卓文磊，顏桂芳，謝啟超，朱 波，孫建國，陳正堂（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院腫瘤研究所，重慶 400037）

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)。傳統(tǒng)的臨床教學(xué)，是以上級醫(yī)師的知識、技能、經(jīng)驗積累、教科書以及醫(yī)學(xué)期刊上零散的研究報告為基礎(chǔ)，以“上級宣講，下級記錄”為模式。上級醫(yī)師由于自身的局限性，不僅可能忽視了新的臨床證據(jù)，甚至可能給下級醫(yī)師講授一些過時、無效甚至有害的知識。下級醫(yī)師則缺乏質(zhì)疑的能力和信心，被動地接受知識，嚴(yán)重影響了臨床教學(xué)效果。循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）是臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，其主要創(chuàng)始人David Sackett將循證醫(yī)學(xué)定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”[1]。其核心在于證據(jù)、經(jīng)驗和具體情況的有機結(jié)合。循證藥學(xué)（Evidence-based pharmacy）是循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)中的擴展，基于循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典定義，Phil Wifen教授在其《循證藥學(xué)》一書中，將“循證藥學(xué)”定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地將當(dāng)前所得最佳證據(jù)運用于患者的治療決策”，同時強調(diào)21 世紀(jì)的藥學(xué)實踐應(yīng)該以證據(jù)為基礎(chǔ)。目前，國外學(xué)者已嘗試將循證藥學(xué)思想應(yīng)用于藥理學(xué)的課堂教學(xué)，并取得了較好的效果[2]。將循證藥學(xué)思想用于臨床教學(xué)，可增進教學(xué)雙方的溝通互動，培養(yǎng)學(xué)生查詢、利用證據(jù)并結(jié)合臨床實際進行正確藥學(xué)實踐的能力。臨床藥學(xué)教學(xué)是我科教學(xué)的重要組成部分，筆者在教學(xué)中有意識地將循證藥學(xué)思想應(yīng)用于其中，明顯提高了臨床藥學(xué)的教學(xué)效果。不僅有效地傳授了學(xué)生臨床藥學(xué)知識，增強了學(xué)生相互溝通的能力，查詢、應(yīng)用證據(jù)并與臨床實際結(jié)合的能力，而且培養(yǎng)了學(xué)生積極發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的主動學(xué)習(xí)精神。教學(xué)前后相比，學(xué)生不僅對相關(guān)臨床藥學(xué)知識的掌握明顯提高，而且對探索更深層次的臨床藥學(xué)原理表現(xiàn)出進一步的熱情?，F(xiàn)將我科相關(guān)教學(xué)措施和體會簡述如下。

1 師生互動的教學(xué)路徑

與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“遵循經(jīng)驗”不一樣的是，循證醫(yī)學(xué)重點為“遵循證據(jù)”。作為循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)領(lǐng)域的分支學(xué)科，循證藥學(xué)強調(diào)任何臨床用藥決策，都要基于科學(xué)研究的依據(jù)，并要求與臨床醫(yī)師的專業(yè)經(jīng)驗以及患者的具體情況有機結(jié)合。引入循證藥學(xué)思想于臨床藥學(xué)教學(xué)中后，筆者發(fā)現(xiàn)教學(xué)不能迷信上級和權(quán)威，而是要在遵循證據(jù)、結(jié)合臨床條件和患者意愿的基礎(chǔ)上，進行上下級醫(yī)師之間的觀點沖撞和互動，達到共同提高教學(xué)效果的目的，并在教學(xué)中同步提高臨床決策能力和臨床科研水平，實現(xiàn)“醫(yī)療、教學(xué)、研究”的共同促進。所以，在教學(xué)路徑上，首先應(yīng)改變以往的從教師到學(xué)生的單方向教學(xué)路徑，采取教師和學(xué)生互學(xué)互動的雙向教學(xué)路徑。其次，無論教師或?qū)W生，都要重視自我繼續(xù)教育，通過文獻查閱、學(xué)習(xí)班、討論小組等方式，學(xué)習(xí)相關(guān)治療指南或規(guī)范，了解、應(yīng)用最新的循證藥學(xué)證據(jù)，并掌握循證分析的方法，這樣，師生雙方才能具備互學(xué)互動的知識基礎(chǔ)。第三，學(xué)生應(yīng)學(xué)習(xí)與患者的溝通技巧，加強和患者的交流，尊重并了解其價值觀和意愿，治療時不僅考慮藥物療效和副作用，也要兼顧藥物經(jīng)濟學(xué)，以利于臨床藥物診治的施行。

2 醫(yī)藥溝通的教學(xué)環(huán)境

2011年，原衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》中提出：“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)配備臨床藥師，臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作，指導(dǎo)安全用藥”。這不僅為臨床藥師深入臨床一線，協(xié)助臨床醫(yī)師選擇治療藥物、制定給藥方案、參與就治、關(guān)注藥物相互作用和不良反應(yīng)創(chuàng)造了條件，也為臨床藥學(xué)教學(xué)中實現(xiàn)臨床醫(yī)師和臨床藥師之間溝通提供了現(xiàn)實可能。

抗腫瘤藥物的療效常受疾病類型、病理、分期和一般情況等因素影響，而且往往伴有較大的毒副作用和不良反應(yīng)，如惡心嘔吐、血象下降、肝腎功能損害等。抗腫瘤藥物的選擇和毒副作用監(jiān)測及處理是腫瘤臨床藥學(xué)教學(xué)的重點。筆者認(rèn)為，臨床教學(xué)不能單獨偏重于臨床醫(yī)師或臨床藥師，而是應(yīng)認(rèn)真領(lǐng)會循證藥學(xué)精神，營造臨床醫(yī)師和臨床藥師相互溝通的教學(xué)氛圍，讓臨床醫(yī)師和臨床藥師各自發(fā)揮專業(yè)所長，交流匯總后再應(yīng)用于具體病例。具體教學(xué)中強調(diào)：（1）針對具體的患者或藥物應(yīng)用，臨床醫(yī)師和臨床藥師應(yīng)根據(jù)其專業(yè)從不同角度提供循證藥學(xué)證據(jù)。（2）臨床醫(yī)師和臨床藥師提供循證藥學(xué)證據(jù)前應(yīng)進行充分的交流，形成共識后，再根據(jù)具體情況進行應(yīng)用。（3）針對應(yīng)用抗腫瘤藥物后的療效或不良反應(yīng)，臨床醫(yī)師和臨床藥師都應(yīng)進行監(jiān)測和觀察，分別從自已的專業(yè)進行解釋和提出解決方案，再通過討論后施行。這樣，不僅有利于保證抗腫瘤藥物的療效，利于處理其毒副作用和不良反應(yīng)，還有利于臨床醫(yī)師和臨床藥師相互學(xué)習(xí)和溝通，共同提高其知識水平和利用循證藥學(xué)證據(jù)解決問題的能力。

3 以問題為中心的教學(xué)策略

根據(jù)循證藥學(xué)證據(jù)、臨床經(jīng)驗和患者具體情況有機結(jié)合的原則，針對具體病例，我科采用了以“以問題為中心”的教學(xué)策略，形成科學(xué)的臨床診治決策，起到了較好的教學(xué)效果。

傳統(tǒng)的臨床藥學(xué)教學(xué)，受限于上級醫(yī)師固有知識的局限性和教學(xué)方法的單向性，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的焦點和主動性。“以問題為中心”的教學(xué)策略指出：在教學(xué)過程中，針對臨床實際，教師通過有目的地提出問題，引導(dǎo)學(xué)生主動發(fā)現(xiàn)、積極探索、深層理解并掌握和運用知識。不僅可以解決具體問題，而且可以提高學(xué)生分析問題的能力。這里提出的“問題”，應(yīng)是開放性問題，而非閉合性問題。例如，對于某乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)病例，引導(dǎo)問題應(yīng)是“應(yīng)采用什么藥物治療”或“此藥物療效和副作用如何”，而不應(yīng)是“是否應(yīng)該用某藥物化療”，這樣有利于教師和學(xué)生發(fā)散思維，并提高對循證藥學(xué)證據(jù)的歸納和綜合能力。

以教學(xué)查房為例。在教學(xué)查房前1～2 天，教師先提出教學(xué)問題，例如“乳腺癌術(shù)后應(yīng)如何選擇藥物治療策略”。教師和學(xué)生、臨床醫(yī)師和臨床藥師可先通過圖書館、數(shù)據(jù)庫等途徑查詢循證藥學(xué)證據(jù)，進行預(yù)先的學(xué)習(xí)、歸納和分析，積累相關(guān)的知識和證據(jù)。待教學(xué)查房時，針對乳腺癌病例的具體情況，如不同的分期、病理分型，以及患者本人的經(jīng)濟情況和治療意愿等，大家一起討論形成臨床藥物應(yīng)用意見，再通過和患者及其家屬交流形成臨床決策，并重點觀察藥物的療效和毒副作用，以及時調(diào)整治療方案。這樣不僅可以將循證藥學(xué)證據(jù)科學(xué)地應(yīng)用于患者，以解決上述“問題”，還能提高學(xué)生利用循證藥學(xué)思想分析和解決問題的能力。

4 循證藥學(xué)思想與臨床經(jīng)驗及患者具體情況的有機結(jié)合

循證藥學(xué)思想并不是生搬硬套循證藥學(xué)證據(jù)或指南。因為循證藥學(xué)證據(jù)本身是處于發(fā)展和變化中；并且對于少見病例，目前循證藥學(xué)證據(jù)并不充分；同時，循證藥學(xué)證據(jù)的應(yīng)用還受價值觀和藥物經(jīng)濟學(xué)等因素影響。所以，在臨床藥學(xué)教學(xué)中強調(diào)，循證藥學(xué)證據(jù)要和臨床經(jīng)驗及患者的具體情況進行有機結(jié)合。這不僅可以提供適宜的治療方案，而且還有利于形成新的循證藥學(xué)證據(jù)。

例如，我科曾收治一例經(jīng)濟較困難的膽管癌患者，術(shù)后曾行吉西他濱聯(lián)合順鉑方案化療4周期，半年后臍部復(fù)發(fā)。膽管癌本身對多種化療藥物耐藥，可選擇化療方案甚少，我科在教學(xué)討論中提出“選擇什么藥物治療此膽管癌”的問題。教學(xué)人員經(jīng)分析循證藥學(xué)資料并與患者及其家屬溝通后認(rèn)為：（1）膽管癌臍部復(fù)發(fā)病例相當(dāng)少見。此例目前并無循證藥學(xué)證據(jù)揭示何種藥物治療效果最佳，但并不意味臨床上束手無策?？勾x藥卡培他濱對于胃癌[3]、腸癌[4]、胰腺癌[5]等多種消化系統(tǒng)的腺上皮來源的腫瘤有充足的循證藥學(xué)證據(jù)，膽管癌也屬于消化系統(tǒng)的腺上皮來源腫瘤，故卡培他濱可試用于患者。（2）放療對于卡培他濱等5-氟尿嘧啶類藥物有增敏作用，臍部復(fù)發(fā)病灶因位置表淺，放療易于定位，可考慮應(yīng)用。（3）患者了解并接受了膽管癌預(yù)后不好的客觀現(xiàn)實，希望盡可能保證生命晚期生存質(zhì)量，而卡培他濱屬口服化療藥，能選擇性地活化于腫瘤組織，毒副作用小，且價格便宜。故最終決定采用口服卡培他濱加局部放療的治療方案，并取得了良好的效果[6]。通過此病例教學(xué)討論，教學(xué)人員對膽管癌的特性、卡培他濱的應(yīng)用等亦有了進一步的了解，醫(yī)患溝通能力也有了相應(yīng)提高。

又如，凡德他尼是一種新開發(fā)的多靶點小分子抑制劑，目前其說明書適應(yīng)證為髓質(zhì)型甲狀腺癌[7]。該藥作為二線藥物治療非小細(xì)胞肺癌效果如何，國外研究結(jié)論仍存在爭議[8]。國內(nèi)一些肺癌患者在一線藥物治療失敗后，從國外、香港等地購買凡德他尼自行服用。由于此藥目前在國內(nèi)尚未上市，國內(nèi)缺乏應(yīng)用此藥的經(jīng)驗。于是我科組織臨床醫(yī)師和臨床藥師共同查閱了近幾年國外關(guān)于凡德他尼治療非小細(xì)胞肺癌的研究報道，進行了循證醫(yī)學(xué)分析，得出“凡德他尼作為二線方案治療晚期非小細(xì)胞肺癌的療效有一定的優(yōu)勢，但其安全性無明顯提高”的結(jié)論[9]。該結(jié)論為指導(dǎo)凡德他尼用藥提供了新的循證藥學(xué)證據(jù)，同時我科教學(xué)人員對凡德他尼在非小細(xì)胞肺癌中的應(yīng)用也有了深入的了解。

5 結(jié)語

綜上所述，將循證藥學(xué)的思想引入腫瘤科臨床藥學(xué)教學(xué)中有利于教學(xué)人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，可提高發(fā)現(xiàn)和解決問題的主動學(xué)習(xí)能力，避免了傳統(tǒng)教學(xué)的灌輸式教育方法和對學(xué)生思想的禁錮，使醫(yī)護人員創(chuàng)新精神得到發(fā)展，并為規(guī)范今后的臨床實踐打下基礎(chǔ)。此外，循證藥學(xué)思想應(yīng)用于臨床藥學(xué)教學(xué)不僅有利于下級醫(yī)師的成長，也有利于上級醫(yī)師自我教育，還有利于臨床醫(yī)師和臨床藥師的溝通和交流，為減少藥品使用的盲目性，服務(wù)于廣大患者創(chuàng)造更好的條件。

[1]Sackett DL，Rosenberg WM，Gray JA，et al.Evidence based medicine：what it is and what it isn’t[J].BMJ，1996，12（7 023）：71.

[2]de Sousa IC，de Lima David JP，Noblat Lde A.A drug information center module to train pharmacy students in evidence-based practice[J].Am J Pharm Educ，2013，77（4）：80.

[3]Xiang XJ，Zhang L，Qiu F，et al.A phase Ⅱstudy of capecitabine plus oxaliplatin as first-line chemotherapy in elderly patients with advanced gastric cancer[J].Chemotherapy，2012，58（1）：1.

[4]Zhang C，Wang J，Gu H，et al.Capecitabine plus oxaliplatin compared with 5-fluorouracil plus oxaliplatin in metastatic colorectal cancer：Meta-analysis of randomized controlled trials[J].Oncol Lett，2012，3（4）：831.

[5]Harder J，Ihorst G，Heinemann V，et al.Multicentre phase II trial of trastuzumab and capecitabine in patients with HER2 overexpressing metastatic pancreatic cancer[J].Br J Cancer，2012，106（6）：1 033.

[6]顏桂芳，卓文磊.肝膽管細(xì)胞癌臍及直腸陷凹轉(zhuǎn)移放射治療1例[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（6）：574.

[7]Thornton K，Kim G，Maher VE，et al.Vandetanib for the treatment of symptomatic or progressive medullary thyroid cancer in patients with unresectable locally advanced or metastatic disease：u.s.Food and drug administration drug approval summary[J].Clin Cancer Res，2012，18（14）：3 722.

[8]Chu CT，Sada YH，Kim ES.Vandetanib for the treatment of lung cancer[J].Expert Opin Investig Drugs，2012，21（8）：1 211.

[9]陶玲，卓文磊，楊帆，等.凡德他尼治療非小細(xì)胞肺癌的Meta分析[J].中國肺癌雜志，2012，15（3）：172.