜志，2012， 32（5）：639-640.

[6]賴愛華，溫小平，曾建強，等. SLIPA喉罩在高血壓患者行甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2012，20（11）：1852-1853.

[7]Park SH，Han SH，Do SH，et al．The influence of head and neck position on the oropharyngeal leak pressure and cuff position of three supraglottic airway devices[J]． Anesth Anats，2009，108（1）：112-117．

[8]Abdi W，Amathieu R，Adhoum A，et al. Sparing the larynx during gynecological laparoscopy: a randomized trial comparing the LMA Supreme and the ETT[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（2）：141-146.

[9]周婭梅，吳丹，吳煒，等. 雙管喉罩通氣在甲狀腺手術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用[J]. 中國基層醫(yī)藥，2013，20（1）：109-110.

[10]姚衛(wèi)東，楊興宇，金孝岠. Supreme喉罩用于甲狀腺手術(shù)患者氣道管理的效果[J]. 皖南醫(yī)學院學報，2011. 30（4）：324-326.

[11]楊春柏，劉大川，孫振和. 雙管喉罩應(yīng)用甲狀腺手術(shù)全身麻醉30例體會[J]. 吉林醫(yī)學，2011，36：7755

[12]馮芳，王家武，劉興慧，等. 不同喉罩在甲狀腺手術(shù)全身麻醉中的應(yīng)用[J]. 中國臨床保健雜志，201，5：471-473.

[13]岳云，田鳴，左明章，主譯. 喉罩麻醉原理與實踐[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：133-136.

（收稿日期：2014-03-05）

endprint

1.3觀察指標

記錄三組患者插喉罩（管）成功機械通氣即刻（T1）、肩墊高頭后仰體位即刻（T2）、手術(shù)開始時（T3）、術(shù)畢時（T4）的SpO2、氣道峰壓（Ppeak）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）及喉罩氣道密封壓（喉罩氣道密封壓測定方法[3]：將氧氣流量調(diào)至5 L/min，停止麻醉機機械通氣，關(guān)閉通氣環(huán)路內(nèi)的呼氣活瓣，記錄所測得的口咽部出現(xiàn)漏氣時的氣道壓力即為氣道密封壓）；觀察拔除氣管導(dǎo)管或喉罩后通氣道帶血、嗆咳、咽喉痛、返流誤吸、腹脹的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般情況及手術(shù)時間、麻醉時間比較

三組患者一般情況及手術(shù)時間、麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般情況及手術(shù)時間、麻醉時間比較（x±s）

2.2 三組麻醉過程中SpO2、PETCO2比較

麻醉過程中，三組患者的SpO2 均＞98%，PETCO2的值也在正常范圍之內(nèi)，組間及同組不同時點比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組氣道峰壓（Ppeak）比較

SL組、PL組、T組氣道峰壓（Ppeak）在T2、T3時間點較T1時間點有變化，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；不同組間在不同時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。SL組氣道密封壓（P密封壓）在T2、T3時間點較T1時間點有變化，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但都大于各自時間點的氣道峰壓（Ppeak），有幾例患者的氣道密封壓與氣道峰壓數(shù)據(jù)很接近。PL組氣道密封壓（P密封壓）在T2、T3時間點較T1時間點有變化，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），都大于各自時間點的氣道峰壓（Ppeak）（表2）。在T2、T3時間點,SL組與PL組氣道密封壓（P密封壓）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較

拔除氣管導(dǎo)管或喉罩后通氣道帶血、咽痛、惡心、嘔吐、腹脹的發(fā)生情況見表3。

表3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

SLIPA喉罩是一種新型的聲門上氣道裝置，形狀和咽喉部彈性組織的解剖結(jié)構(gòu)非常吻合，從而能達到極好的密封性，刺激性小，能安全應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)[4]和側(cè)臥位的手術(shù)[5]；也有報道應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)[6]，但是沒有測頭后仰位及術(shù)中切除甲狀腺組織牽拉時喉罩的氣道密封壓，因此不清楚體位及牽拉對SLIPA喉罩的通氣效果的具體影響。甲狀腺手術(shù)時需患者取肩部墊高頭后仰位，以盡可能暴露手術(shù)部位，使術(shù)者易于進行手術(shù)操作。但這種體位無疑將對口咽氣道的正常解剖曲度和咽前后壁距離產(chǎn)生影響。先前的研究顯示[7]，頭后仰45°可在一定程度上降低三種聲門上氣道裝置如喉罩的密封壓，可能是因為頭后仰增加了咽前后壁的距離。雙管喉罩（Proseal LMA）是在普通喉罩的基礎(chǔ)上改進而成的，與普通喉罩比較在其背側(cè)面增加了通氣囊，注入空氣后可以推動喉罩向前，更緊密地貼合在會厭的周圍，喉罩的氣道密封性增加；并且設(shè)計了引流管，能減少胃內(nèi)壓力，防止反流誤吸。雙管喉罩與普通插管比較有以下特點[8]：（1）可確認喉罩插入位置是否正確；（2）氣道密閉壓比LMA高8~11 cmH2O，更能防止通氣時氣體泄漏；（3）緊急保護氣道防止影響氣道通暢性的因素；（4）刺激小，不引起嗆咳，患者可耐受，對心血管反應(yīng)小，尤其是對于高血壓腦出血的患者。先前的研究[9-12]顯示能安全、有效地維持氣道通暢，保障甲狀腺手術(shù)患者的通氣安全,但是同樣沒有測量比較氣道密封壓。

氣道密封壓是評價聲門上氣道密封性的客觀指標；高的密封壓是其通氣效果的重要保證。影響密封壓的因素有喉罩型號的選擇、患者頭頸的位置、麻醉的深度、麻醉時間、肌松程度及通氣模式等[13]。本研究提示甲狀腺手術(shù)肩部墊高頭后仰位，能影響SLIPA喉罩和雙管喉罩（Proseal LMA）的密封壓。甲狀腺手術(shù)肩部墊高頭后仰位，對兩種喉罩通氣有影響，SLIPA喉罩和雙管喉罩（Proseal LMA）密封壓較頭位變動前都有所下降，但都大于氣道峰壓，沒有氣體泄漏。但是術(shù)中牽拉時，有幾例患者SLIPA喉罩密封壓下降，幾乎等于氣道峰壓，雖然沒有氣體泄漏，但是臨床上要考慮患者安全，如果術(shù)前考慮到患者甲狀腺腫瘤較大，切除范圍較廣，預(yù)計術(shù)中牽拉程度大的，最好改用氣管插管通氣或者雙管喉罩。術(shù)中牽拉時，雙管喉罩（Proseal LMA）密封壓較前都有所下降，但程度比SLIPA喉罩密封壓下降幅度小，沒有氣體泄漏，差異無統(tǒng)計學意義，可以在嚴密觀察下繼續(xù)完成通氣。

甲狀腺手術(shù)時患者取肩部墊高頭后仰位，能降低SLIPA喉罩密封壓，影響患者通氣安全，原因可能這種體位對口咽氣道的正常解剖曲度和咽前后壁距離產(chǎn)生影響，還有可能SLIPA喉罩是一種特殊的塑料吹制而成，當頭位變動或手術(shù)牽拉時，這種塑料的變形能力差，造成了SLIPA喉罩密封壓下降。而雙管喉罩（Proseal LMA）是有充氣橡膠密封，變形能力相對塑料好，并且通氣囊，注入空氣后可以增加其密閉性，所以其密封壓下降相對少。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)期間，SLIPA喉罩與雙管喉罩（Proseal LMA）可以實現(xiàn)有效通氣，但SLIPA喉罩應(yīng)密切監(jiān)測通氣指標，并要嚴格選擇適應(yīng)證。

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（收稿日期：2014-03-05）

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