沈真真 李運(yùn)倫

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250355；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，濟(jì)南250014）

“損其心者調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”治則的探討※

沈真真1李運(yùn)倫2*

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250355；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，濟(jì)南250014）

營(yíng)衛(wèi)皆屬 “氣”，由脾胃化生，肺氣宣布而濡養(yǎng)全身。心總司一身血液的生成及運(yùn)行，氣血與營(yíng)衛(wèi)是 “體”與 “用”的關(guān)系，而營(yíng)又生血，故心主血即心主營(yíng)。營(yíng)衛(wèi)養(yǎng)心，若營(yíng)衛(wèi)失和則心失所養(yǎng)而致諸如汗證、心悸、不寐、胸痹、心水等心系病證的產(chǎn)生。治療上宜根據(jù)陰陽(yáng)虛實(shí)不同，予桂枝湯及其類方加減運(yùn)用，側(cè)重于溫陽(yáng)或滋補(bǔ)營(yíng)血，使?fàn)I衛(wèi)調(diào)和而通行，則心損可康。

營(yíng)衛(wèi)；氣血；陰陽(yáng)；血脈；心系病證；桂枝湯

《難經(jīng)·十四難》載 “損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”是指心脈受損時(shí)可通過(guò)調(diào)理營(yíng)衛(wèi)的方法進(jìn)行治療。作為一種治療思路，不僅有其中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，而且也有方證及臨床經(jīng)驗(yàn)的證據(jù)，然而對(duì)營(yíng)衛(wèi)與心的關(guān)系及營(yíng)衛(wèi)失調(diào)致病機(jī)理則缺乏系統(tǒng)研究，本文將結(jié)合 《內(nèi)經(jīng)》營(yíng)衛(wèi)理論進(jìn)行探討。

1 營(yíng)衛(wèi)的內(nèi)涵

《醫(yī)門法律·答營(yíng)衛(wèi)五問(wèn)》云：“兵家安營(yíng)，將帥自然居中，士卒自然衛(wèi)外?！薄督?jīng)籍訓(xùn)話》解 “營(yíng)”有周行、布居、繞之義，推之，營(yíng)即周行、環(huán)繞、分布，衛(wèi)即保衛(wèi)、防護(hù)?！秲?nèi)經(jīng)》提出營(yíng)、衛(wèi)皆屬于 “氣”，源于中焦，乃水谷精微所化生，營(yíng)行脈中，衛(wèi)亦與之相隨而行于脈外，周行人體而發(fā)揮各自生理作用，《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》即云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣。其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外?！?/p>

2 在生理上營(yíng)衛(wèi)通過(guò) “血脈”與心 “相系”

2.1 心主血脈 《素問(wèn)·痿論》認(rèn)為： “心主身之血脈”，包括主血、主脈兩個(gè)方面。

心主血，即心搏動(dòng)泵血以輸送血液于全身而濡養(yǎng)臟腑形體官竅。只有心氣充沛、陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，血液才能在心氣推動(dòng)下正常輸布。心主血的另一內(nèi)涵是心有生血的作用，即所謂 “奉心化赤”，后世唐容川在 《血證論》中提出 “心之能事，又主生血”。心總司一身血液的生成及運(yùn)行，故 《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心”?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云 “營(yíng)衛(wèi)者，精氣也，血者，神氣也，故血之與氣，異名同類焉?！薄鹅`樞·邪客》云：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！睜I(yíng)衛(wèi)與血液皆化生于水谷，營(yíng)氣充足則血液化生有源，營(yíng)血密不可分，常合稱營(yíng)血，若營(yíng)不足則血亦虧。氣血與營(yíng)衛(wèi)是 “定位之體”和“流行之用”的關(guān)系，血正是無(wú)形之營(yíng)氣的有形表現(xiàn)，《醫(yī)宗金鑒》云：“營(yíng)即血中之精粹者也，衛(wèi)即氣中剽悍者也，以其定位之體而言則曰氣血，以其流行之用而言則曰營(yíng)衛(wèi)?！惫市闹餮嗉葱闹鳡I(yíng)。

心主脈，是指心氣推動(dòng)和調(diào)控心臟的搏動(dòng)和脈管的舒縮，使脈道通利，血脈通暢?！鹅`樞·決氣》曰：“何謂脈？岐伯曰：壅遏營(yíng)氣，令無(wú)所避，是謂脈?！薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“心者……其充在血脈”，心主血脈當(dāng)以血脈的結(jié)構(gòu)及功能正常為基礎(chǔ)，衛(wèi)行脈外以固護(hù)，營(yíng)行脈中以充養(yǎng)，營(yíng)衛(wèi)和調(diào)是維持血脈功能的重要條件。

營(yíng)衛(wèi)通過(guò)血、脈與心密切關(guān)聯(lián)。營(yíng)氣充足，則血液化生有源，脈管得充。營(yíng)血在脈中正常運(yùn)行，一賴心氣的鼓動(dòng)，二賴衛(wèi)氣悍疾滑利而善行之性的帶動(dòng)。心之氣血陰陽(yáng)平衡，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行才不失其常，故 《難經(jīng)集注》曰：“心者，營(yíng)衛(wèi)之本”。

2.2 營(yíng)衛(wèi)養(yǎng)心 《素問(wèn)·生氣通天論》云： “營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑?！薄鹅`樞·邪客》曰：“衛(wèi)者”，“循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！薄鹅`樞·本臟》曰：“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔”，又 “護(hù)衛(wèi)周身……不使外邪侵犯也”（《醫(yī)旨緒余》）。營(yíng)能生血，血能養(yǎng)神；衛(wèi)能溫煦，外御六邪，內(nèi)助心陽(yáng)，故營(yíng)衛(wèi)調(diào)和有助于心主血脈和藏神。

營(yíng)衛(wèi)養(yǎng)心的必要條件是營(yíng)衛(wèi)重和而貴行。和，即“陰陽(yáng)調(diào)和”，營(yíng)衛(wèi)同屬 “氣”，以此而言二者皆屬于陽(yáng)，而陽(yáng)中又可分陰陽(yáng)。以分布走行及功能而言，“營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外”，《類經(jīng)·疾病類》云 “人有陰陽(yáng)，陽(yáng)雖主外而為衛(wèi)，所以固氣也；陰則主內(nèi)而藏精，所以起亟也”，又 《靈樞·本臟》曰：“其浮氣之不循經(jīng)者為衛(wèi)氣，其精氣之行于經(jīng)者為營(yíng)氣”。營(yíng)氣精專行于脈中而濡養(yǎng)藏府，主內(nèi)主靜屬陰，又稱 “營(yíng)陰”；衛(wèi)氣慓悍行于脈外而固外充膚，主外主動(dòng)屬陽(yáng)，又稱 “衛(wèi)陽(yáng)”。營(yíng)陰衛(wèi)陽(yáng)，各行其道而發(fā)揮其功能，卻又相互依存互根互用。如 《類經(jīng)》云：“衛(wèi)主氣而在外，然亦何嘗無(wú)血，營(yíng)主血而在內(nèi)，然亦何嘗無(wú)氣……但行于內(nèi)者便謂之營(yíng)，行于外者便謂之衛(wèi)，此人身陰陽(yáng)交感之道，分之則二，合之則一而已。” 《類經(jīng)》認(rèn)為 “陰內(nèi)陽(yáng)外，氣欲平和，不和則病”，營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)平衡協(xié)調(diào)故能養(yǎng)心。 《靈樞·天年》曰：“血?dú)庖押?，營(yíng)衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”， “五臟堅(jiān)固，血脈調(diào)和……營(yíng)衛(wèi)之行，不失其?！誓荛L(zhǎng)久”，《素問(wèn)·熱論》曰：“營(yíng)衛(wèi)不行，五臟不通則死”等。說(shuō)明人的生長(zhǎng)發(fā)育和長(zhǎng)壽，都強(qiáng)調(diào)營(yíng)衛(wèi)的 “通”、“行”正常。故 《傷寒論》平脈法載：“陰陽(yáng)相抱，榮衛(wèi)俱行，剛?cè)嵯嗖粡?qiáng)也”。

3 在病理上營(yíng)衛(wèi)失?？蓪?dǎo)致心系病證

若營(yíng)衛(wèi)化源不足，或失其陰陽(yáng)調(diào)和，或失于通行，導(dǎo)致心失濡養(yǎng)，心主血脈及藏神之功用勢(shì)必受到影響，而致各種心系病證的產(chǎn)生，如汗證、心悸、不寐、胸痹、心水等。

3.1 汗證 《傷寒論》有云：“病常自汗出者，此為營(yíng)氣和，營(yíng)氣和者外不諧，以衛(wèi)氣不共營(yíng)氣諧和故爾”；“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)”。營(yíng)陰虧虛，陰不斂陽(yáng)，迫津外出，則為陰虛盜汗。若衛(wèi)氣虧損，腠理不固，津液外泄，為表虛自汗。臨床所見(jiàn)之心臟病患者，屬心氣、心陽(yáng)虛者，體質(zhì)虛弱，易受外邪，平時(shí)多表現(xiàn)為表虛自汗之證；屬心陰虛，營(yíng)血虧者，營(yíng)陰不能外諧于衛(wèi)陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)郁于外而見(jiàn)發(fā)熱，營(yíng)虧不能內(nèi)守而見(jiàn)汗出。故心臟病人常見(jiàn)自汗、盜汗之證［1］。

3.2 心悸 《醫(yī)宗必讀》載：“心之所藏，在內(nèi)者為血，發(fā)于外者為汗，汗者，心之液也”。汗出異常，心液外泄，傷及心陰，心脈損傷。臨床上誤汗或發(fā)汗過(guò)度，耗散營(yíng)衛(wèi)，每致心陰陽(yáng)受損而見(jiàn)心動(dòng)悸、脈結(jié)代等癥發(fā)生。久病失調(diào)、憂思勞倦及脾失健運(yùn)，可致?tīng)I(yíng)衛(wèi)耗傷或化生不足?！兜は姆āん@悸怔忡》載 “怔忡者血虛，怔忡無(wú)時(shí)，血少者多”。營(yíng)血同源，營(yíng)不足則血虧，血脈空虛，心失濡養(yǎng)，則驚悸怔忡。無(wú)論是心陽(yáng)、心氣虛，還是心陰、心血之損，均可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常；而營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，又可加重心臟之損，故通過(guò)調(diào)理營(yíng)衛(wèi)，可恢復(fù)心的功能。

3.3 不寐 《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》提到 “壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，營(yíng)衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜暝。”青壯年氣血盛，脈管充盈，氣道通暢，故營(yíng)衛(wèi)各循其道。老年人氣血衰少，肌肉失養(yǎng)，脈管枯澀，營(yíng)衛(wèi)不循常道，“營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”，這種營(yíng)衛(wèi)失常是老年人 “晝不精，夜不暝”的病理基礎(chǔ)。許多心臟病患者存在睡眠障礙，與其氣血虧虛、營(yíng)衛(wèi)不和有關(guān)。由于營(yíng)衛(wèi)二氣相互協(xié)調(diào)、晝夜循行，人體因而出現(xiàn)寤寐不同的周期性變化，若營(yíng)衛(wèi)循行節(jié)律紊亂，就可能出現(xiàn)失眠。如邪氣內(nèi)擾，衛(wèi)氣不能入于陰分，滯留陽(yáng)分過(guò)久，就會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣盛，陰陽(yáng)失和，所以患者出現(xiàn)夜間不能閉目入睡；若營(yíng)氣衰少，衛(wèi)氣不足，晨起衛(wèi)氣出于營(yíng)陰，營(yíng)陰不足，衛(wèi)氣內(nèi)伐，羈留營(yíng)間，患者晝間常表現(xiàn)為精神倦怠，反應(yīng)遲鈍，嗜睡等現(xiàn)象［2］。

3.4 胸痹 營(yíng)衛(wèi)的通行是其養(yǎng)心的必要條件。故若因外邪阻滯，致 “營(yíng)氣稽留于經(jīng)脈之中，則血澀而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行”，“營(yíng)氣不通則血?dú)w之”，進(jìn)而氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛。津血同源異流，津在脈外，血在脈內(nèi)。二者依賴衛(wèi)氣的氣化而相互轉(zhuǎn)化：津液不足時(shí)，血中之水滲于脈外；血液不足，脈外之津液入血。若營(yíng)衛(wèi)不行，津液不得氣化，聚而成痰，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)受阻，亦可發(fā)生胸悶、胸痛。故張介賓 《景岳全書(shū)·非風(fēng)》曰：“凡經(jīng)絡(luò)之痰，蓋即津血之所化?！睜I(yíng)衛(wèi)失調(diào)是痰瘀形成的重要病理因素。營(yíng)衛(wèi)既虛可以是臟腑虛衰的結(jié)果，又可因營(yíng)衛(wèi)虛弱不能充養(yǎng)臟腑而致臟腑功能衰退、代謝遲緩或紊亂，從而使痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物在體內(nèi)積聚［3］。營(yíng)衛(wèi)不和，氣化交會(huì)失常，津凝為痰，血凝為瘀，氣滯、血瘀、痰凝等瘀阻脈絡(luò)，胸痹乃生。

3.5 心水 心水可從 “營(yíng)衛(wèi)不和”的角度進(jìn)行考慮，如李永民等［4］宗 《內(nèi)經(jīng)》“營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”，或 “營(yíng)氣稽留，血澀不行，衛(wèi)氣從之”理論，提出 “營(yíng)衛(wèi)不和，營(yíng)澀衛(wèi)伐，瘀結(jié)水?！睘樾乃牟C(jī)，瘀積而水停，見(jiàn)憋喘短氣，水腫乏力等癥，從而促進(jìn)中醫(yī)治療心水由傳統(tǒng)的 “溫陽(yáng)強(qiáng)心利水”向 “調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”等思路轉(zhuǎn)變。

4 桂枝湯及其類方調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治療心系病證

柯琴 《傷寒附翼》贊桂枝湯 “此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)表之總方也。”桂枝湯是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之祖方，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的關(guān)鍵在于使失衡的營(yíng)衛(wèi)重新恢復(fù)相對(duì)平衡。調(diào)和既可表示一種平衡協(xié)調(diào)的狀態(tài)，又可表示調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)過(guò)程，通過(guò)調(diào)和的過(guò)程得到調(diào)和的狀態(tài)［5］。方中桂枝辛溫發(fā)散，溫通衛(wèi)陽(yáng)，解衛(wèi)分之邪；芍藥酸苦微寒，滋陰和營(yíng)，補(bǔ)營(yíng)陰之弱；生姜辛溫，佐桂枝散寒解?。淮髼椄势?，佐芍藥滋補(bǔ)津液以養(yǎng)營(yíng)；炙甘草，甘平之品，入通脾胃，和中州，調(diào)陰陽(yáng)，“配桂姜辛甘合化為陽(yáng)以助衛(wèi)氣，配芍藥酸甘化為陰以滋營(yíng)陰”，五藥相配，共走調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。故尤怡 《金匱心典》中引徐彬氏之說(shuō)：“桂枝湯，外證得之，為解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之，為化氣和陰陽(yáng)?！惫鹬惙揭怨鹬珵榛A(chǔ)，根據(jù)兼證、變證的具體情況變化進(jìn)行加減化裁，其中具有溫通心陽(yáng)或調(diào)和陰陽(yáng)而治療心動(dòng)悸、心下悸、煩躁、驚狂、心中悸而煩及脈結(jié)代等心系病證共8首，分為以下兩類：

4.1 重在補(bǔ)心陽(yáng) “發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！惫鹬Ω什轀募虏话?，多由平素心陽(yáng)不足，更兼太陽(yáng)病發(fā)汗不當(dāng)，汗出過(guò)多，心陽(yáng)過(guò)耗，予桂枝、甘草補(bǔ)心陽(yáng)，后世補(bǔ)心陽(yáng)之方皆從此方化裁而出，因而被歷代醫(yī)家認(rèn)為溫補(bǔ)心陽(yáng)之祖方。若心陽(yáng)不足，邪氣內(nèi)陷，癥見(jiàn)胸悶、心悸、咳逆，兼氣短、項(xiàng)背不適等營(yíng)衛(wèi)不和之證，予桂枝去芍藥湯補(bǔ)

心陽(yáng)、調(diào)營(yíng)衛(wèi)。若 “微惡寒者”，予桂枝去芍藥加附子湯。除外上述陽(yáng)虛心悸之癥，兼見(jiàn)煩躁不安等，乃陽(yáng)虛心神不斂，予桂甘龍牡湯，龍骨、牡蠣潛斂神氣而鎮(zhèn)靜安神。桂枝加附子湯治陽(yáng)虛為主的陰陽(yáng)兩虛證，桂枝加桂湯泄奔豚氣，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯復(fù)心陽(yáng)、滌痰濁。上方共同點(diǎn)皆為扶衛(wèi)氣、助心陽(yáng)，偏于補(bǔ)陽(yáng)，治療誤汗、發(fā)汗過(guò)多耗散營(yíng)衛(wèi)，心陽(yáng)受損而致心悸不寧、怔忡脈促證候。

4.2 重在滋心陰 小建中湯、炙甘草湯益氣養(yǎng)血，均可溫陽(yáng)，又偏于補(bǔ)陰，使?fàn)I液內(nèi)守，血脈充盈，心陽(yáng)振奮，心脈得復(fù)。小建中湯乃桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，方證病機(jī)為中氣虛，營(yíng)衛(wèi)氣血生化不足，心失所養(yǎng)，再感外邪，耗散正氣，故立足于脾胃，立小建中湯，甘補(bǔ)溫運(yùn)以建中，使?fàn)I衛(wèi)生化有源，營(yíng)衛(wèi)暢行，陰陽(yáng)調(diào)和，則煩悸自止。 “傷寒，心動(dòng)悸，脈結(jié)代”，若心氣血陰陽(yáng)兩虛而致脈弱無(wú)力，并伴見(jiàn)脈結(jié)代，心動(dòng)悸，予炙甘草湯。營(yíng)衛(wèi)與脾肺關(guān)系密切，化生于脾，宣布于肺，故 “調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”，當(dāng)先調(diào)補(bǔ)脾肺。清·傅山先生認(rèn)為 “養(yǎng)心者，人參、當(dāng)歸、麥冬足矣”，人參不入心經(jīng)，但心氣之產(chǎn)生，全賴脾氣之化生，肺氣之宣布，補(bǔ)脾肺即補(bǔ)心氣，配麥冬養(yǎng)陰清肺，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，則怔忡安。此方配伍關(guān)鍵在于滋陰藥與溫陽(yáng)藥的比例，《傷寒論》原意為滋養(yǎng)營(yíng)血之地、麥、膠、麻、棗比例大于通陽(yáng)復(fù)脈之參、桂、姜、草，之所以滋陰藥必須大于溫陽(yáng)藥，溫陽(yáng)藥又不可缺少，正如岳美中先生所謂：“陰藥非重量，則倉(cāng)卒間無(wú)能生血補(bǔ)血，但陰本主靜，無(wú)力自動(dòng)，憑借陽(yáng)藥主動(dòng)者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催動(dòng)血行，使結(jié)代之脈去，動(dòng)悸之證止”。但臨床具體應(yīng)用時(shí)，應(yīng)隨脈證不同，變化滋陰與溫陽(yáng)藥物的比例，從而達(dá)到陰陽(yáng)的調(diào)和。

綜上所述，“損其心者，調(diào)其榮衛(wèi)”治療 “心損”不僅具有其歷史淵源和理論依據(jù)，且臨床用之確有其效。心主血脈則營(yíng)衛(wèi)得生得行，心得濡養(yǎng)；營(yíng)衛(wèi)養(yǎng)心，以助心主血脈及藏神，心與營(yíng)衛(wèi)互依互存，又以營(yíng)衛(wèi)養(yǎng)心為前提，故從營(yíng)衛(wèi)調(diào)其血脈而心損康。營(yíng)衛(wèi)養(yǎng)心，若營(yíng)衛(wèi)不和，虛則心陰、心陽(yáng)失養(yǎng)；實(shí)則心脈不通，不通則痛。因此治療 “心損”，不言補(bǔ)心陰、益心氣，而間接通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、氣血陰陽(yáng)以從根本治療心損，恢復(fù)心系功能。

［1］史紅霞．淺談“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”［J］．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2001，7（6）：66-67．

［2］騰晶．醒寐晨方與安寐晚方擇時(shí)用藥治療營(yíng)衛(wèi)不和型失眠40例［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（7）：1427．

［3］藏運(yùn)華．從中西醫(yī)結(jié)合角度論營(yíng)衛(wèi)失調(diào)與腦動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（6）：730-731．

［4］李永民．由“調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”論治慢性心衰［J］．河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，27（3）：77-79．

［5］高飛．論陰陽(yáng)自和必自愈［J］．山東中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1985，（4）：1．

doo：10.3969／j.issn.1672-2779.2014.08.005

1672-2779（2014）-08-0001-02

國(guó)家中醫(yī)管理局中醫(yī)心病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目［N0：國(guó)中醫(yī)藥發(fā)2009-30號(hào)］

* 通訊作者

蘇 玲 本文校對(duì)：焦華琛

2013-12-27）