易青梅 劉會(huì)會(huì) 姚 招 葉 敏 唐 芳

湖南省兒童醫(yī)院，湖南長沙 410007

壓瘡又稱褥瘡、壓力性潰瘍，是身體局部組織因血液循環(huán)障礙、長時(shí)間受壓、缺失組織營養(yǎng)，致使皮膚失去正常功能而出現(xiàn)的局部壞死和破損[1]。壓瘡不僅會(huì)導(dǎo)致患兒病情加重，對(duì)于嚴(yán)重壓瘡者甚至可引發(fā)繼發(fā)感染，如處理不當(dāng)還可引發(fā)醫(yī)療糾紛。如何合理評(píng)估引起危重新生兒壓瘡的高危因素，從而采取有力措施進(jìn)行控制、預(yù)防，NICU 病房要特別重視的降低壓瘡的發(fā)生率護(hù)理問題。作者通過2011年3月—2012年11月新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房危重新生兒患者的臨床護(hù)理資料回顧性分析，對(duì)危重新生兒壓瘡高危因素進(jìn)行分析，采取相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，使高危壓瘡的發(fā)生率降至0.76%?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2011年3月—2012年11月我科共收治危重新生兒1566例，使用Branden 評(píng)分量表[2]對(duì)患兒進(jìn)行高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分析，10～12 分303例，≤9 分73例。有12例新生兒發(fā)生了壓瘡（男7例，女5例），發(fā)生部位分別為枕后4例，前額2例，耳后2例，鼻中隔2例，足背2例。危重新生兒壓瘡發(fā)生率0.76%，12例均系高風(fēng)險(xiǎn)病人，占全部高風(fēng)險(xiǎn)病人比例3.9%，其中Ⅲ期壓瘡1例（耳后），余均為Ⅰ期壓瘡。

2 危重新生兒發(fā)生壓瘡的高危因素分析

2.1 與新生兒相關(guān)因素

2.1.1 營養(yǎng)狀況 國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)同營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的原因，也是直接影響其愈合的因素，新生兒皮下脂肪厚度體重，上臂圍等可反映新生兒營養(yǎng)狀況。全身營養(yǎng)障礙、大型手術(shù)創(chuàng)傷、營養(yǎng)攝入不足等都會(huì)減少新生兒體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成量，同時(shí)還會(huì)造成新生兒出現(xiàn)負(fù)氮平衡、肌肉萎縮、體重呈零增長甚至負(fù)增長等現(xiàn)象。營養(yǎng)不良還可導(dǎo)致組織器官功能減弱，對(duì)調(diào)節(jié)應(yīng)激期代謝變化的能力也相應(yīng)弱，從而進(jìn)一步增加壓瘡發(fā)生的高危因素，形成惡性循環(huán)[3]。

2.1.2 皮膚水腫 本組壓瘡患兒中有2例患兒均伴有嚴(yán)重的低蛋白血癥、全身體位性水腫明顯。研究發(fā)現(xiàn)低血白蛋白發(fā)生壓瘡的機(jī)會(huì)要高于高水平的患者，同時(shí)低血白蛋白水平患者發(fā)生壓瘡后其愈合（即壓瘡評(píng)分減少）的可能性降低，而高血白蛋白水平患者發(fā)生壓瘡和壓瘡進(jìn)展的可能性都要低于低血白蛋白水平的患者[4]。

2.1.3 昏迷、活動(dòng)受限 因缺氧缺血導(dǎo)致患兒意識(shí)障礙、不同程度昏迷，自主活動(dòng)減少或無自主活動(dòng)，手術(shù)、機(jī)械通氣等使活動(dòng)、體位受限。常見部位為枕部，其次為耳后、足跟部和足尖。本組發(fā)生壓瘡12例中4例發(fā)生在枕后，對(duì)于新生兒來說，頭部占了全身很大的比例，當(dāng)他們仰臥時(shí)枕部便成了主要的受壓點(diǎn)，然而稀少的頭發(fā)以及較少的皮下組織又增加了頭部對(duì)壓力和剪切力的敏感性，導(dǎo)致了枕部壓瘡的高發(fā)生率[3]。

2.2 與NICU 病房相關(guān)因素

2.2.1 藥物 對(duì)于一些重癥病人，血管加壓藥的使用和液體復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。因?yàn)檠芑钚运幬锏膭┝块g接反映了循環(huán)功能障礙的程度，而且大劑量血管活性藥物的α-受體效應(yīng)還可引起外周組織血管收縮，進(jìn)一步加重缺氧、缺血。而液體復(fù)蘇會(huì)導(dǎo)致循環(huán)受損、水腫以及阻礙毛細(xì)血管對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的交換[5]。

2.2.2 壓瘡的發(fā)生 主要與壓力、剪切力和摩擦力上述因素有關(guān)，其首要因素是壓力，短時(shí)間的高壓力和長時(shí)間的低壓力均可導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生[6]。除了自身對(duì)身體局部的壓力外，還有來自外力，如呼吸機(jī)管道對(duì)前額、持續(xù)正壓給氧（CPAP）鼻塞對(duì)鼻中隔的壓力以及固定用彈力帽對(duì)耳后的壓力等。本組發(fā)生壓瘡2例由于呼吸機(jī)管道對(duì)前額的長時(shí)間壓力，3例由于CPAP 鼻塞對(duì)鼻中隔的直接壓力，1例由于藍(lán)光治療時(shí)，耳后骨突部位與藍(lán)光箱面直接壓力，1例由于CPAP 固定帽對(duì)耳后的壓力，2例由于血氧飽和度探頭對(duì)足背和足底的壓力。另外水腫、硬腫、重度營養(yǎng)不良患兒未使用特殊的減壓水墊，自制鳥巢、床單有皺褶，留置針關(guān)卡壓迫皮膚，各種導(dǎo)線、管道等的壓力，或躁動(dòng)時(shí)病人足跟部與床面均可產(chǎn)生較大的摩擦力。

2.2.3 體位 新生兒頭部占了整體身體總長的1/4 比例，呼吸機(jī)病人由于體位的限制及肩墊的使用，昏迷病人無自主活動(dòng)，當(dāng)他們仰臥時(shí)枕部成了最主要的受壓點(diǎn)，加上新生兒頭發(fā)稀少，皮下脂肪少增加了對(duì)壓力和剪切力的敏感性，因此仰臥時(shí)的危重兒壓瘡多發(fā)生在枕后。全身及局部水腫病人，除了頭枕部外，足跟及足踝部也成為壓瘡的高發(fā)部位。

2.3 與護(hù)理人員素質(zhì)相關(guān)因素

①危重新生兒因?yàn)椴∏槲Ｖ兀o(hù)理人員往往注重病人的呼吸道管理及治療等方面，而忽略了對(duì)壓瘡的評(píng)估及預(yù)防。

②部份護(hù)理人員責(zé)任心欠缺，3例是未做到及時(shí)有效翻身（1～2 h/次），2例CPAP 鼻塞受壓未定時(shí)對(duì)受壓部位放松，1例彈力帽受壓致耳后Ⅲ期壓瘡是觀察不仔細(xì)，對(duì)受壓部位放松時(shí)忽略了耳軟骨對(duì)耳后的壓力所導(dǎo)致。

2.4 其他 有相關(guān)研究表明，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多器官功能衰竭（ARDS）、體外膜肺（ECM0）、機(jī)械通氣[6],組織水腫、插管時(shí)間、ICU滯留時(shí)間(＞96 h)、呼氣末正壓（PEEP＞10 mmHg)等因素亦可造成壓瘡的發(fā)生。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 重視壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

壓瘡的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的病理變化過程，由于危重新生兒屬壓瘡高危人群，我科通過全面分析并評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)性，針對(duì)高危因素采取個(gè)體化防治措施，從而降低壓瘡的發(fā)生率。

3.1.1 評(píng)估工具 應(yīng)用改良的Branden 評(píng)估表通過對(duì)患兒的精神、潮濕、移動(dòng)、營養(yǎng)以及身型和身高等8 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分。分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，其中得分位于10～12 分的表示高度風(fēng)險(xiǎn)，得分低于9 分的表示極度風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)病人每班評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的措施并記錄在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表上。

3.1.2 建立壓瘡管理體系 制定壓瘡診療護(hù)理規(guī)范，由院護(hù)理部、科室護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士三方進(jìn)行監(jiān)管。其中責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)每例危重新生兒發(fā)生壓瘡事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，病制定相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施。對(duì)高度風(fēng)險(xiǎn)的患兒應(yīng)將其資料上報(bào)，并由院護(hù)理部組織管理小組對(duì)患兒定期巡訪。

3.1.3 重視對(duì)患兒病情變化時(shí)的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估 NICU 病房新生兒病情重，常合并多臟器損傷，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)亦增大，此時(shí)護(hù)理人員因重視病情發(fā)展往往忽略了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)?？剖覂?nèi)質(zhì)控小組每天對(duì)壓瘡的潛在高危因素患兒進(jìn)行評(píng)估，并監(jiān)督各項(xiàng)預(yù)防措施實(shí)施到位。

3.2 加強(qiáng)營養(yǎng)、消除水腫

因營養(yǎng)不良致骨突部位缺乏脂肪組織的保護(hù)，加之疾病的影響，致消耗增加，因此應(yīng)積極治療原發(fā)病、消除引起水腫的原因，改善心、腎、肺功能，改善全身營養(yǎng)情況、糾正低蛋白血癥等。遵醫(yī)囑輸注白蛋白，無禁忌患兒及早胃腸道喂養(yǎng)。禁食患兒及胃腸道喂養(yǎng)耐受能力差的患兒可選擇營養(yǎng)支持。

3.3 減少對(duì)局部組織的壓力

對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患兒使局部組織的壓力減輕，應(yīng)建立床頭翻身卡，無禁忌時(shí)1～2 h 更換體位一次，減少長期對(duì)局部組織的壓力。水腫明顯的患兒應(yīng)給予氣墊支持，并增加翻身次數(shù)。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，在管道與皮膚之間墊軟墊增加受壓面積，CPAP 鼻塞與鼻中隔皮膚之間用人工皮保護(hù)，或采取改良型鼻罩式接口，避免對(duì)鼻中隔的壓迫。

3.4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)

提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)壓瘡問題危害性的認(rèn)識(shí)，對(duì)高危病人提前采取預(yù)防措施，提高護(hù)理人員工作責(zé)任心，從而減少由于護(hù)理工作不到位而造成的壓瘡。

4 小結(jié)

危重新生兒壓瘡的預(yù)防及護(hù)理是臨床護(hù)理人員要面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，了解通過對(duì)危重新生兒壓瘡的高危因素評(píng)估分析，早期評(píng)估壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人群，建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及創(chuàng)面管理小組，制定全面皮膚評(píng)估系統(tǒng)，主動(dòng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行干預(yù)，并采取行之有效的預(yù)防護(hù)理措施，能有效地降低壓瘡的發(fā)生率。

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