◆楊 濤 王 巍 李 晴 李 強 李東升 孫宏治

(1.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外科;2.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科)

隨著社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展和人類文明的不斷進步，我國高等醫(yī)學(xué)教育也取得了快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的規(guī)模、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)和效益等方面均發(fā)生了較為顯著的改善，同時醫(yī)患關(guān)系的模式由主動—被動型向指導(dǎo)—合作型或共同參與型轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)也由傳統(tǒng)的“生物”醫(yī)學(xué)模式向“生物—心理—社會—環(huán)境”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。這些改變對新時代醫(yī)學(xué)人才的知識、能力與素質(zhì)提出了更高更多元化的要求。醫(yī)學(xué)是一門實踐性特別強的學(xué)科，在臨床實習(xí)階段必須重點加強臨床實踐能力的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的高低是評價醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必須經(jīng)過臨床實踐的鍛煉才能成為一個合格的臨床醫(yī)生，因此畢業(yè)前的實習(xí)就顯得尤為重要，良好的臨床實習(xí)能夠為日后的臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)，然而我國目前五年制醫(yī)學(xué)教育中對于臨床實踐能力的培養(yǎng)還存在一定的問題。

一、醫(yī)學(xué)實踐能力培養(yǎng)的重要性

醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，合格的醫(yī)學(xué)人才需要長期的培養(yǎng)，而其中臨床實習(xí)的教學(xué)起著非常重要的作用。臨床實習(xí)教學(xué)的目的就是通過對醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，即臨床思維和臨床基本技能的培養(yǎng)，完成由實習(xí)醫(yī)師向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。在我國目前的五年制醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)生在進入臨床實習(xí)前，已經(jīng)學(xué)習(xí)了一系列的基礎(chǔ)知識，如解剖、生理、診斷、內(nèi)科、外科等，初步了解了一些常見疾病的診斷和治療方法，然而，真正進入臨床實習(xí)后，會發(fā)現(xiàn)臨床和理論是有差別的，即使是最常見的疾病，在對患者的查體、病史的采集、與患者的交流方面存在許多問題，如問診時重點不突出，忽略一些有意義的陰性癥狀，以致采集的病史不完整，對診斷和鑒別診斷不能提供支持。醫(yī)學(xué)生不能對病史和輔助檢查進行綜合分析，更談不上制定治療方案。在日常的教學(xué)查房時，實習(xí)醫(yī)師也暴露出了對患者病史不了解、對目前存在問題的歸納不夠準(zhǔn)確等問題。在臨床操作方面，大多醫(yī)學(xué)生的動手能力需進一步提高，在體格檢查、無菌操作、外科消毒、清創(chuàng)縫合等基本操作方面需要加強。這就需要我們在臨床實習(xí)教學(xué)中重視醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，加強臨床思維及臨床技能的訓(xùn)練，提高醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)質(zhì)量。

能力是完成一項目標(biāo)或者任務(wù)所體現(xiàn)出來的素質(zhì)，是直接影響活動成效與能否順利完成某種活動任務(wù)相聯(lián)系的個性心理特征，臨床實踐能力自然就是與順利完成臨床實踐活動相聯(lián)系的個性心理特征。在大多數(shù)教師和教學(xué)管理人員的印象中，臨床實踐能力的培養(yǎng)主要就是培養(yǎng)臨床動手能力，而對醫(yī)學(xué)生臨床思維和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)的重視不夠。醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力包括兩個方面，即臨床操作能力和臨床思維能力。臨床操作能力，也就是我們常說的動手能力，主要包括學(xué)生書寫常規(guī)醫(yī)療文件、參加手術(shù)及各類醫(yī)療技術(shù)操作等，可以通過不斷的練習(xí)去提高其熟練程度和水平，是易于評估的一種能力;臨床思維能力，則是實踐能力的深層表現(xiàn)，是通過對臨床資料的收集進行分析、綜合、鑒別診斷，從而做出診斷、制定治療措施的思維過程。這是醫(yī)學(xué)生認(rèn)識疾病的過程，也是作為臨床醫(yī)師所必備的能力。醫(yī)學(xué)生通過問診、查體和必要的輔助檢查，通過對疾病的發(fā)生和發(fā)展過程的分析，經(jīng)過思考和判斷后得出初步的診斷，制定相應(yīng)的治療計劃，觀察病情變化和治療效果，從中進一步驗證原來的診斷。臨床醫(yī)學(xué)就是在對疾病的反復(fù)重復(fù)中加深對病癥的認(rèn)識，找出其中的規(guī)律用來指導(dǎo)臨床實踐，臨床思維能力也是在理論和實踐的反復(fù)轉(zhuǎn)換中培養(yǎng)出來的。所以，臨床操作能力和思維能力都是通過臨床實踐獲得的，要想成為一名合格的臨床醫(yī)師就必須培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力，不僅要培養(yǎng)動手能力，更要培養(yǎng)臨床思維能力。

二、我國五年制醫(yī)學(xué)生在臨床實踐能力培養(yǎng)方面存在的主要問題

臨床實踐能力培養(yǎng)的主要時期是臨床教學(xué)階段，包括臨床見習(xí)及臨床實習(xí)等。然而，現(xiàn)階段的醫(yī)療環(huán)境極其嚴(yán)峻，醫(yī)患矛盾的加深、醫(yī)療工作的繁重等使得臨床醫(yī)師疲于應(yīng)對，教學(xué)與醫(yī)療工作之間的矛盾突顯，使得醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)得不到落實，原因如下:

1.臨床教師對教學(xué)的重要性認(rèn)識不夠，教學(xué)積極性不高

在目前我們的教育體制中，臨床一線醫(yī)生承擔(dān)著臨床教學(xué)的任務(wù)，這些臨床醫(yī)師的臨床醫(yī)療工作本來就很繁重，沒有更多的時間去備課和準(zhǔn)備教學(xué)內(nèi)容，導(dǎo)致大多臨床實習(xí)課都流于形式，沒有起到應(yīng)有的作用。另外，相當(dāng)一部分臨床醫(yī)生的教學(xué)意識不強，認(rèn)為醫(yī)生的工作重點就應(yīng)該是醫(yī)療，教學(xué)跟自己關(guān)系不大，甚至認(rèn)為教學(xué)只是領(lǐng)導(dǎo)派下來的任務(wù)，有了這種想法，臨床教學(xué)工作的效果就可想而知了，就更談不上培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力了。在現(xiàn)行的教學(xué)體制中，對于臨床教學(xué)，教學(xué)型醫(yī)院的要求很嚴(yán)，臨床教師的責(zé)任較大，如果發(fā)生教學(xué)事故，醫(yī)生的職稱評定和評優(yōu)就會被取消，即使你教學(xué)做得再好，在職稱評定和評優(yōu)時，因為教學(xué)而得到的利益卻很小，而科研和論文才是職稱評定和評優(yōu)的主要指標(biāo)，因此導(dǎo)致了臨床教師參與臨床教學(xué)工作的積極性較低。另外，現(xiàn)行的規(guī)章制度不盡完善，教學(xué)質(zhì)量高低沒有相應(yīng)的評定細(xì)則，只要教學(xué)就行，至于質(zhì)量則無人關(guān)心，臨床教師更不會對學(xué)生進行臨床實踐能力的培養(yǎng)，這也是促成臨床教師教學(xué)積極性不高的另一原因。在教學(xué)差錯及教學(xué)事故的統(tǒng)計中，臨床教師的發(fā)生率較其它基礎(chǔ)課程教師的發(fā)生率要高，這一統(tǒng)計結(jié)果充分說明了臨床教師的教學(xué)意識還需加強。這一系列的原因給醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)帶來了阻力，是我們在今后臨床教學(xué)管理、臨床教學(xué)以及醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)過程中需要重視的問題，也是急需解決的問題。

2.醫(yī)學(xué)生對臨床能力的培養(yǎng)的重要性認(rèn)識不夠，缺乏對臨床實踐學(xué)習(xí)的積極性和主動性

臨床見習(xí)和臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識與實踐相結(jié)合的重要途徑，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的重要階段，是成為一名合格的臨床醫(yī)師必經(jīng)之路。目前的就業(yè)形勢嚴(yán)峻，就業(yè)壓力巨大，多數(shù)學(xué)生把本來應(yīng)該用在臨床見習(xí)或者實習(xí)的時間用在了提前準(zhǔn)備考研或者提前找工作上，從而耽誤了寶貴的時間，錯過了培養(yǎng)臨床實踐能力的絕佳時機。考研和找工作大都是對臨床及基礎(chǔ)理論知識的考核，而對臨床實踐能力的考核則不夠重視，因此醫(yī)學(xué)生對臨床實踐能力培養(yǎng)的重要性認(rèn)識不夠也就不足為奇了。

3.對于教學(xué)管理需進一步規(guī)范和完善，法制、倫理問題需進一步解決

目前，現(xiàn)行的臨床教學(xué)管理方面的規(guī)章制度仍需進一步規(guī)范和完善，對于教師的教學(xué)質(zhì)量評價僅限于教學(xué)的量多少，而對教學(xué)質(zhì)量則無從評定，對于學(xué)生參加實習(xí)后的實習(xí)質(zhì)量也沒有統(tǒng)一的評定標(biāo)準(zhǔn)。對于臨床教師的遴選標(biāo)準(zhǔn)較低，只要是教學(xué)型的醫(yī)院，臨床醫(yī)師通過了教師資格考核就可以作為帶教老師，之后也沒有繼續(xù)培訓(xùn)和考核。因此，我們需要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則對醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量和臨床教師的教學(xué)質(zhì)量進行評價，需要有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)來遴選臨床教師，需要對臨床教師進行定期的考核和培訓(xùn)，對不符合要求或不達標(biāo)的教師進行再培訓(xùn)，甚至淘汰。我們的管理部門要對臨床實習(xí)進行監(jiān)管，對于不按規(guī)定完成任務(wù)的醫(yī)學(xué)生進行嚴(yán)肅處理，必須使實習(xí)生達到出科標(biāo)準(zhǔn)后再予進行下一科實習(xí)，對于不能完成實習(xí)任務(wù)的學(xué)生需要延期畢業(yè)。另外，一些臨床醫(yī)師的個人不良行為也對醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生了不好的影響，如收取患者的紅包、拿藥品回扣等。

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，所有的理論都要在臨床上進行實踐后才能得到驗證，而技能的操作則需要醫(yī)學(xué)生從各種臨床實踐中去得到訓(xùn)練，訓(xùn)練的對象多是醫(yī)院的患者?，F(xiàn)階段我國的醫(yī)療環(huán)境極其嚴(yán)峻，醫(yī)療糾紛日漸增多，殺醫(yī)、傷醫(yī)事件頻發(fā)，使得臨床醫(yī)師的教學(xué)工作開展陷入困境。實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生由于不具備醫(yī)師資格，使得臨床實踐的范圍受到了很大的限制，對于一些有創(chuàng)性的醫(yī)療操作，帶教醫(yī)師只能自己演示，而無法讓實習(xí)醫(yī)師親自操作，這些都對醫(yī)學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)造成了極大影響，對醫(yī)學(xué)生的臨床動手能力培養(yǎng)極為不利?，F(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系惡化，醫(yī)患雙方對立，互相不信任，患者及家屬法律意識和自我保護意識的增強，對于醫(yī)學(xué)生實習(xí)過程的不了解，許多患者和家屬對醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)不配合，不允許實習(xí)生給自己查體，不配合實習(xí)生詢問病史，不允許實習(xí)生換藥，一些女性患者不允許男實習(xí)生對其進行各種醫(yī)療活動，等等。這些臨床實習(xí)機會的減少，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，也對醫(yī)學(xué)生對學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的主動性和積極性是一個打擊，甚至影響其今后的擇業(yè)。

三、國外醫(yī)學(xué)教育重視臨床實踐能力的培養(yǎng)

眾所周知，法國醫(yī)學(xué)在歐洲醫(yī)學(xué)界的地位非常重要，法國的醫(yī)療技術(shù)水平非常高，究其原因，法國醫(yī)學(xué)院校對醫(yī)學(xué)生的的臨床教學(xué)及實習(xí)相當(dāng)?shù)闹匾暋Ｔ诜▏?，醫(yī)學(xué)生第一年主要是學(xué)習(xí)一些基礎(chǔ)知識，從第二年開始就已經(jīng)慢慢接觸臨床工作，每周都有2 天的見習(xí)時間，從第四年開始學(xué)習(xí)臨床知識，共學(xué)習(xí)兩年。醫(yī)學(xué)生在實習(xí)的時候可以參加門診、病房的診療工作和手術(shù)實習(xí)，他們的實習(xí)特別注重質(zhì)量，至少要主治醫(yī)師才可以有帶教資格，對帶教醫(yī)師的專業(yè)知識及醫(yī)療水平有嚴(yán)格的要求，并且有定期的考核，對達不到要求的帶教老師直接淘汰，而且每個病房通常只接受2～3名實習(xí)生，這樣可以充分保證實習(xí)的質(zhì)量，可以手把手的指導(dǎo)學(xué)生，使他們能真正投入到臨床工作中。下午，醫(yī)學(xué)生回到醫(yī)學(xué)院繼續(xù)學(xué)習(xí)臨床理論課，通過臨床和理論的反復(fù)強化，學(xué)生可以加深對理論知識的理解和記憶，能真正的掌握所學(xué)知識，這個階段也培養(yǎng)了學(xué)生基礎(chǔ)知識與臨床實際工作相結(jié)合的能力。醫(yī)院每周還專門為學(xué)生開設(shè)《臨床常見疾病診治與鑒別診斷》一課，講解典型及特殊的臨床問題和臨床診治經(jīng)驗等。針對一個病例，從這個疾病的癥狀和體征開始，對其癥狀和體征以及對相關(guān)疾病進行綜合分析，從而提出自己的診斷和治療。通過長時間的練習(xí)，學(xué)生的臨床動手能力和思維能力都得到了訓(xùn)練和培養(yǎng)，臨床實際工作能力明顯提高。此外，法國的醫(yī)學(xué)院校均有自己的附屬教學(xué)醫(yī)院和實習(xí)基地，醫(yī)院設(shè)備先進，專業(yè)齊全，帶教老師素質(zhì)高，教學(xué)手段多樣化，教學(xué)內(nèi)容豐富，充分保證了臨床教學(xué)質(zhì)量。醫(yī)學(xué)生在結(jié)束大科如內(nèi)科、外科、兒內(nèi)科、兒外科的實習(xí)前，除參加出科考試外，尚需撰寫相應(yīng)?？普撐? 篇并參加答辯，只有答辯通過才能順利出科，這樣的嚴(yán)格要求也增加了學(xué)生的主觀能動性。

綜觀我國的醫(yī)學(xué)院校，大多實習(xí)生在基礎(chǔ)知識、臨床操作及臨床思維能力、工作能力方面都有欠缺。原因很復(fù)雜，主要有以下幾個方面:首先，理論學(xué)習(xí)與臨床教學(xué)結(jié)合不夠，醫(yī)學(xué)生入學(xué)后前兩年的時間都在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)課程，根本不與臨床接觸，所學(xué)的理論知識比較抽象，難以形成較長時間的記憶，經(jīng)過期末考試過后，所學(xué)知識也忘記不少，等到進入臨床之后大多還要重新學(xué)起。其次，臨床教學(xué)體制不夠完善，學(xué)生的實習(xí)時間較短，根本學(xué)習(xí)不到太多的臨床知識，臨床教師講授內(nèi)容較多，大量的知識直接灌輸給學(xué)生，給學(xué)生實際操作的內(nèi)容少，沒有起到臨床實習(xí)的作用，一些基礎(chǔ)性的操作訓(xùn)練不夠。我們的醫(yī)院實習(xí)學(xué)生較多，操作的機會較少，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，一些以患者為對象的操作更無法完成。臨床帶教醫(yī)師多為一線的年輕醫(yī)師，臨床經(jīng)驗及教學(xué)水平參差不齊;教學(xué)實習(xí)基地不夠健全等因素，均導(dǎo)致教學(xué)和實習(xí)的效果不夠理想，更無從談起對學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)。另外，現(xiàn)代教學(xué)水平和手段尚待進一步提高和完善。

目前，隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)軟件和硬件方面條件明顯得到改善，多媒體課件教學(xué)方式被廣泛采用，傳統(tǒng)的板書與多媒體相結(jié)合的教學(xué)方法，使教學(xué)更生動形象，更容易提起學(xué)生的興趣，提高了臨床教學(xué)的質(zhì)量。法國的醫(yī)學(xué)教學(xué)手段多樣，醫(yī)學(xué)資源豐富，實行網(wǎng)絡(luò)化管理，學(xué)生可以在學(xué)院、醫(yī)院及科室、圖書館借到所需的資料，包括圖書、教學(xué)影像帶等，教師在授課過程中，采用多媒體和影像資料等多種方式，緊密結(jié)合臨床進行授課，并引導(dǎo)學(xué)生思考、提問等?？傊岣哚t(yī)學(xué)生的臨床實踐能力，使其全面的掌握醫(yī)學(xué)知識，成為一個合格的臨床醫(yī)師，我們應(yīng)該從以下幾個方面考慮:第一，必須要保證醫(yī)學(xué)生的質(zhì)量，保證教學(xué)質(zhì)量，建立醫(yī)學(xué)院校學(xué)生選拔和考試制度，挑選精英人才從事醫(yī)療事業(yè)。第二，完善目前的教學(xué)模式，可以借鑒法國的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)體制和經(jīng)驗，讓五年制醫(yī)學(xué)生盡量接觸臨床，更多的接觸臨床實際工作，做到理論和實踐的統(tǒng)一，用理論指導(dǎo)實踐，在實踐中進一步加深對理論的理解，形成更牢固的記憶。第三，要改進臨床教學(xué)方式和手段，指派專人負(fù)責(zé)臨床教學(xué)工作，減少每個科室實習(xí)小組的人數(shù)，使教師能夠有精力細(xì)心指導(dǎo)每一個學(xué)生，使教師有時間和精力去利用各種醫(yī)學(xué)資源引導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生把所學(xué)的知識應(yīng)用到臨床工作中去。第四，完善實習(xí)基地和基礎(chǔ)設(shè)施和管理，定期對帶教教師進行培養(yǎng)和考核，不斷提高教師的素質(zhì)及臨床帶教醫(yī)生的教學(xué)水平，對于不符合帶教資格和不達標(biāo)準(zhǔn)的帶教老師實行淘汰制。只有我們不斷完善教學(xué)模式，不斷總結(jié)自身存在的問題，吸取國外的先進教學(xué)經(jīng)驗，探索總結(jié)出適合我們自己發(fā)展的臨床教學(xué)模式，不斷加強對醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，我們才能培養(yǎng)出更多、更優(yōu)秀、更有能力的臨床醫(yī)師。

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