張勤等

[摘要] 目的 探討宮腔鏡手術(shù)切除子宮肌瘤的安全性及可行性。 方法 選取2012年7月～2013年6月在我科住院患者，共178例，術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌證，術(shù)前晚進行宮頸預(yù)處理。術(shù)中用常規(guī)切割、鉗夾、捻轉(zhuǎn)、牽拉、娩出五步手法施術(shù)，全程B超監(jiān)護，術(shù)后抗炎促宮縮治療，觀察術(shù)后滿意率。 結(jié)果 所有手術(shù)均一次手術(shù)成功率，滿意率100%，切除肌瘤直徑1.0～6.0cm，手術(shù)時間10～85min，術(shù)中出血5～200mL。 結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)是治療黏膜下肌瘤及壁間貼近內(nèi)膜肌瘤的一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；子宮肌瘤

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）10-201-03

[Abstract] Objective To evaluate the safety and feasibility of myoma of uterus by transcervical resection of myoma（TCRM）. Methods The 178 cases from Janury to December 2012 were choiced. There were no surgery contraindications. Cervial priming was done by cervical dilator in evening before surgery. TCRM was performed by five steps： resection.grasp， twist， drawing and delivery. Surgery was monitored by B ultrasound. The anti-inflammatory and promote uterus contraction therapy were given. To observe the postoperative satisfaction. Results The successful rate of one-stage was 100%， The mean diameter of fibroids was 1.0-6.0cm， The mean operating time was 10-85 min. Intraoperative bleeding was 5-200mL. Conclusion TCRM is amini-invasive， safe and availability therapy for submucous myoma and intramural myoma near to mucous of uterus.

[Key words] Hysteroscopy； Uterine myoma

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，宮腔內(nèi)肌瘤常引起出血，導(dǎo)致貧血，并影響生育，是不孕癥常見宮內(nèi)影響因素[1]。近年來，宮腔鏡在婦科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，改變了以往經(jīng)開腹手術(shù)切除子宮治療子宮肌瘤的傳統(tǒng)方法，同時隨著手術(shù)技巧的提高，宮腔鏡手術(shù)切除子宮肌瘤的相對適應(yīng)證不斷擴大，并發(fā)癥不斷減少，并保留了子宮和生育功能，得到廣大患者的接受和認(rèn)可[2]。現(xiàn)將我科2012年應(yīng)用宮腔鏡電切術(shù)切除子宮肌瘤178例，總結(jié)如下。

1.3 手術(shù)方法

患者手術(shù)時間均選在月經(jīng)干凈后3～7d進行。術(shù)前均行全身及婦科檢查，宮頸涂片，B超檢查及陰道清潔。術(shù)前晚肛門填塞（湖北葛店人福藥業(yè)有限公司）300μg軟化宮頸。根據(jù)患者自身情況選擇硬膜外麻醉或靜脈麻醉，采用膀胱截石位，用5%GS為宮腔鏡彭宮液充盈膀胱到宮底能完全暴露與B超監(jiān)護下。觀察子宮肌瘤的形態(tài)、位置、類型、大小及肌層的關(guān)系，分別選用針狀電極及環(huán)狀電極施行電切割術(shù)。按國際宮腔鏡中心Hearlem分中心分類標(biāo)準(zhǔn)[3]，0型肌瘤先找到瘤蒂，自根部完整切除；Ⅰ型肌瘤，在瘤根靠近宮壁處作對應(yīng)電切，使瘤根變細(xì)，卵圓鉗鉗夾，按順時針旋轉(zhuǎn)使肌瘤脫離宮壁后完整夾出；Ⅱ型肌瘤，先用B超掃描肌瘤定位，用針狀電極局部宮壁開窗，使肌瘤內(nèi)突，切除肌瘤組織，靜滴催產(chǎn)素使子宮收縮，壁間殘余肌瘤漸次突入宮腔，再次電切直到切平為止。出血處高頻電刀電凝止血。切除組織均送病理檢查。

1.4 術(shù)中及術(shù)后處置

手術(shù)全程B超監(jiān)護防止子宮穿孔，如手術(shù)時間達(dá)45min左右或膨?qū)m液用量達(dá)10000mL，用速尿（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，H32021428）20mg靜推防止TURP綜合征發(fā)生，術(shù)后如有活動性出血可于宮腔內(nèi)放置Folley導(dǎo)尿管，B超引導(dǎo)下推入生理鹽水20～35mL壓迫止血（術(shù)后4～6h取出）。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染48h，靜點或肌注縮宮素，并嚴(yán)密觀察引導(dǎo)出血情況，待病理回報[4]。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

滿意：術(shù)后月經(jīng)量減少、周期規(guī)律、無腹痛及其他不適，血紅蛋白恢復(fù)正常，無肌瘤生長，剩余肌瘤不再增長或縮小。不滿意：因月經(jīng)量增多至術(shù)前水平或因肌瘤增長而行二次手術(shù)者

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤，黏膜下肌瘤占肌瘤總數(shù)10%～15%[6]。但是對女性健康有著很大的影響。宮腔鏡是目前治療子宮肌瘤比較有效的方法之一。宮腔鏡治療子宮肌瘤能夠在對女性的傷害最小的狀況下，得到最有效的治療。宮腔鏡治療子宮肌瘤的優(yōu)勢：無腹部切口，創(chuàng)傷非常小，保留子宮的完整性，不影響內(nèi)分泌功能，不破壞盆底結(jié)構(gòu)，無開腹的并發(fā)癥，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)效果好。

宮腔鏡是一種創(chuàng)傷小，簡便易行，療效穩(wěn)定的新療法；該手術(shù)為微創(chuàng)性，術(shù)后恢復(fù)快；術(shù)后用藥明顯減少，醫(yī)療費用大大下降。此外，兼有診斷和治療作用，可以讓醫(yī)生在進行診斷的同時在鏡下處理所遇到的婦科疾病，從而大大減少了手術(shù)風(fēng)險性。治療子宮肌瘤的方法挺多，選擇治療前一定要多種方案比較，慎重行事。傳統(tǒng)治療子宮肌瘤都是采用開腹手術(shù)，該手術(shù)對女性的健康會產(chǎn)生極大的危害。而且手術(shù)后的恢復(fù)需要很長時間?，F(xiàn)如今，患者可以接受一種新型的微創(chuàng)治療——宮腔鏡治療，避免了開腹手術(shù)的各類缺陷，不但出血少，創(chuàng)傷小，而且住院時間短，恢復(fù)快，又能達(dá)到常規(guī)手術(shù)同樣的療效，越來越多地被應(yīng)用于婦科治療當(dāng)中。子宮肌瘤像子宮壁間肌瘤和黏膜下肌瘤可以通過電子宮腔鏡治療。宮腔鏡通過攝錄系統(tǒng)將宮腔內(nèi)圖像清晰地呈現(xiàn)在顯示屏上，既可以診斷宮腔內(nèi)病變，還可以施行宮腔鏡下手術(shù)治療，對于黏膜下子宮肌瘤為絕對適應(yīng)證；對于壁間內(nèi)突型子宮肌瘤，也可行宮腔鏡電切術(shù)達(dá)到治愈目的。該項技術(shù)無腹部切口，創(chuàng)傷非常小，保留子宮的完整性，不影響內(nèi)分泌功能，不破壞盆底結(jié)構(gòu)，無開腹的并發(fā)癥，住院時間短，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)效果好?；颊邼M意率高。本研究探討宮腔鏡手術(shù)切除子宮肌瘤的安全性及可行性。結(jié)果顯示所有手術(shù)均一次手術(shù)成功，滿意率100%，切除肌瘤直徑1.0～6.0cm，手術(shù)時間10～85min，術(shù)中出血5～200mL。手術(shù)并發(fā)癥本組手術(shù)無一例子宮穿孔、周圍臟器損傷、低鈉血癥，5例（2.8%）術(shù)后發(fā)熱，考慮宮腔感染。提示宮腔鏡手術(shù)是治療黏膜下肌瘤及壁間貼近內(nèi)膜肌瘤的一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。對于較大的或多發(fā)的Ⅱ型黏膜下肌瘤，必要時考慮二期手術(shù)[7]。一般將宮腔鏡切除肌瘤的適應(yīng)證限定在肌瘤直徑5cm內(nèi)，>3cm為大肌瘤，>5cm為巨大肌瘤，至于內(nèi)突壁間肌瘤很少提及[8-9]。我們認(rèn)為，如果術(shù)者技術(shù)熟練、經(jīng)驗豐富，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，宮腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥有低鈉血癥性腦病、子宮穿孔（有/無腸損傷）、出血、感染和罕見的氣體栓塞。其中子宮穿孔最常見，低鈉血癥性腦病最嚴(yán)重，STERNS報道其死亡率高達(dá)33.00%～86.00%[10-11]。宮腔鏡切除大肌瘤，有以下容易誘發(fā)低鈉血癥的因素：手術(shù)時間長；宮壁厚和肌瘤的阻力，需要大的膨?qū)m壓力；肌

壁損傷面積大，開放靜脈多[12]。本文認(rèn)為TCRM手術(shù)時間長或膨?qū)m液使用多時靜脈推注速尿20mg，有利于防止低鈉血癥性腦病的發(fā)生，使大肌瘤手術(shù)成為可能。

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（收稿日期：2014-03-13）