周利俠

(陜西省咸陽市中鐵二十局中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

超聲與血管造影對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化病變?cè)\斷的對(duì)比分析

周利俠

(陜西省咸陽市中鐵二十局中心醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

目的 研究頸部血管超聲與數(shù)字減影血管造影檢查對(duì)頸動(dòng)脈粥樣斑塊病變的診斷意義。方法 對(duì)48例出現(xiàn)臨床癥狀的腦血管病患者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲和血管造影檢查，計(jì)算診斷頸部血管狹窄的敏感性和特異性，同時(shí)算出兩檢查對(duì)硬化斑塊檢出率的差異。結(jié)果 超聲檢查與血管造影在診斷頸動(dòng)脈狹窄尤其對(duì)重度狹窄及閉塞動(dòng)脈的診斷，超聲檢查對(duì)硬化斑塊的檢出率明顯高于血管造影，特別是在一些動(dòng)脈分叉的血管處超聲診斷更有意義。結(jié)論 血管造影與超聲檢查具有高度一致性，但超聲檢查具有方便、快捷、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，提倡采用頸部超聲來篩選和診斷頸部血管病變。

超聲檢查；頸動(dòng)脈粥樣硬化；數(shù)字減影血管造影；對(duì)比分析

數(shù)字減影血管造影(DSA)是通過電子計(jì)算機(jī)進(jìn)行輔助成像的血管造影方法，是70年代以來應(yīng)用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術(shù)[1]。它是應(yīng)用計(jì)算機(jī)程序進(jìn)行兩次成像完成的，在注入造影劑之前，首先進(jìn)行第一次成像，并用計(jì)算機(jī)將圖像轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)儲(chǔ)存起來,注入造影劑后，再次成像并轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號(hào)。兩次數(shù)字相減，消除相同的信號(hào)，得到一個(gè)只有造影劑的血管圖像,這種圖像較以往所用的常規(guī)腦血管造影所顯示的圖像，更清晰和直觀，一些精細(xì)的血管結(jié)構(gòu)亦能顯示[2-4]。本文通過入選的48例腦血管病變者，比較頸部血管超聲與數(shù)字減影血管造影檢查對(duì)診斷頸動(dòng)脈粥樣斑塊病變的優(yōu)越性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月—2012年12月在我院住院的缺血性腦血管病患者48例，男32例，女16例；年齡21～83(60.36±2.08)歲?；颊呔先珖?屆腦血管病會(huì)議制定的缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均于住院后行頸動(dòng)脈超聲檢查，并同期進(jìn)行頸動(dòng)脈血管造影檢查。

1.2 方法 患者均于住院后行頸動(dòng)脈超聲檢查和頸動(dòng)脈血管造影檢查。

1.2.1 頸動(dòng)脈超聲檢查 超聲檢查頸動(dòng)脈超聲使用首先作橫向探測(cè)，將探頭置于頸根部向頭側(cè)移動(dòng)，采用二維超聲顯示；其用途為：①測(cè)時(shí)血管內(nèi)徑；②識(shí)別膨大部、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈存位置；③觀察頸總動(dòng)脈(CCA)、頸外動(dòng)脈(ECA)和頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)管壁四周有無斑塊，確定斑塊所在部位。然后取頸前側(cè)位進(jìn)行作縱向探測(cè), 從頸根部沿頸總動(dòng)脈血管長軸做縱向掃查越過膨大部分別顯示頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈長軸，其用途為：①測(cè)量內(nèi)膜中層厚度(IMT)、斑塊長度及厚度，②觀察其表面及內(nèi)部特性，③用CDFI顯示血流方向、充盈情況及狹窄、阻塞部位，④進(jìn)行脈沖多普勒檢測(cè),觀察流速曲線及血流參數(shù)。如分叉部位位置過高, 經(jīng)前側(cè)位檢測(cè)不能顯示，經(jīng)頸前側(cè)位縱向掃查頸內(nèi)動(dòng)脈顯示不佳。將探頭置頸后側(cè)方胸鎖乳突肌后緣做縱向探測(cè)。右側(cè)頸動(dòng)脈掃查, 要注意追蹤檢測(cè)無名動(dòng)脈分出右鎖骨下動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈的頭臂干分叉部有無斑塊形成和狹窄。在二維圖像清晰顯示基礎(chǔ)上采用CDFI觀察血流方向、性質(zhì)(層流、湍流及渦流)，有無充盈缺損、狹窄、血流中斷及倒流。

1.2.2 DSA檢查 應(yīng)用西門子AXIOM Artis DTA血管造影機(jī)進(jìn)行血管造影檢查?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻。經(jīng)股動(dòng)脈以Seldinger技術(shù)插管，首先選擇患側(cè)頸總動(dòng)脈造影，然后行頸外動(dòng)脈分支的超選擇性造影，必要時(shí)行椎動(dòng)脈、甲頸干或?qū)?cè)頸部血管造影。若導(dǎo)管不能直接進(jìn)入欲選擇的血管時(shí)，可采用導(dǎo)絲引導(dǎo)。碘過敏試驗(yàn)陰性者，可采用泛影葡胺，其濃度不宜過大，一般為40%～60%。對(duì)于有危險(xiǎn)因素者，如肝腎功能不良、心臟病、糖尿病、哮喘、蕁麻疹、濕疹和其他過敏性疾病以及小兒和老人等，應(yīng)使用非離子型造影劑。造影完成后拔管，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫10～15 min，加壓包扎24 h，患兒加壓不宜過重。術(shù)后患者平臥24 h。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 超聲檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)-中膜厚度(IMT)>1.3 mm、局部增厚隆起向血管腔內(nèi)突出為斑塊形成。頸動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)方法參照北美頸動(dòng)脈外科學(xué)會(huì)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)：輕度0～29%，中度30%～69%，重度70%～99%。狹窄程度計(jì)算公式：(1-頸動(dòng)脈最窄處直徑)/狹窄病變遠(yuǎn)端正常頸內(nèi)動(dòng)脈直徑×100%。

1.3.2 DSA檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 血管狹窄按照北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(NASCET)的方法計(jì)算：測(cè)量狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈、 狹窄段、 狹窄近端直徑以及狹窄血管的長度。狹窄程度(%)=(1-狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)×100%，測(cè)量根據(jù)歐洲頸動(dòng)脈外科協(xié)作組(ECST)制定的血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)。頸動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)方法參照比美頸動(dòng)脈外科學(xué)會(huì)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)：輕度(0～29%)，中度(30～69%)，重度(70-99%)。狹窄程度計(jì)算公式：狹窄度=(D-d)/d×100%，其中D為原始管腔直徑，d為狹窄剩余管腔直徑。目前，DSA對(duì)粥樣斑塊形成尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般僅以頸動(dòng)脈血流信號(hào)的局限性缺損予以診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以DSA診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算推斷超聲檢查對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄診斷的敏感性、特異性和陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，并用Kappa檢驗(yàn)分析DSA和超聲檢查在狹窄程度診斷上的相關(guān)性。率的比較采用2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 超聲與DSA對(duì)診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的比較 48例192條頸動(dòng)脈(雙側(cè)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段)，超聲與DSA診斷符合率91.7%(352/384), ，見表1。超聲診斷動(dòng)脈粥樣硬化的敏感性、 特異性、 陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及一致性見表2。

表1 超聲與DSA對(duì)384條頸動(dòng)脈狹窄的診斷結(jié)果

表2 超聲診斷不同狹窄程度血管的各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 超聲與DSA對(duì)頸動(dòng)脈斑塊檢出情況 超聲檢查對(duì)斑塊的檢出率明顯高于DSA，尤其是頸動(dòng)脈分叉處的斑塊有顯著性差異(P<0.01)，見表3。

表3 DSA及超聲檢查對(duì)勁動(dòng)脈斑塊不同部位的超聲檢出率比較 條(%)

3 討 論

頸動(dòng)脈包括頸總動(dòng)脈及分支，即頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，頸動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的是缺血性腦血管病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，由于大多數(shù)頸動(dòng)脈頸化沒有臨床癥狀，所以常常被忽視[5-6]。一部分患者有臨床癥狀，包括一過性或持續(xù)性單眼失明，所謂一過性即短轉(zhuǎn)性、一時(shí)性頸動(dòng)脈是較粗大的血管，其頸內(nèi)動(dòng)脈直接向腦組織供應(yīng)血和氧，其頸外動(dòng)脈則向眼、耳、鼻、口腔等五官供給血和氧，如果頸動(dòng)脈硬化了，就是在血管壁上有改塊形成，從而使血液在流通時(shí)不順暢。不順暢就往往造成腦組織缺血、血氧、病人常感頭暈、目眩、記憶力差、思維力明顯下降，久而久之，如果硬化了的頸動(dòng)脈有粥樣斑塊晚落，并隨血流而阻塞，就會(huì)造成腦梗死、出現(xiàn)失明、語言不清、癱瘓等中風(fēng)表現(xiàn)，甚至威脅生命[7]，頸動(dòng)脈內(nèi)膜血栓樣或粥樣化斑塊是一種大中動(dòng)脈退行性、增生性、全身性疾病，動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣減低的原因、頸動(dòng)脈硬化嚴(yán)重并有硬化斑塊脫落、阻塞了大腦血管[8]，是老年人的常見疾病，一般來說輕度地動(dòng)脈硬化不會(huì)影響大腦的血液供應(yīng)，不會(huì)以頸部活動(dòng)后不會(huì)出現(xiàn)什么癥狀、而重度的動(dòng)脈硬化，會(huì)使大腦血液供應(yīng)減少，出現(xiàn)頭痛、頭暈和記憶力減退等癥狀，如果這時(shí)活動(dòng)頸部、很可能加重腦缺血，甚至發(fā)生腦血管破裂造成腦出血、心肌梗死、早搏等癥的主要原因。這類病常發(fā)生在心血管疾病，即高血壓、高血糖人群中，同時(shí)老人發(fā)病率大過年輕化[8]。所以有專家提醒，男性在50歲以后、女性絕經(jīng)者應(yīng)該到醫(yī)院做詳細(xì)檢查，因?yàn)榇瞬]有任何表現(xiàn)癥狀，通常人們都會(huì)掉以輕心，一旦出現(xiàn)了頭昏腦暈，則表示斑塊已經(jīng)形成，必須到醫(yī)院進(jìn)行控制，否則很容易引起腦中風(fēng)。X線檢查除前述主動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)外，選擇性或電子計(jì)算機(jī)數(shù)字減影動(dòng)脈造影可顯示動(dòng)脈硬化下會(huì)造成的管腔狹窄或動(dòng)脈瘤病變，以及病變的存在部位、范圍和程度，有助于確定外科治療的適應(yīng)證和選擇施行手術(shù)的方式[9]。血管內(nèi)超聲和血管鏡檢查則是直接從動(dòng)脈腔內(nèi)觀察粥樣硬化病變的方法，現(xiàn)在診斷易損斑塊，主要還是應(yīng)用介入和非介入的影像學(xué)檢查，如動(dòng)脈造影(DSA)、血管內(nèi)超聲(IVUS)、血管內(nèi)彈性圖(Elastography)、血管鏡、核磁共振(MRI)、血管內(nèi)MRI、激光相干斷層顯影(DCT)、導(dǎo)絲斑塊溫度測(cè)量、斑塊pH值等。這些方法雖然可以直接和間接地觀察到易損斑塊的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，但是都有一定局限性和毒副作用，亦難以重復(fù)應(yīng)用[10-11]。本研究結(jié)果表明，頸動(dòng)脈超聲對(duì)血管的狹窄的診斷率要明顯優(yōu)于動(dòng)脈血管造影，頸部超聲對(duì)斑塊的性質(zhì)和瓿位有更好的超聲成像作用，故能從斑塊的性質(zhì)以及其部位綜合評(píng)價(jià)斑塊的危險(xiǎn)程度和預(yù)后的變化，對(duì)于DSA檢查則不能很好地反映信息，只是從信號(hào)反應(yīng)圖提示血管有狹窄，這種粗略的診斷和估計(jì)，對(duì)臨床意義不大。不難看出，頸部血管超聲可以用來早期診斷和篩選頸部血管的狹窄，便于臨床更好地認(rèn)識(shí)頸防和提出相關(guān)臨床癥狀的治療措施。

綜上所述，超聲檢查對(duì)我們臨床頸部病變的檢測(cè)特別是在診斷的早期具有方便、快捷、經(jīng)濟(jì)的效果，提倡采用頸部超聲來篩選和診斷頸部血管病變。

[1] Gough MJ. Preprocedural imaging strategies in symptomatic carotid artery stenosis[J]. J Vascu Surg，2011，54(4):1215-1218

[2] Anzidei M,Napoli A,Zaccagna F,et al. Diagnostic accuracy of colour Doppler ultrasonography, CT angiography and blood-pool-enhanced MR angiography in assessing carotidstenosis:a comparative study with DSA in 170 patients[J]. Radiologia Medica，2011，117(1):54-71

[3] Anzidei M,Cavallo Marincola B,Napoli A,et al. Low-dose contrast-enhanced time-resolved MR angiography at3T:diagnostic accuracy for treatment planning and follow-up of vascularmalformations[J]. Clini Radiol，2011，66(12):1181-1192

[4] AbuRahma AF,Srivastava M,Stone PA,et al. Critical appraisal of the Carotid Duplex Consensus criteria in the diagnosis of carotid artery stenosis[J]. J Vascular Surg，2011，53(1):53-59

[5] Krogias C,Henneb?hl C,Geier B,et al. Transcranial ultrasound perfusion imaging and perfusion-MRI-A pilot study on the evaluation of cerebral perfusion in severe carotid artery stenosis[J]. Ultrasound Med Biol，2010，36(12):1973-1980

[6] AbuRahma AF,Abu-Halimah S,Bensenhaver J,et al. Optimal carotid duplex velocity criteria for defining the severity of carotid in-stent restenosis[J]. J Vascu Surg，2008，48(3):589-594

[7] 王宏宇，馬志敏，孫滿紅，等． 肱動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的關(guān)系[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2004，12(6)：132-135

[8] Rizzo JA,Dodge A,White P,et al. Magnetic resonance angiography in the evaluation of carotid stent patency[J]. Perspect Vascu Surg Endova Ther，2010，22(4):261-263

[9] Xue YJ,Gao PY,Duan Q,et al. Preliminary study of hemodynamic distribution in patient-specific stenotic carotid bifurcation by image-based computational fluid dynamics[J]. Acta Radiologica，2008，49(5):558-565

[10] Lal BK,Beach KW,Sumner DS. Intracranial collateralization determines hemodynamic forces for carotid plaque disruption[J]. J Vasc Surg，2011，54(5):1461-1471

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.040

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1008-8849(2014)15-1687-03

2013-06-15