晉 力，崔曉蕾,鹿 強(qiáng)

冷凍消融治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的影像表現(xiàn)

晉 力1，崔曉蕾1,鹿 強(qiáng)2

(1. 河北省邢臺市第一醫(yī)院/邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河北 邢臺 054001；2. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

目的 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤冷凍消融治療后CT平掃和動態(tài)增強(qiáng)掃描表現(xiàn)。方法 選擇結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的患者39例，病灶數(shù)55個，對其中47個病灶行冷凍消融治療，分別于治療后即時、3周及3個月行CT平掃和增強(qiáng)掃描，分析其CT表現(xiàn)。結(jié)果 冷凍消融治療后CT平掃表現(xiàn)：即時消融區(qū)呈橢圓形密度減低區(qū)，邊緣光滑，較未消融腫瘤區(qū)，CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3周消融區(qū)呈低密度區(qū)與術(shù)后3個月平掃CT值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；增強(qiáng)CT表現(xiàn)：消融中心區(qū)各時間點(diǎn)未見強(qiáng)化，CT值無顯著性差異(P>0.05)。消融即時邊緣未見強(qiáng)化，邊緣光滑；術(shù)后3周消融區(qū)邊緣可見規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化環(huán)(21/47)例,邊緣光滑的弧狀強(qiáng)化帶(17/47)例,結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影(9/47)例;強(qiáng)化特點(diǎn)呈快進(jìn)慢出特征；術(shù)后3個月，消融區(qū)明顯縮小，各時間點(diǎn)大小有顯著性差異(P<0.05)。邊緣未見強(qiáng)化(17/47)例,不規(guī)則結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(11/47)例，新月形強(qiáng)化(8/47)例，不規(guī)則強(qiáng)化(11/47)例。強(qiáng)化特點(diǎn)呈快進(jìn)快出強(qiáng)化表現(xiàn)。結(jié)論 CT平掃和動態(tài)增強(qiáng)掃描評價結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤冷凍消融的療效可靠，術(shù)后3周以后開始隨訪對于消融術(shù)后殘瘤評價具有指導(dǎo)意義。

結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移；消融；CT

肝臟是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移最常見的位置，這種轉(zhuǎn)移決定了腫瘤患者的生存時間與生存質(zhì)量。目前，冷凍消融治療已成為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的主要治療手段之一[1]。準(zhǔn)確評判冷凍消融治療的療效，對制定下一步的治療措施很有必要。利用CT隨訪結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療后表現(xiàn)，對于準(zhǔn)確判斷術(shù)后殘瘤具有重要意義。本文分析了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤冷凍消融治療后的CT表現(xiàn)，探討如何利用CT判斷冷凍消融療效的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2011年5月—2013年5月診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的患者39例，其中男19例，女20例；年齡45～72(53±7)歲；病灶數(shù)55個，對其中47個病灶行冷凍消融治療。消融適應(yīng)證：①單發(fā)腫瘤，最大直徑≤7 cm;或者腫瘤數(shù)目≤3個，最大直徑≤5 cm，見圖1；②無脈管癌栓、鄰近器官侵犯;③肝功能分級Child-Pugh A或者B級,或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①彌漫性肝轉(zhuǎn)移瘤;②肝功能Child-Pugh C級，經(jīng)護(hù)肝治療無法改善者;③有不可糾正的凝血功障礙及嚴(yán)重出血傾向;④伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、頑固性大量腹水、晚期惡病質(zhì)患者。

1.2 治療方法 根據(jù)影像資料了解結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤病灶大小、數(shù)量以及與周圍組織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，制定冷凍消融術(shù)計劃，確定進(jìn)針數(shù)量、路徑和消融預(yù)范圍，要求消融區(qū)域盡可能將腫瘤組織包含，范圍應(yīng)大于腫瘤邊緣1 cm以上，制定術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和應(yīng)對措施。依據(jù)穿刺路徑要求，患者取仰、俯、側(cè)臥位，采用CT引導(dǎo)，明確進(jìn)針點(diǎn)、方向、距離。冷凍設(shè)備采用氬氦刀，為美國Endocare公司生產(chǎn)的8刀手術(shù)系統(tǒng)，配有2,3,5,8 mm直徑超導(dǎo)刀。每次重復(fù)冷凍2循環(huán)結(jié)束，冷凍時間10 min。

圖1 冷凍消融術(shù)前轉(zhuǎn)移瘤(單發(fā))

1.3 檢查方法 所有患者均于冷凍消融即時、3周、3個月行CT掃描檢查。CT檢查設(shè)備為GE Lightspeed 16層螺旋CT。平掃；層厚10 mm,管電壓120 kV,管電流220 mAs.掃描范圍自膈上2 cm至腎臟下緣。增強(qiáng)掃描通過高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注優(yōu)維顯(350g/L)100 mL,注射速度3.5 mL/s。分別于25 s、60 s、300 s時進(jìn)行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。將圖像重建為層厚1.5 mm、間隔1.2 mm,傳送到GE ADW 4.2工作站進(jìn)行后處理。膈頂至肝下緣CT值的確定：選取感興趣的圖像在每個圖像的興趣區(qū)以10 mm2為單位，重復(fù)測量3次，圖像處理站會自動生成數(shù)據(jù)。

1.4 影像分析 所有冷凍治療前和治療后的影像被分析，每一個病變從大小、位置、形態(tài)、范圍、CT值、強(qiáng)化特點(diǎn)與形態(tài)進(jìn)行分析。全部影像由2個影像診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，并就其分歧者，達(dá)成意見一致。

2 結(jié) 果

2.1 消融后各時間點(diǎn)CT平掃表現(xiàn) 冷凍消融治療后CT平掃表現(xiàn)：即時消融區(qū)呈橢圓形密度減低區(qū)，邊緣光滑，較未消融腫瘤區(qū)，CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義((11±6)HU vs(52±13)HU,P<0.05)；術(shù)后3周消融區(qū)呈低密度減低區(qū)與術(shù)后3個月平掃表現(xiàn)相似，CT值((55±16)HU vs(57±14)HU,P>0.05)。

2.2 消融后各時間點(diǎn)CT強(qiáng)化掃描 增強(qiáng)CT表現(xiàn)：消融中心區(qū)各時間點(diǎn)未見強(qiáng)化，CT值未見差異((50±12)vs(49±18)vs(53±10)HU,P>0.05)。消融即時邊緣未見強(qiáng)化，邊緣光滑，見圖2；術(shù)后3周消融區(qū)邊緣可見規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化環(huán)(21/47)例,邊緣光滑的弧狀強(qiáng)化帶(17/47)例,結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影(9/47)例;強(qiáng)化特點(diǎn)呈快進(jìn)慢出特征，見圖3；術(shù)后3個月，消融區(qū)明顯縮小，各時間點(diǎn)大小有顯著性差異(P<0.05)，邊緣未見強(qiáng)化(17/47)例,見圖4，不規(guī)則結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化(11/47)例，新月形強(qiáng)化(8/47)例，不規(guī)則強(qiáng)化(11/47)例。強(qiáng)化特點(diǎn)呈快進(jìn)快出強(qiáng)化表現(xiàn)。

圖2 冷凍消融術(shù)中即時強(qiáng)化掃描，消融區(qū)呈低密度，邊緣未見強(qiáng)化

圖3 術(shù)后3周消融區(qū)低密度無強(qiáng)化，邊緣環(huán)狀強(qiáng)化

3 討 論

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移是影響結(jié)直腸癌預(yù)后的重要因素，25%的結(jié)直腸癌患者確診時即伴隨肝轉(zhuǎn)移，另有25%患者則在根治術(shù)后出現(xiàn)延遲性肝轉(zhuǎn)移，無法切除肝轉(zhuǎn)移灶患者的中位生存期僅6.9個月[2-3]。目前結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方案很多，包括手術(shù)、化療、基因治療和肝轉(zhuǎn)移灶的局部治療等，盡管手術(shù)是目前唯一有效的治愈手段，但僅有10%～25%結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者確診時適合于手術(shù)切除。因此，各種局部治療手段如射頻消融、激光消融、冷凍消融、無水酒精注射等正方興未艾。

圖4 消融后3個月，腫瘤消失呈低密度壞死區(qū)，邊緣無強(qiáng)化

氬氦刀冷凍消融治療能在特定區(qū)域快速達(dá)到極低溫度(-20°～-30°)，在腫瘤組織內(nèi)形成冰球，造成腫瘤細(xì)胞的脫水、崩解、壞死，從而在細(xì)胞水平冷凍、損毀腫瘤組織，對于不可手術(shù)切除、局限在肝臟的轉(zhuǎn)移灶是一種有效的局部腫瘤消融方法。影響冷凍消融治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的因素主要有腫瘤大小、部位、分期以及肝功能儲備等。其中病灶大小是最主要的因素。隨著目標(biāo)腫瘤直徑的增大，完全消融壞死率下降，殘瘤率上升。因此，分析冷凍消融術(shù)后各時間點(diǎn)CT征象有助于正確判斷消融效果。

研究顯示，在消融術(shù)后，即刻CT掃描顯示腫塊消融區(qū)成低密度影，強(qiáng)化無增強(qiáng)，增強(qiáng)掃描消融區(qū)周圍常環(huán)繞一高密度環(huán)狀強(qiáng)化，該征象于術(shù)后3周依然存在，呈規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化環(huán)，或邊緣光滑的弧狀強(qiáng)化，分析原因可能與冷凍消融后周圍肉芽組織形成有關(guān)。文獻(xiàn)報道，該環(huán)狀強(qiáng)化一般持續(xù)1個月后消失[3-6]。本組研究3個月復(fù)查CT示，術(shù)后3周消融區(qū)邊緣規(guī)則的環(huán)狀強(qiáng)化帶及光滑弧狀強(qiáng)化影均消失，完全消融區(qū)體積縮小，與該研究結(jié)論一致。提示對于冷凍消融病變的影像學(xué)評價應(yīng)結(jié)合形態(tài)學(xué)與時間綜合分析其變化規(guī)律，術(shù)后1個月后復(fù)查CT有助于早期消融區(qū)邊緣的炎性反應(yīng)導(dǎo)致的強(qiáng)化與殘瘤的鑒別。

術(shù)后3周消融區(qū)邊緣呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化影9例，術(shù)后3個月復(fù)查隨著時間的進(jìn)展，結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化區(qū)開始相互融合，表現(xiàn)為融合成片的邊緣規(guī)則或不規(guī)則強(qiáng)化區(qū)，結(jié)合DSA影像顯示腫瘤染色明顯。既往有動物實(shí)驗(yàn)病理研究表明，結(jié)節(jié)影的出現(xiàn)為局部殘瘤的復(fù)發(fā)，隨著病變的進(jìn)展，可表現(xiàn)為邊緣增強(qiáng)的不規(guī)則高密度區(qū)包繞低密度的完全消融壞死區(qū)[7]。目前制約評價腫瘤消融效果的主要因素在于殘存或者復(fù)發(fā)的腫瘤由于局部血供豐富，表現(xiàn)為動脈期的明顯強(qiáng)化，而這與消融區(qū)邊緣肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生的充血和炎癥反應(yīng)，二者有時很難鑒別。改良?xì)W洲肝病協(xié)會診斷局部消融療效的標(biāo)準(zhǔn)為增強(qiáng)CT無論動脈期或者靜脈期消融灶出現(xiàn)增強(qiáng)信息則為消融不完全。本研究發(fā)現(xiàn)，炎癥的強(qiáng)化特征為消融區(qū)邊緣厚度一致的環(huán)狀強(qiáng)化影及邊緣光滑的弧狀強(qiáng)化帶，動脈期強(qiáng)化明顯，門脈期及平衡期病灶仍然保持強(qiáng)化，表現(xiàn)為高或者等密度，呈快進(jìn)慢出特征。而殘瘤在形態(tài)上為局部不規(guī)則強(qiáng)化，強(qiáng)化隨時間快速消除，門脈期及平衡期表現(xiàn)為低密度，呈快進(jìn)快出特征。因此，鑒別的要點(diǎn)在于病灶強(qiáng)化的形態(tài)變化、伴隨時間變化的規(guī)律以及三期強(qiáng)化特征。

本研究結(jié)果表明，CT作為臨床常用的檢查方法，在冷凍消融結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)后療效的評價以及鑒別殘瘤與壞死組織方面有較大價值，特別是動態(tài)CT掃描殘瘤組織強(qiáng)化特點(diǎn)而壞死組織和纖維瘢痕無強(qiáng)化，為臨床準(zhǔn)確判斷冷凍消融療效提供了依據(jù)。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.038

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1008-8849(2014)15-1683-03

2013-05-10