萬埝，夏豪，劉小熊，梅陽，唐東梁

薈萃分析

瑞舒伐他汀與阿托伐他汀治療冠心病血脂療效 與安全性比較的Meta分析

萬埝，夏豪，劉小熊，梅陽，唐東梁

目的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)瑞舒伐他汀(RSV)與阿托伐他汀(ATV)治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病血脂的療效與安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索PUBMED、VIP、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫關(guān)于RSV與ATV治療冠心病的療效與安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，同時(shí)追索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限為2003—2013年。根據(jù)Jadad評(píng)分對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和資料提取，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的RCT進(jìn)行Meta分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan5.0.25軟件。結(jié)果共納入10項(xiàng)RCT。Meta分析結(jié)果顯示：(1)LDL-C變化：RSV與ATV相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-3.99，95%CI -9.34～1.37，P>0.05)；(2)HDL-C變化：RSV與ATV相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=1.80，95%CI 1.74～1.86，P<0.01)；(3)TG變化：RSV與ATV相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=9.31，95%CI -3.74～22.37，P>0.05)；(4)TC變化：RSV與ATV相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.21，95%CI -12.39～9.95，P>0.05)；(5)不良事件(AE)發(fā)生率：RSV與ATV相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.02，95%CI 0.80～1.29，P>0.05)。結(jié)論與阿托伐他汀相比，瑞舒伐他汀在改善冠心病患者LDL-C、TG、TC的療效和AE發(fā)生率方面無優(yōu)越性。

瑞舒伐他汀；阿托伐他汀；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；Meta分析

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病，CHD)是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。高脂血癥是冠心病的重要危險(xiǎn)因素之一，尤其是LDL-C的增高尤為危險(xiǎn)。目前，國內(nèi)外均將降低LDL-C作為降脂治療的主要目標(biāo)。他汀類藥物(尤其是阿托伐他汀)是現(xiàn)今臨床上使用最為廣泛的降脂藥物。自上市以來，其在改善冠心病患者血脂水平方面取得了很好的療效。現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，瑞舒伐他汀在降脂方面的療效尤其在降低LDL-C方面優(yōu)于阿托伐他汀。現(xiàn)通過查閱總結(jié)2003—2013年有關(guān)對(duì)瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的臨床療效及安全性的文獻(xiàn)資料，其對(duì)其中10篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究設(shè)計(jì)：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀治療冠心病血脂的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。(2)研究對(duì)象：年齡18～75歲，有冠心?。?8h內(nèi)因急性冠狀動(dòng)脈綜合征入院伴缺血癥狀；NSTEMI和STEMI成功接受再灌注治療；不穩(wěn)定型心絞痛。(3)干預(yù)措施：治療組(RSV組)、對(duì)照組(ATV組)同時(shí)使用其他伴隨疾病的常規(guī)基礎(chǔ)藥物。(4)結(jié)局指標(biāo)：LDL-C、HDL-C、TG、TC、AE發(fā)生率。治療后4～24周檢測(cè)血脂(LDL-C、HDL-C、TG、TC)水平；治療后0～24周觀察AE發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表；(2)未提供充分原始數(shù)據(jù)且索取無效；(3)樣本量<10；(4)只有摘要而缺乏全文。

1.2 檢索策略 數(shù)據(jù)庫選擇：PUBMED、VIP、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為2003—2013年，文種限中、英文。檢索詞選擇：英文檢索詞為“atorvastatin，rusorvastain，coronary heart disease”，中文檢索詞為“阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”。文獻(xiàn)檢索分為3個(gè)步驟：(1)在PUBMED、VIP、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等中、英文數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文，并對(duì)所獲文獻(xiàn)的文題、摘要、所用的關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞；(2)運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞和關(guān)鍵詞進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索，如果摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文；(3)通過所獲文獻(xiàn)后附參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步手工和電子數(shù)據(jù)庫檢索。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) (1)文獻(xiàn)提?。河?名獨(dú)立的研究人員根據(jù)已確定的檢索策略，對(duì)每篇RCT的題目和摘要進(jìn)行審查和評(píng)價(jià)，確定符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。然后3名獨(dú)立研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論，達(dá)成共識(shí)后，形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。(2)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：由3名獨(dú)立的研究人員根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)納入的RCT進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與領(lǐng)域如下：① 隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；② 隱蔽分組；③ 對(duì)患者實(shí)施盲法；④ 對(duì)醫(yī)師和治療師實(shí)施盲法；⑤ 對(duì)資料收集和分析人員實(shí)施盲法；⑥ 結(jié)果數(shù)據(jù)不完整；⑦ 選擇性的結(jié)果報(bào)告；⑧ 影響真實(shí)性的其他潛在因素。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每篇RCT進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估：“是”表示低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；“否”表示高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；“不清楚”表示文獻(xiàn)對(duì)偏倚評(píng)估未提供足夠的或不確定的信息。3名研究人員根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)和方法進(jìn)行討論，必要時(shí)根據(jù)第三方意見進(jìn)行商討，最后達(dá)成一致性意見。(3)證據(jù)的整體質(zhì)量：根據(jù)Jadad等制定的質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量：正確提出隨機(jī)分配方法計(jì)2分，隨機(jī)分配但未描述具體方法計(jì)1分；正確描述分配隱藏計(jì)2分，只表明使用隨機(jī)分配方案計(jì)1分；正確描述雙盲計(jì)2分，僅陳述使用盲法但未描述具體方法計(jì)1分；描述失訪、退出試驗(yàn)的原因和例數(shù)計(jì)1分?？偟梅?～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。(4)資料提取：閱讀全文后由2名研究人員對(duì)資料進(jìn)行提取并交叉核對(duì)，內(nèi)容包括：樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法和過程，研究對(duì)象的基本資料，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.0.25軟件對(duì)資料進(jìn)行定量綜合分析。首先，通過卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1且I2<50%，可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1且I2≥50%，但臨床上判斷各組間具有一致性需要進(jìn)行合并時(shí)，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如P<0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)144篇，其中中文22篇，英文122篇。剔除重復(fù)發(fā)表及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)119篇，閱讀文題和摘要，納入25篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。進(jìn)一步查找和閱讀全文，排除其中的非隨機(jī)對(duì)照和無對(duì)照組的臨床試驗(yàn)后，最終納入10篇RCT，均為英文。見表1。10項(xiàng)研究均提及隨機(jī)，且有6項(xiàng)描述了隨機(jī)生成的方法。1項(xiàng)研究[1]為雙盲，5項(xiàng)研究[2，3，6，7，10]為開放式，3項(xiàng)研究[4，8，9]為單盲，1項(xiàng)研究[5]未報(bào)道盲法。6項(xiàng)研究[1，3，5，6，9，10]進(jìn)行了分配隱藏，余4項(xiàng)研究[2，4，7，8]未報(bào)道。3項(xiàng)研究[1，8，9]未失訪，5項(xiàng)研究[2，3，6，7，10]報(bào)道了失訪并述原因，2項(xiàng)研究[5，6]報(bào)道了失訪但未述原因。

10項(xiàng)RCT中患者總數(shù)4 936例，RSV組2 557例，ATV組2 379例，標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)低質(zhì)量文獻(xiàn)3篇[4，7，8]，高質(zhì)量文獻(xiàn)7篇[1～3，5，6，9，10]。

表1 納入研究的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：T/C.試驗(yàn)組/對(duì)照組；R.隨機(jī)；A.描述隨機(jī)方法；B.未描述隨機(jī)方法；結(jié)局指標(biāo)：①LDL-C；② HDL-C；③ TG；④ TC；⑤ AE發(fā)生率

2.2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，在納入的10項(xiàng)研究中，6項(xiàng)研究[1，3，5，6，9，10]隨機(jī)分配方案及隱蔽分組描述清楚，4項(xiàng)研究[2，4，7，8]描述不清；1項(xiàng)研究[1]對(duì)患者、醫(yī)生或治療師實(shí)施盲法描述清楚，3項(xiàng)研究[4，8，9]僅對(duì)患者實(shí)施盲法，5項(xiàng)研究[2，3，6，7，10]未實(shí)施盲法，1項(xiàng)研究[5]是否實(shí)施盲法不清；2項(xiàng)研究[2，3]對(duì)資料收集和分析人員實(shí)施盲法描述清楚；10項(xiàng)研究結(jié)果數(shù)據(jù)均完整，但對(duì)是否存在選擇性報(bào)道描述不清；3項(xiàng)研究[1，2，10]可能存在其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.3 療效評(píng)價(jià)

2.3.1 LDL-C變化：有8項(xiàng)研究報(bào)道了RSV和ATV治療CHD對(duì)LDL-C的影響。該研究中P<0.1且I2>50%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：RSV組和ATV組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-3.99，95%CI -9.34～1.37，P>0.05)，漏斗圖對(duì)稱。見圖1。

2.3.2 HDL-C變化：有7項(xiàng)研究報(bào)道了RSV和ATV治療CHD對(duì)HDL-C的影響。該研究中P>0.1且I2<50%，各研究間同質(zhì)性較好，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：RSV組和ATV組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=1.80，95%CI為1.74～1.86，P<0.01)，漏斗圖對(duì)稱。見圖2。

2.3.3 TG變化：有7項(xiàng)研究報(bào)道了RSV和ATV治療CHD對(duì)TG的影響。該研究中P<0.1且I2>50%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：RSV組和ATV組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=9.31，95%CI -3.74～22.37，P>0.05)。漏斗圖對(duì)稱。見圖3。

2.3.4 TC變化：有6項(xiàng)研究報(bào)道了RSV和ATV治療CHD對(duì)TC的影響。該研究中P<0.1且I2>50%，各研究間存在異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：RSV組和ATV組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD=-1.21，95%CI -12.37～9.95，P>0.05)。漏斗圖對(duì)稱。見圖4。

2.3.5 AE發(fā)生率：有5項(xiàng)研究報(bào)道了RSV和ATV治療CHD的AE發(fā)生率。該研究中P>0.1且I2<50%，各研究間同質(zhì)性較好，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：RSV組和ATV組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.02，95%CI 0.80～1.29，P>0.05)。見圖5。

3 討 論

3.1 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)來源 由于納入研究的設(shè)計(jì)者和執(zhí)行者可能均為同一組人，很難做到干預(yù)實(shí)施者與患者的雙盲，本研究中只有1項(xiàng)研究對(duì)患者、醫(yī)生或治療師實(shí)施盲法描述清楚，所以在進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)來源分析時(shí)選擇“是”；3項(xiàng)研究?jī)H對(duì)患者實(shí)施了盲法，即單盲，余6項(xiàng)為未實(shí)施盲法或描述不清，選擇“否”。各項(xiàng)研究均未描述是否存在選擇性報(bào)道，選擇“否”。各項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)完整性較好，選擇“是”。其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)因素均較小，選擇“否”。

3.2 敏感性分析結(jié)果討論 在5項(xiàng)結(jié)果中，敏感性分析發(fā)現(xiàn)HDL-C的Meta分析結(jié)果不穩(wěn)定。因Stephen等[9]的研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)高且權(quán)重大(99.7%)，剔除該文獻(xiàn)后，合并效應(yīng)量變?yōu)?P>0.05,95%CI -0.37～1.86),提示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以，瑞舒伐他汀改善HDL-C的療效優(yōu)于阿托伐他汀的結(jié)論還有待進(jìn)一步高質(zhì)量的研究驗(yàn)證。其他4項(xiàng)結(jié)局的Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。

3.3 本研究對(duì)臨床的指導(dǎo)意義 他汀類藥物是目前臨床上使用最為廣泛的調(diào)脂藥物，尤其是阿托伐他汀。近年來，他汀類最新藥物瑞舒伐他汀逐漸應(yīng)用于臨床，其主要作用部位在肝臟，是一種選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性的HMG-CoA還原酶抑制劑，使肝臟脂蛋白生成減少，LDL-C受體表達(dá)增加，因此血漿TC水平下降。它還能使VLDL-C和TG顯著下降，并增加抗動(dòng)脈粥樣硬化的HDL-C。因此具有：(1)抗動(dòng)脈粥樣硬化及逆轉(zhuǎn)作用:改善內(nèi)皮功能促進(jìn)血管新生；抗炎性反應(yīng)；抑制膽固醇酯在巨噬細(xì)胞的堆積；抑制平滑肌細(xì)胞增殖、遷移；抑制LDL氧化及其被巨噬細(xì)胞攝取。(2)抑制血栓形成:抑制組織因子；抑制血小板聚集。在本研究中，瑞舒伐他汀組與阿托伐他汀組相比，前者在降低LDL-C、TG、TC水平方面沒有顯示出優(yōu)越性，與研究[11，12]矛盾，但瑞舒伐他汀在改善HDL-C方面的療效優(yōu)于阿托伐他汀。隨后，我們對(duì)RSV和ATV所用的劑量進(jìn)行細(xì)分發(fā)現(xiàn)：當(dāng)RSV和ATV等量時(shí)，RSV降低LDL-C的療效優(yōu)于ATV；當(dāng)RSV是ATV的4倍時(shí)，RSV降低LDL-C的療效也優(yōu)于ATV。王霞霞等[13]報(bào)道瑞舒伐他汀和阿托伐他汀均能夠升高HDL-C的水平，且RSV較ATV的作用更強(qiáng)，本研究結(jié)論與之相符，但Weng等[14]報(bào)道了兩者在升高HDL-C和降低TG水平方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本試驗(yàn)也針對(duì)不同劑量RSV和ATV對(duì)HDL-C的影響進(jìn)行了細(xì)分發(fā)現(xiàn)：當(dāng)RSV是ATV的4倍時(shí)對(duì)HDL-C的影響，兩者相比，RSV降低HDL-C的療效優(yōu)于ATV。RSV和ATV在降低AE發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與陳種昊等[15]、瑞舒伐他汀中國治療協(xié)作組[16]研究結(jié)論一致。此外，Alberton等[17]報(bào)道稱使用RSV會(huì)增加糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，而ATV可升高AST的水平，而本研究并沒有對(duì)AE細(xì)分并進(jìn)行對(duì)比。

3.4 本研究的局限性和未來研究方向 本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的10項(xiàng)RCT中有3項(xiàng)為低等質(zhì)量的研究，部分研究病例數(shù)較少，也有研究未描述盲法和分配隱藏，且存在患者的基礎(chǔ)狀況、試驗(yàn)的基線、觀察時(shí)間、使用的藥物劑量、藥物的服用頻率等差異，且觀察的指標(biāo)較少，安全性評(píng)定方面研究占少數(shù)，且由于各研究數(shù)據(jù)收集整理方面有差異，因此對(duì)于肝、腎、血清學(xué)等的一些指標(biāo)并未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，臨床安全性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證[18～19]。同時(shí)，本文只檢索了公開發(fā)表和可得到的中、英文文獻(xiàn)，存在文獻(xiàn)納入不全的缺陷[20～22]。因此該結(jié)果對(duì)臨床的指導(dǎo)意義還有待進(jìn)一步驗(yàn)證，尚需收集大樣本量、多中心、方法科學(xué)規(guī)范的高質(zhì)量RCT，并統(tǒng)一觀察和隨訪時(shí)間，以求進(jìn)一步明確瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的療效與安全性。

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Efficacyandsafetyofrosuvastatinandatorvastatinfortreatmentofcoronaryheartdisease:AMeta-analysis

WANNian,XIAHao,LIUXiaoxiong,MEIYang,TANGDongliang.

DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,ChinaCorrespondingauthor:XIAHao,E-mail:xiahao1966@163.com

ObjectiveTo systematic evaluate the efficacy and safety of rosuvastatin (RSV) and atorvastatin (ATV) for treatment of coronary atherosclerotic heart disease lipid.MethodsThe PUBMED,VIP,CNKI,Wanfang data were collected and randomized controlled trialS(RCT) of efficacy and safety of RSV and ATV in treatment of coronary heart disease,while recourse included literature references. Retrieval time waSfrom 2003 to 2013. Jadad score were used for literature evaluation and information extraction. Statistical analysiSwaSperformed using RevMan5.0.25 software.ResultsA total of 10 trialSwere included. Meta-analysiSdemonstrated that :(1) LDL-C:RSV compared with the ATV,the difference waSnot statistically significant (MD=-3.99,95% CI -9.34 - 1.37,P>0.05); (2) HDL-C:RSV compared with the ATV,the difference waSstatistically significant (MD=1.80,95% CI 1.74 -1.86,P<0.01); (3) TG:RSV compared with the ATV,the difference waSnot statistically significant (MD=9.31,95% CI -3.74 - 22.37,P>0.05); (4) TC:RSV compared with the ATV,the difference waSnot statistically significant (MD=-1.21,95% CI -12.39-9.95,P>0.05); (5) Adverse event (AE) rates:RSV compared with the ATV,the difference waSnot statistically significant (OR=1.02,95% CI 0.80-1.29,P>0.05).ConclusionCompared with atorvastatin,rosuvastatin revealSno advantage in improving LDL-C,TG,TC and AE incidence in patientSwith coronary artery disease.

Rosuvastatin; Atorvastatin; Coronary heart disease; Meta-Analysis

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

夏豪，E-mail:xiahao1966@163.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.024

2013-10-30)