李停，李海東，宋建東，李志鋼，石勇，李長(zhǎng)文

薈萃分析

微創(chuàng)跟腱吻合器治療急性閉合性跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥的Meta分析

李停，李海東，宋建東，李志鋼，石勇，李長(zhǎng)文

目的通過Meta分析評(píng)價(jià)微創(chuàng)跟腱吻合器治療急性閉合性跟腱斷裂術(shù)后并發(fā)癥。方法計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫MEDLINE(1966年—2013年11月)、PUBMED(1966年—2013年8月)、EMBASE(1966年—2013年11月)、Cochrane圖書館(2013年第3期)、中國生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫(1978年—2013年11月)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1978年—2013年11月)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(1978年—2013年11月)中關(guān)于微創(chuàng)跟腱吻合器(試驗(yàn)組)與傳統(tǒng)切開吻合術(shù)(對(duì)照組)治療急性閉合性跟腱斷裂的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并查閱所有檢出文獻(xiàn)和相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充資料，截止到2013年11月。采用RevMan 5.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后再斷裂、切口感染、神經(jīng)損傷和深靜脈血栓發(fā)生率采用風(fēng)險(xiǎn)差異評(píng)價(jià)。結(jié)果共納入高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)4篇。Meta分析結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)切開術(shù)比較，微創(chuàng)跟腱吻合器能夠減少術(shù)后感染發(fā)生率(RD=-0.09，95%CI -0.16～-0.01，P=0.02)，而再斷裂(RD=-0.01，95% CI -0.04～0.06，P=0.65)、神經(jīng)損傷(RD=-0.00，95% CI -0.04～0.04，P=1.00)和深靜脈血栓(RD=-0.02，95% CI -0.09～0.05，P=0.57)的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論微創(chuàng)跟腱吻合器能夠減少急性閉合性跟腱斷裂術(shù)后感染發(fā)生率，不增加再斷裂、神經(jīng)損傷和深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

跟腱斷裂；微創(chuàng)手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥；Meta分析

跟腱斷裂是臨床常見疾病，好發(fā)于青壯年，以運(yùn)動(dòng)損傷多見。目前，為早期更好地恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能常需手術(shù)治療。由于傳統(tǒng)的跟腱切開吻合術(shù)切口長(zhǎng)、血運(yùn)破壞多、周圍組織損傷大，常導(dǎo)致跟腱變性再斷裂、局部皮瓣壞死、感染及神經(jīng)損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[1,2]。近年來，國內(nèi)外相繼發(fā)表了關(guān)于微創(chuàng)跟腱吻合器治療急性閉合性跟腱斷裂的研究結(jié)果[3～6]。筆者希望通過對(duì)有關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析以獲得在急性閉合性跟腱斷裂使用微創(chuàng)跟腱吻合器的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2 研究對(duì)象：接受急性閉合性跟腱斷裂手術(shù)治療的患者。

1.1.3 干預(yù)措施：試驗(yàn)組使用微創(chuàng)跟腱吻合器，對(duì)照組使用傳統(tǒng)跟腱切開吻合術(shù)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)包括試驗(yàn)組和對(duì)照組的再斷裂、切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。次要指標(biāo)包括2組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、功能評(píng)分等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；干預(yù)措施不在上述類型內(nèi)；結(jié)局指標(biāo)不包含上述主要指標(biāo)。排除同一研究重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，排除綜述、講座或述評(píng)、個(gè)案報(bào)道、摘要等。

1.3 文獻(xiàn)檢索范圍及策略 參照Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane Musculoskeletal Group建議的檢索策略進(jìn)行檢索。計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫MEDLINE(1966年—2013年11月)、PUBMED(1966年—2013年8月)、EMBASE(1966年—2013年11月)、Cochrane圖書館(2013年第3期)、中國生物醫(yī)學(xué)光盤數(shù)據(jù)庫(1978年—2013年11月)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1978年—2013年8月)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(1978年—2013年11月)，查閱所有檢出文獻(xiàn)和相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)作為補(bǔ)充文獻(xiàn)，截止至2013年11月。英文檢索詞為“Achilles”“minimal”“randomized controlled trial”；中文檢索詞為“跟腱”“微創(chuàng)”“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。

1.4 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)篩選由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成。首先閱讀文題和摘要，若為對(duì)照試驗(yàn)則閱讀全文。所有文獻(xiàn)是否納入由2名評(píng)價(jià)員共同決定，如有不同意見通過討論或經(jīng)第三人裁定解決分歧。采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)(5.0版)推薦的Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具從以下幾方面對(duì)納入的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：隨機(jī)序列產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、選擇性報(bào)告、不完全數(shù)據(jù)結(jié)果。

1.5 資料提取與統(tǒng)計(jì)分析 2名評(píng)價(jià)員用事先設(shè)計(jì)的資料提取表獨(dú)立提取資料，如遇分歧，通過討論解決。統(tǒng)計(jì)分析采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件。首先對(duì)納入的研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn),并根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小(I2< 50%時(shí),無實(shí)質(zhì)性異質(zhì)性;I2≥ 50% 時(shí),有實(shí)質(zhì)性異質(zhì)性)。當(dāng)各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)時(shí),采用固定效應(yīng)模型; 反之,采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(risk difference，RD)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)；對(duì)于計(jì)量資料，當(dāng)各臨床試驗(yàn)對(duì)同一療效指標(biāo)采用同樣的量表測(cè)量時(shí)，計(jì)算均數(shù)差(mean difference,MD)及其95%CI；如果使用不同測(cè)量工具或不同單位測(cè)量同一指標(biāo)，則計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值(standardized mean difference,SMD)及95%CI。若納入研究存在異質(zhì)性時(shí)，分析其異質(zhì)性來源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析。若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無臨床意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。如各組間異質(zhì)性過大，則采用描述性分析。若Meta分析顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，則采用漏斗圖或失安全系數(shù)分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和特征 經(jīng)過初步檢索，56篇與研究目的一致的文獻(xiàn)被檢出，經(jīng)詳細(xì)閱讀全文及摘要，4篇RCT研究根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)被納入[3～6]，共177例患者。3篇研究地點(diǎn)在國外，發(fā)表語種均為英文；1篇在中國，以中文發(fā)表。所有文獻(xiàn)均對(duì)其基本情況進(jìn)行比較，各組基線具有一致性。納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高，均≥4分。納入研究的一般資料見表1。

表1 納入RCT的一般資料

注：M.微創(chuàng)組；O.傳統(tǒng)組

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 跟腱再斷裂:4篇文獻(xiàn)均報(bào)道了2組患者跟腱術(shù)后再斷裂發(fā)生率。在納入的177例患者中，試驗(yàn)組87例，對(duì)照組90例。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=0.52，I2=0%，P=0.91)，采用固定效應(yīng)模型。微創(chuàng)跟腱吻合器術(shù)后跟腱再斷裂的發(fā)生率與傳統(tǒng)手術(shù)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RD= 0.01，95%CI -0.04～0.06，P=0.65)。見圖1。

2.2.2 術(shù)后切口感染：4篇文獻(xiàn)均對(duì)2組患者術(shù)后切口感染情況進(jìn)行了分析。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=1.26，I2=0%，P=0.74)，采用固定效應(yīng)模型。微創(chuàng)跟腱吻合器可有效減少切口感染的發(fā)生(RD= -0.09，95%CI -0.16～-0.01，P=0.02)。見圖2。

圖1 術(shù)后跟腱再斷裂的森林圖

圖2 術(shù)后切口感染的森林圖

2.2.3 術(shù)后神經(jīng)損傷：4篇文獻(xiàn)均分析了術(shù)后神經(jīng)損傷情況。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=0.00，I2=0%，P=1.00)，采用固定效應(yīng)模型。微創(chuàng)組神經(jīng)損傷發(fā)生率與傳統(tǒng)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RD= -0.00，95%CI -0.04～0.04，P=1.00)。見圖3。

圖3 術(shù)后神經(jīng)損傷的森林圖

2.2.4 術(shù)后深靜脈血栓(DVT)：2篇文獻(xiàn)分析了術(shù)后DVT發(fā)生率情況[3，4]。各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(χ2=0.34，I2=0%，P=0.56)，采用固定效應(yīng)模型。微創(chuàng)組DVT發(fā)生率與傳統(tǒng)組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RD=-0.02，95% CI -0.09～0.05，P=0.57)。見圖4。

圖4 術(shù)后DVT的森林圖

3 討 論

臨床上，急性閉合性跟腱斷裂常需手術(shù)治療。而傳統(tǒng)切開吻合手術(shù)切口平均切口長(zhǎng)度常大于10 cm，破壞腱周血運(yùn)多，周圍組織損傷大，導(dǎo)致皮膚壞死及感染、跟腱延遲愈合、粘連及再次斷裂等術(shù)后并發(fā)癥，不僅影響患者康復(fù)，更大大增加了醫(yī)療支出。

1977年Ma等[7]首次介紹了微創(chuàng)小切口跟腱吻合術(shù)。雖然有效減少了切口感染等相關(guān)并發(fā)癥，但6個(gè)手術(shù)切口(尤其是跟腱外側(cè)切口)有可能增加腓腸神經(jīng)損傷[8，9]。隨后，學(xué)者不斷地對(duì)微創(chuàng)小切口治療跟腱斷裂的術(shù)式進(jìn)行改良及創(chuàng)新，進(jìn)一步提高療效，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[10]。

近年來，隨著器械吻合技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，基于Kakiuchi等[11]提出的有限切開技術(shù)上發(fā)展形成微創(chuàng)跟腱吻合器開始應(yīng)用于臨床。不少學(xué)者對(duì)應(yīng)用微創(chuàng)跟腱吻合器治療急性閉合性跟腱斷裂的有效性及安全性進(jìn)行了研究[12～16]。本Meta分析結(jié)果顯示在治療急性閉合性跟腱斷裂中，微創(chuàng)跟腱吻合器較傳統(tǒng)切開吻合術(shù)不增加術(shù)后跟腱再斷裂的發(fā)生率，還可減少術(shù)后切開感染的發(fā)生。同時(shí)，術(shù)后神經(jīng)損傷和DVT的發(fā)生率亦無差異。

目前，微創(chuàng)手術(shù)正成為臨床骨科實(shí)踐發(fā)展的趨勢(shì)，在髖膝關(guān)節(jié)置換、脊柱融合等手術(shù)中廣泛應(yīng)用，取得良好效果。微創(chuàng)跟腱吻合器使用的小切口，術(shù)后瘢痕遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)開放手術(shù)[5]。同時(shí)，研究認(rèn)為微創(chuàng)跟腱吻合器也具備失血少、手術(shù)和住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)[3，5]。納入的研究提及了2組患者的術(shù)后美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS) 踝—后足療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，雖然數(shù)據(jù)資料不完整無法進(jìn)行Meta分析，但均報(bào)道了2組患者術(shù)后AOFAS評(píng)分和活動(dòng)度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，微創(chuàng)跟腱吻合器與傳統(tǒng)開放手術(shù)療效相當(dāng)[3～6]。

本研究中，微創(chuàng)跟腱吻合器最大的優(yōu)勢(shì)是可明顯減少術(shù)后切口感染的發(fā)生。與之類似，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床的腹腔鏡技術(shù)可明顯減少術(shù)后切口感染的發(fā)生[17]。同時(shí)，有研究證實(shí)切口感染可使患者的醫(yī)療支出增加1倍[18]。所以減少跟腱斷裂術(shù)后切口感染可大大降低醫(yī)療支出。

本研究的不足之處在于納入研究的樣本量較小，隨訪的時(shí)間也較短。納入的研究并未提供足夠的信息來做出確切的療效評(píng)價(jià)。尚有可能存在發(fā)表偏倚和語言偏倚。值得注意的是，微創(chuàng)跟腱吻合器同關(guān)節(jié)鏡技術(shù)相似，存在一定的學(xué)習(xí)曲線。而納入的4篇文獻(xiàn)均未提及上述問題。所以尚不清楚其對(duì)Meta分析結(jié)果是否存在影響。

綜上所述，微創(chuàng)跟腱吻合器治療急性閉合性跟腱斷裂安全有效，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比明顯減少切口感染的發(fā)生率。最終的結(jié)果有待高質(zhì)量的RCT進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪及社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)的驗(yàn)證。

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Meta-analysisofpostoperativecomplicationsofminimallyinvasivetreatmentofacuteachillestendonstaplerclosedachillestendonrupture

LITing,LIHaidong,SONGJiandong,LIZhigang,SHIYong,LIChangwen.

DepartmentofOrthopedics,XinhuaHospitalofHubeiProvince,Wuhan430015,China

ObjectiveTo evaluate the minimally invasive treatment of acute achilleStendon achilleStendon rupture closed postoperative complicationSwith Meta-analysis.MethodsComputer searched the database MEDLINE (1966-Nov,2013),PUBMED (1966-Aug,2013),EMBASE (1966-Nov,2013),Cochrane Library (2013 Section 3),Chinese Biomedical CD-ROM database (1978-Nov,2013),Chinese Biomedical literature Database (1978-Nov,2013) and VIP Chinese Scientific JournalSdatabase (1978-Nov,2013) about minimally invasive achilleStendon stapler (test group) and the traditional incision anastomosiS(control group) in the treatment of acute achilleStendon rupture closed randomized controlled clinical trials,and accesSto all relevant documentSand review detected referenceSaSsupplementary information,until November 2013. Using RevMan 5.1 software for statistical analysis,test group and the control group were re-fracture,wound infection,nerve damage and the incidence of deep vein thrombosiSwere evaluated by using risk difference assessment.Results4 high-quality prospective randomized controlled trialSwere included. Meta-analysiSshowed that,compared with the traditional incision,minimally invasive AchilleStendon stapler can reduce the incidence of postoperative infection (RD = -0.09,95% CI -0.16 - -0.01,P=0.02),and then break (RD = -0.01,95% CI -0.04 - 0.06,P=0.65),nerve damage (RD = -0.00,95% CI -0.04 - 0.04,P=1.00) and deep vein thrombosiS(RD = -0.02,95% CI -0.09- 0.05,P=0.57) incidence difference waSnot statistically significant.ConclusionMinimally invasive stapler can reduce acute AchilleStendon rupture closed the incidence of postoperative infection,fracture,the risk of nerve damage and deep vein thrombosiSdo not increase again.

AchilleStendon rupture; Minimally invasive surgery; Postoperative complications; Meta-Analysis

430015 武漢，湖北省新華醫(yī)院骨科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.04.026

2013-12-25)