吳麗峰，吳大興，普雄明

（1.浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院，桐鄉(xiāng)314500；2.浙江省桐鄉(xiāng)市皮膚病防治院，桐鄉(xiāng)314500；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，烏魯木齊830001）

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，累及全球約1%~3%的人口[1]，并有不斷增多的趨勢。銀屑病常需長期治療，由此產生的費用給個人和社會帶來了很大的經濟負擔。盡管最終治療決策應基于患者的需要和選擇，但隨著成本控制壓力的不斷增加，對治療策略的衛(wèi)生經濟學和臨床結果進行綜合考慮變得越來越重要。成本-效果分析（Cost-effectiveness analysis）是最常用的衛(wèi)生經濟學評價方法，其比較了各種臨床策略的相對價值，被英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）確定為一種經濟學研究設計[2]。銀屑病常用的治療方法包括外用藥治療、光療、傳統(tǒng)的系統(tǒng)療法和新型生物制劑療法等，我們檢索了Pubmed、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中以臨床患者為研究對象，以“銀屑病、治療、成本-效果分析”為主要內容的文獻，對評價銀屑病不同治療方法的成本-效果研究作一綜述。

1 外用療法

外用療法是銀屑病治療的基石，但成本差別較大，故確定治療的成本-效果和最佳治療結果很重要。

對于輕中度銀屑病，Bottomley 等[3]采用MEDLINE等數(shù)據(jù)庫中以銀屑病面積與嚴重性指數(shù)獲得75%改善（PASI-75）為療效終點的隨機對照試驗，對1次/d 外用卡泊三醇倍他米松復方制劑（Dovobet誖）治療斑塊型銀屑病的成本-效果進行了建模分析，結果表明Dovobet誖改善了中度銀屑病的病情控制，相對于其他常用外用藥（卡泊三醇1 次/d；卡泊三醇2 次/d；卡泊三醇早上用+糖皮質激素晚上用）增加了生活質量調整壽命年（Quality-adjusted life years，QALY）。Colombo 等[1]通過構建1-年水平的Markov 決策模型對卡泊三醇倍他米松的兩種劑型（Dovobet軟膏和凝膠）治療輕中度銀屑病的成本進行了藥物經濟學模擬評估，結果顯示凝膠的總成本較軟膏低18.6%，該差異的主要原因是凝膠使用者治療依從性更高，從而減少了生物制劑和傳統(tǒng)系統(tǒng)治療藥物的使用。Ashcrof 等[4]發(fā)現(xiàn)采用卡泊三醇治療輕中度斑塊型銀屑病12 周有效率（60.8%）高于蒽林（49.6%），但成本也更高。而治療1 年時，兩藥有效率相同（64.9%），卡泊三醇成本仍更高，故認為短期應用蒽林相對于卡泊三醇是一種經濟有效的選擇。

對中重度銀屑病，中波紫外線（UVB）光療和經典的住院24 h 蒽林療法均為適當?shù)闹委?。但兩種療法均有局限性，UVB 光療存在皮膚老化和皮膚癌風險，蒽林無長期不良反應，但常需住院用藥。Hartman 等[5]通過一項隨機對照多中心研究比較了短期蒽林療法、住院蒽林療法與UVB 治療中重度銀屑病的成本-效果，結果表明在日間護理中心實施的短期蒽林療法成本顯著低于住院蒽林療法，而皮損清除時間相似，但短期蒽林療法與UVB 相比成本更高，不作為首選治療。

相當比例的銀屑病患者存在頭皮損害，頭皮銀屑病的治療挑戰(zhàn)之一是頭皮用藥困難[6]，藥物油膩、刺激、涂藥費時、缺乏療效常導致患者治療依從性下降。Papp 等[7]采用24-周決策樹模型評估了9 個歐洲國家中丙酸氯倍他索香波（Clobex誖）與載體相比的成本-效果，結果顯示Clobex誖在中度頭皮銀屑病治療成功的維持方面具有成本-效果優(yōu)勢。Affleck等[8]研究發(fā)現(xiàn)卡泊三醇倍他米松凝膠（1 次/d）治療頭皮銀屑病在1 年期間內增加了QALY，節(jié)約了成本，并具有良好的美學特性，提高了患者依從性。Sawyer 等[9]采用網絡Meta 分析對斑塊型銀屑病的外用療法進行了成本-效果分析，結果顯示不同的外用療法獲得了相似的收益，成本卻存在顯著差異，強效糖皮質激素單獨或與維生素D 衍生物聯(lián)合治療軀干四肢銀屑病最具成本-效果優(yōu)勢，而強效或超強效糖皮質激素對頭皮銀屑病最具成本-效果性。單獨短期應用蒽林、煤焦油治療頭皮中重度銀屑病在衛(wèi)生經濟學上并不可取，多數(shù)患者常因治療失敗而尋求其他治療，間接導致成本升高，故僅適用于輕度頭皮銀屑病，或與其他外用藥聯(lián)用。

2 光療

早在1975 年，在歐美實施的多中心協(xié)作組臨床試驗即已確立了光化學療法治療銀屑病的療效，其安全性高于甲氨蝶呤、環(huán)孢素等系統(tǒng)療法[10]。但補骨脂素+長波紫外線（PUVA）療法需精密的人工光源和多次復診，增加了誤工、交通費等成本。印度學者Aggarwal 等[10]的一項前瞻性隨機臨床試驗比較了PUVA 療法與補骨脂素+日光治療PASI ≥10 的銀屑病患者的成本-效果，結果表明在第2和第4 周時，PUVA 組PASI 改善更大，而在第8 和第12 周時，兩者療效相似，但PUVA 療法的成本為后者的兩倍，且不良反應更多，因此推薦發(fā)展中國家考慮應用補骨脂素+日光治療銀屑病。Hartman 等[5]研究表明UVB 療法的成本-效果優(yōu)于蒽林療法。

3 傳統(tǒng)的系統(tǒng)療法

Ellis 等[11]采用Markov 決策模型模擬了甲氨蝶呤與改良的環(huán)孢菌素和甲氨蝶呤輪替療法治療中重度銀屑病的成本-效果，該方案可在成本增加15%的情況下獲得額外的銀屑病清除期。Szito 等[12]研究表明甲氨蝶呤與環(huán)孢菌素是中重度銀屑病最具成本-效果的治療，但該評估未將潛在不良事件與禁忌證納入模型，鑒于兩藥長期使用發(fā)生毒性的潛在可能，不推薦在多數(shù)患者中推廣使用。Hakkaart-van 等[13]發(fā)現(xiàn)環(huán)孢菌素逐漸減量治療慢性斑塊型銀屑病與突然停藥相比，成本更低、療效更好。

國內趙少明等[14]比較了國產（方希）和進口（新體卡松）阿維A 治療尋常型銀屑病的成本-效果，結果顯示，新體卡松的療效優(yōu)于方希，但方希更具成本-效果優(yōu)勢。張曉堅[15]對不同劑量的阿維A 治療斑塊狀銀屑病進行了成本-效果分析，認為阿維A膠囊50 mg 頓服優(yōu)于30 mg 和70 mg 劑量。汪明華等[16]實施了一項隨機對照臨床試驗，結果顯示在綜合治療（口服葉酸片30 mg/d、維生素E 0.1 g/d、酮替芬片2 mg/d，肌內注射腺苷鈷胺1.5 mg/d，靜脈滴注維生素C 3 g/d，外用0.025%維A 酸軟膏）的基礎上靜脈滴注復方甘草酸苷注射液（美能誖）100 mL/d治療尋常型銀屑病經濟有效，但該研究的樣本量較小，未采用盲法，其結論有待于進一步驗證。

4 新型生物制劑療法

新型生物制劑使銀屑病治療發(fā)生了巨大的變化，T-細胞靶向藥物依法珠單抗與阿法賽特通過阻斷淋巴細胞功能相關性抗原的相互作用而抑制記憶T 細胞活化與增殖，腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑阿達木單抗、依那西普與英利昔單抗阻斷了TNF 與靶受體結合[12]。盡管與光療和傳統(tǒng)療法相比較，生物制劑治療銀屑病可獲得更好的療效，但高昂的成本限制了其應用。支付者與決策者在作出償付決策時需要獲得有關這些治療的成本-效果。

Sizto 等[12]分析顯示在現(xiàn)有的生物療法中，阿達木單抗最具成本-效果性（與支持療法相比，每QALY大約為30，000 英鎊），其次為依那西普（每QALY為37，000 英鎊）。英利昔單抗產生的臨床收益最大，但藥費和輸液成本使其不具有成本效果優(yōu)勢。而de Portu 等[17]采用隨機對照試驗和開放性研究數(shù)據(jù)，參照意大利的藥品價格，對兩種抗腫瘤壞死因子α 制劑英利昔單抗和依那西普治療中重度斑塊型銀屑病的成本-效果進行了分析，顯示按照第24周與第48~50 周銀屑病面積和獲得PASI-75 改善的患者百分數(shù)，英利昔單抗（在第0、2 和6 周輸注5 mg/kg，此后每8 周給藥1 次）的成本-效果顯著優(yōu)于大劑量依那西普（50 mg，每周2 次皮下注射），在將患者生活質量納入考慮時，該優(yōu)勢更明顯。

Nelson 等[18]采用已發(fā)表的隨機對照試驗數(shù)據(jù)，通過Meta 分析評價了不同生物制劑治療銀屑病的成本-效果，按12 周時獲得PASI-75 改善的患者成本，英利昔單抗（3 mg/kg，靜脈輸注3 次）為成本-效果性最優(yōu)的藥物，其次為英利昔單抗（5 mg/kg，靜脈輸注3 次）和阿達木單抗（40 mg，隔周1 次皮下注射），而按皮膚病生活質量指數(shù)（Dermatology life quality index，DLQI）的最小重要差異，則分別為依那西普（25 mg，每周1 次皮下注射）、英利昔單抗（3 mg/kg，靜脈輸注3 次）和阿達木單抗（40 mg，隔周1 次皮下注射）。PASI-75 與DLQI 評價結果差異的原因可能是兩方法的側重點不同，前者關注臨床客觀改善，而后者則更關心生活質量。

Knight 等[19]采用已發(fā)表的臨床試驗數(shù)據(jù)構建了10 年Markov 決策樹模型，對依那西普（50 mg，每周1 次共24 周）與連續(xù)應用阿達木單抗（40 mg，隔周1次）及非系統(tǒng)性標準療法治療中重度銀屑病的成本-效果進行了評價。通過計算增量成本效果比率（ICER）對三者進行了比較，結果表明依那西普間歇療法是中重度銀屑病的一種經濟有效的療法，具有減少藥物總暴露和不良反應、降低成本等優(yōu)點，并為感染、手術等情形下停藥提供了理論基礎。

Heinen-Kammerer 等[20]采用Markov 決策模型對依那西普間歇療法和非系統(tǒng)療法治療中重度銀屑病的成本效果進行了分析，結果顯示對PASI>10、DLQI>10 的患者，依那西普與非系統(tǒng)療法的ICER為45,491 歐元/QALY；對PASI 與DLQI>15 的患者，ICER 為32，058 歐元/QALY；而在重度斑塊型銀屑病患者中（DLQI 與PASI>20），ICER 為18，154 歐元/QALY。按照國際公認的成本-效果臨界水平，作者認為在德國醫(yī)保系統(tǒng)內，依那西普間歇治療中重度斑塊型銀屑病是一種具有成本-效果性的選擇。

綜上所述，研究者對銀屑病各種療法的成本-效果進行了評價，卡泊三醇倍他米松凝膠被認為是一種具有成本效果優(yōu)勢的外用療法；在不考慮潛在性不良反應的情況下，甲氨蝶呤與環(huán)孢菌素是中重度銀屑病最具成本-效果的治療；以PASI-75 為終點，英利昔單抗最具成本效果性，而按照QALY 則阿達木單抗優(yōu)于英利昔單抗。這些結論異質性的原因與采用的研究終點（如QALY、DLQI 和PASI）不同，納入研究的因素（如是否考慮了不良反應、誤工費、交通費等間接費用）不同有關。同時應理解“成本-效果”并不僅意味著某一策略節(jié)約金錢，而是更強調在特定背景下該干預的額外成本值得付出，其包含著一定的價值判斷。鑒于衛(wèi)生資源的稀缺性，對銀屑病的不同療法進行適當?shù)某杀?效果分析有助于選擇最優(yōu)的治療方案，在節(jié)約成本與改善臨床療效之間達到最佳平衡。

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