付玉娟，韓東岳

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117)

黃褐斑，中醫(yī)稱(chēng)之為“肝斑”“蝴蝶斑”或“黧黑斑”,英文名為melasma或chloasma，是一種常見(jiàn)的獲得性色素沉著性皮膚病。該病好發(fā)于中青年女性，占97.9%。皮損為黃褐或深褐色斑片，常對(duì)稱(chēng)分布于顴頰部，也可累及眶周、前額、上唇和鼻部，邊緣一般較明顯。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，對(duì)面部美容的追求亦隨之增高。黃褐斑，作為一種損美性疾病，越來(lái)越多的受到人們的關(guān)注，但本病尚無(wú)特效藥。目前，該病的治療目的是在毒副作用最小的前提下，減輕復(fù)發(fā)程度并減少病變的面積，改善美容上的缺陷，并且在最短的時(shí)間內(nèi)清除[1]。中藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，中草藥面膜對(duì)于改善黃褐斑有獨(dú)特的功效。其方法是以中草藥為主要成分，用其粉末或水煎液、提取液等，適當(dāng)添加輔助成分，調(diào)成糊狀直接涂于面、頸部或以藥液紗布、棉片等貼敷于面部，保留一段時(shí)間后揭去棉片、紗布或用清水洗去即可。此類(lèi)面膜的優(yōu)點(diǎn)在于調(diào)配靈活、方便，取材廣泛，簡(jiǎn)單易用，局部作用直達(dá)病所，針對(duì)性強(qiáng)，在損美性疾病治療方面尤其是黃褐斑的治療，展現(xiàn)了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 資料采集和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)研究類(lèi)型：中藥面膜外敷臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。2)研究對(duì)象：符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2003年擬定的黃褐斑臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，患者的年齡、性別、病程、病例來(lái)源不限。3)干預(yù)措施：治療組采用中藥面膜(其中所選藥材、選擇部位及療程不限)，對(duì)照組采用西藥治療(藥物種類(lèi)不限)。4)結(jié)局指標(biāo):治療組與對(duì)照組療效。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)有嚴(yán)重全身疾病、先天性遺傳性色斑患者。2)未設(shè)對(duì)照組的文獻(xiàn)。3)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。4)不以中藥面膜為主要的治療方式。

1.3 文獻(xiàn)檢索 電子檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI，1999—2012)，維普全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP,1999—2012)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(1999—2012)。檢索詞為中藥面膜、中藥外用、黃褐斑等。所有檢索時(shí)限均截至2012年。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad[3]質(zhì)量記分法進(jìn)行評(píng)分,RCT總分為5分，≥3分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 文章使用Cochrane設(shè)計(jì)的Review Manager 5.0專(zhuān)業(yè)軟件對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。根據(jù)數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)的異質(zhì)性因素對(duì)亞組進(jìn)行分析。當(dāng)亞組內(nèi)各研究之間無(wú)異質(zhì)性時(shí)，那么應(yīng)該應(yīng)用固定效應(yīng)模型，反之則選取隨機(jī)效應(yīng)模型。此外，用森林圖來(lái)表示Meta的分析結(jié)果，用漏斗圖來(lái)表示發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

2.1.1 納入文獻(xiàn)的特點(diǎn) 見(jiàn)表1。經(jīng)篩選共查到相關(guān)文獻(xiàn)86篇，經(jīng)閱讀文題、摘要、全文后,共有8篇(共806例患者)符合納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入最終評(píng)估。

2.1.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 見(jiàn)表2。從表2中可知，1)基線(xiàn)情況,8篇文獻(xiàn)均交代基線(xiàn)資料，具有可比性。2)隨機(jī)方法，有4篇說(shuō)明使用了統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，余均不清。3)分配方案隱藏,均未描述。4)盲法，均未描述。5)隨訪,只有1篇提及隨訪。Jadad評(píng)分普遍不高。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 黃褐斑癥狀和體征改善的總有效率 有8個(gè)研究比較了使用中藥面膜和其他治療方法對(duì)黃褐斑癥狀和體征改善的總有效率的影響。共806例，實(shí)驗(yàn)組511例,對(duì)照組295例。各研究間具有較好的同質(zhì)性(P=0.95，I2=86%)，采用固定效應(yīng)模型分析，實(shí)驗(yàn)組的治療有效率明顯好于對(duì)照組[z=6.52，OR=1.46，95%CI(1.30，1.64)，P<0.000 01]，見(jiàn)圖1。

表1 納入研究的特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 中藥面膜治療黃褐斑的森林圖

圖2 中藥面膜治療黃褐斑的漏斗圖

2.2.2 發(fā)表偏倚 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組療效比較的8個(gè)試驗(yàn)中，以治療組的數(shù)據(jù)為縱坐標(biāo)，以治療組和對(duì)照組的療程比值OR為橫坐標(biāo)對(duì)漏斗圖進(jìn)行繪制,從圖2可看到漏斗圖圖形不對(duì)稱(chēng)，Meta分析示中藥面膜治療的有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果表明中藥面膜組與對(duì)照組存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 中藥面膜治療黃褐斑理論依據(jù) 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃褐斑的發(fā)病與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切[12]。肝失于條達(dá)，氣機(jī)郁滯，郁而化火，灼傷陰液，而使顏面氣血失和；脾虛不能運(yùn)化水谷精微，且無(wú)力升清于面，則氣血不能潤(rùn)澤于顏面；此外腎陽(yáng)不足，陽(yáng)氣不能上榮于顏面亦可發(fā)生黃褐斑。中藥面膜作為一種外治法應(yīng)用于黃褐斑的治療顯示了其獨(dú)特的功效。其理論依據(jù)源于《外科正宗》所云“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤”。面膜中中藥的配方依靠中醫(yī)的辨證分型選取，黃褐斑的中醫(yī)分型主要有以下幾類(lèi)[13]。脾胃陰虛型，黃褐斑患者可表現(xiàn)為面呈蠟黃色，帶有淡黃色的色斑，食欲不佳，并且容易出現(xiàn)腹脹，全身乏力，舌淡苔薄，脈濡而細(xì)，這類(lèi)黃褐斑患者應(yīng)選用健脾益氣類(lèi)中藥配膜。肝腎陰虛型，黃褐斑患者的面呈灰黑色，色斑的顏色發(fā)黑，伴有頭暈耳鳴、渾身疲乏無(wú)力等癥狀，舌紅少苔，脈象沉細(xì)，這類(lèi)黃褐斑患者應(yīng)選用滋補(bǔ)肝腎類(lèi)中藥配膜。陽(yáng)虛血瘀型，黃褐斑患者的面部灰暗，沒(méi)有光澤，色斑的顏色發(fā)黑，伴有口渴，容易出汗，經(jīng)血顏色帶紫，舌質(zhì)暗紅、舌苔薄白，脈弦細(xì)，這類(lèi)黃褐斑患者應(yīng)選用活血化瘀類(lèi)中藥配膜。此外，中藥面膜所選藥物以白色為主，且大多具有活血、養(yǎng)血通絡(luò)，美白、潤(rùn)澤肌膚的作用，因此可針對(duì)黃褐斑局部皮膚氣血失和，血絡(luò)失養(yǎng)的病機(jī)特點(diǎn)治療。

中藥面膜相對(duì)于口服藥物具有安全、方便、作用直達(dá)病所、患者易于接受等優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代研究[14]表明，中草藥中富含的成分對(duì)酪氨酸酶有抑制作用，因此能使黑素體的生成減少?gòu)亩_(dá)到美白的目的。此外，中草藥中富含的蛋白質(zhì)、維生素等也具有一定程度的美白作用，且能夠改善末梢循環(huán)，改善皮膚新陳代謝的同時(shí)還具有滋潤(rùn)養(yǎng)顏的功效。

3.2 黃褐斑M(jìn)eta分析的意義 以往針對(duì)黃褐斑的綜述，多從每個(gè)醫(yī)家個(gè)性的角度對(duì)黃褐斑的治療原則、方法等進(jìn)行歸納總結(jié)，但是由于研究對(duì)象的差異性以及醫(yī)家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的不同，往往不能很可觀的衡量中醫(yī)藥治療黃褐斑的有效性。因此對(duì)黃褐斑進(jìn)行Meta分析，整合多項(xiàng)中藥面膜治療黃褐斑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從循證醫(yī)學(xué)的角度合并成為大的樣本量，從而增加中藥面膜治療黃褐斑的結(jié)論的強(qiáng)度[15]。此外，中藥面膜治療黃褐斑的Meta分析，可以解釋原來(lái)某一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中尚未提及或是不能回答的問(wèn)題，尤其用于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)所得的結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。通過(guò)分析，筆者將對(duì)中藥面膜所選用的藥物、面膜的使用時(shí)間等方面進(jìn)行進(jìn)一步的研究和分析，從而更加有效的應(yīng)用于黃褐斑的治療中。

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